PDF 4. téma

Rövid leírás

1 4. téma: A rák etiológiája: - Környezeti kockázati tényezők (fizikai, kémiai, vírusos) - Viselkedési kockázati tényezők.

Leírás

4. téma: A rák etiológiája: - Környezeti kockázati tényezők (fizikai, kémiai, vírusos) - Viselkedési kockázati tényezők (dohányzás, alkohol, diéta) vagy "életmód" - Alkotmányos kockázati tényezők - endogén (hormonális, genetikai, immunológiai) ). 3. FEJEZET

A RÁK ETIOPATOGÉNIÁJA - KOCKÁZATI TÉNYEZŐK A legtöbb emberi rák oka továbbra is meghatározatlan, azonban az epidemiológiai vizsgálatok egyre több olyan bizonyíték felismeréséhez vezettek, amelyek az alkotmányon kívüli vagy környezeti tényezők hozzájárulására utalnak, különös tekintettel a neoplasztikus etiológiában részt vevő "életmódra". Ezeket a tényezőket kockázati tényezőknek nevezzük. Az epidemiológiai szakirodalomban a kockázati tényezőt "jól meghatározott eseményként vagy jellemzőként határozzák meg, amely a későbbi betegség előfordulásának megnövekedett arányával társult"; így a kifejezés azokra a betegekre korlátozódik, akiknek nincs betegségük. Az a nézet, miszerint a környezeti tényezők jelentik az emberi rákos megbetegedések fő okát, a következő epidemiológiai megfigyelésekből származik: • Bár a rákos megbetegedések általános előfordulása a világ minden országában állandó, a specifikus ráktípusok előfordulása több százszor változhat. • Jelentős különbségek vannak a daganatok előfordulása között egyetlen ország populációiban. • Az emigráns populációk egy-két generáció után feltételezik az új lakókörnyezet rákos megbetegedéseit. • A rák előfordulása egy populációban gyorsan változhat.

Az epidemiológiai, kísérleti és klinikai vizsgálatok számos rák etiológiai tényezőjének azonosításához vezettek; Jellegüktől függően az alábbiakra oszthatók: • exogén, a környezettől (felelős az emberi rákos megbetegedések 90% -áért) • endogén, a testre jellemző: genetikai, immunológiai, endokrin és metabolikus. A prevenciós stratégiák alkalmazási lehetőségétől függően a következőkre oszthatók: • módosítható: viselkedési, környezeti • változhatatlan: biológiai (életkor, nem), genetikai.

Kimutatták az összefüggéseket az exogén (környezeti) tényezők és a rákos megbetegedések között. A rákos megbetegedések előfordulásának és halálozásának statisztikailag szignifikáns arányában a fő tényezői a következők:

1. táblázat: A ráknak tulajdonított összes halálozás százalékos megítélése. ________________________________________________________________ Kockázati tényező százaléka _______________________________________________________________

Dohányzó étrend Diéta és elhízás Ülő életmód Foglalkozási tényezők A rák családtörténete Vírusok és egyéb biológiai tényezők Perinatális és növekedési faktorok Szaporodási tényezők Alkohol Társadalmi-gazdasági helyzet

• Környezetszennyezés 2% • Ionizáló sugárzás 2% • Gyógyszerek és orvosi eljárások 1% • Só, egyéb élelmiszer-adalékanyagok és szennyező anyagok 1% • Geofizikai tényezők 3% ____________________________________________________________________________ Harvard Rákmegelőzési Központ A legtöbb emberi rákot exogén tényezők okozzák (foglalkozási, diéta, orvosi expozíció). A rák egyetlen oka nem ismert (egy kivétellel a tüdőrákoké, amelyek etiológiája az esetek 80% -ában összefügg a cigarettafüsttel), de feltételezzük, hogy számos exogén tényező együtt jár. Noha az emberi rákkeltő anyagok hozzájárulásának mértékét még pontosan meg kell határozni, az epidemiológiai vizsgálatok megnövekedett száma fontos szerepet játszik az egyes környezetben található vegyi anyagok, sugárzás, fémek, rostok különböző kategóriáiban.

Jelenleg beismert tény, hogy az emberi rákos megbetegedések körülbelül 80-90% -a külső környezeti tényezők és életmód hatására következik be. Több mint két évtizeddel ezelőtt Doll és Peto által végzett rák ismert okainak átfogó elemzése feltárta, hogy az emberi daganatok 50-70% -át megelőznék. Exogén tényezők

körülbelül 27-30%, a 65 év feletti vagy annál idősebb személyek gyakorisága alacsonyabb a felnőttek körében. A férfiak csaknem 38% -a dohányzik, a nők körében pedig a dohányzás aránya 23%. A dohányzáshoz szorosan kapcsolódó ráktípusok a következők: bronchopulmonáris, gége-, nyelőcső-, oropharyngealis, hólyag-, hasnyálmirigy-, vese- és gyomorrák; A dohányzással valószínűleg összefüggő rákok: akut mieloid leukémia, méhnyak-, vastagbél- és májrák. Az ok-okozati összefüggés a dohányzás és a rák között először 1964-ben jött létre, amikor a dohányzás szerepet játszott a gége és a hörgő-tüdő rák kialakulásában. A dohányzásnak a rák kialakulásában való részvételét a következő érvek támasztják alá:

Becslések szerint az étrend, a fizikai inaktivitás és az elhízás a daganatok 30% -áért felelős. Az élelmiszerhiányok szerepet játszanak a rákos megbetegedések etiológiájában a fejlődő régiókban, ahol egyensúlyhiány van a fizikai aktivitás és az energiafogyasztás között, míg a magas cukor- és zsírtartalom a legfőbb terhelő tényező a fejlett országokban. Számos adat támasztja alá azt az elképzelést, hogy az étrend olyan tényező, amely szerepet játszik az olyan rákos megbetegedések etiológiájában, mint a vastagbél, a gyomor, a hasnyálmirigy, az emlő, a petefészek, a méhtest, a prosztata. Számos hipotézis készült az étrendi tényezőkről a variációk magyarázatára

az ösztrogén modulátorok (például a fitoösztrogének) hatékony stratégiákat nyújthatnak az endokrin által közvetített rákos megbetegedések megelőzésére. A nem megfelelően tárolt aflatoxin, mycotoxin Aspergillus flavus és A. parasiticus szennyező gabonafélék (rizs) rákkeltő hatást mutattak ki, különösen az aflatoxin B esetében. A hepatitis B vírus együttkarcinogén szerepe és az aflatoxin jelenléte az élelmiszerekben korrelál a májrák előfordulásával. Az étrend olyan tényező, amely szerepet játszik a rákok, például a vastagbél, a gyomor, a hasnyálmirigy, az emlő, a petefészek, a méhtest, a prosztata etiológiájában. Számos hipotézist fogalmaztak meg az étrendi tényezőkről az adott neoplazma előfordulási gyakoriságának különböző országokban történő magyarázatának magyarázatára. Az élelmiszer-anyagok a következő helyeken társultak rákhoz:

a) méhnyálkahártya-rák - szoros összefüggés van az elhízás és a méhrák között. A méhnyálkahártya-rák kockázata 18 éves kor után + 20 kg súlygyarapodásban szenvedő nőknél 5. Mind az elhízás, mind a súlygyarapodás kockázattal jár fokozott endometrium rák. b) vastagbélrák - a vastagbélrák előfordulása nő az elhízott férfiaknál és nőknél. c) vesesejtes karcinóma - az elhízásnak egyelőre megmagyarázhatatlan mechanizmusa van a veserák növekedésére, különösen nőknél. d) adenokarcinóma típusú nyelőcsőrák - úgy vélik, hogy az elhízás növeli a nyelőcső adencarcinóma rák kockázatát a gastrooesophagealis reflux növekvő előfordulása és az adenocarcinomák Barett-nyelőcsőjének (prekurzor metaplasztikus elváltozása) következményes kialakulásával. Unkle-vizsgálatok azt mutatták, hogy az elhízás hozzájárul a nyelőcső carcinoma növekedéséhez, függetlenül a reflux betegségtől. e) Azok a rákos megbetegedések, amelyek alacsonyabb kockázatot társítanak az elhízáshoz, a következők: hasnyálmirigyrák (x 2 kockázat), hepatocelluláris carcinoma, gyomor szívrák (Barett metaplasia miatt), petefészek- és méhnyakrák (korlátozott adatok) és lymphomák; további vizsgálatokra van szükség e kapcsolatok teljes meghatározásához.

A bőrrák kialakulásában 190-320 nm ultraibolya (UV) sugárzást inkriminálnak.Már régóta ismert, hogy az ultraibolya sugárzásnak való kitettség rákot okoz az emberekben. A bőrrák és a napfény hatásának összefüggését 1907-ben figyelte meg William Dubrewith bőrgyógyász. Az ultraibolya sugárzásnak alacsony az energiája és a penetrációja alacsony. Mivel a bőr elnyeli a sugárzást, ez a karcinogenezis elsődleges célpontja. A rákkeltő hatás függ az expozíció hullámhosszától, időtartamától és intenzitásától, valamint genetikai tényezőktől, például: a bőr vastagságától és a bőr pigmentációjától (fordítottan arányos a sugárzást kiszűrő bőr pigmentációjának mértékével).

A radon a bronchopulmonalis rák kialakult oka. A radon a talajban jelenlévő urán-238 bomló vegyületeként és a Föld légkörében mindenütt jelenlévő radioaktív gázként jelenik meg. A maradék levegő koncentrációja alacsonyabb, mint a munkahelyi környezet, de az expozíció időtartama jelentősen hosszabb lehet alacsony szellőzésű területeken. A tüdőrák előfordulásának növekedését az uránbányákban Németországban és Csehországban 60 éve figyelték meg. Ezt követően beszámoltak a tüdőrák előfordulásának növekedéséről a cink-, vas- és fluoridbányák bányászaiban is. Ezekben a bányákban a radonszint is emelkedett. A dohányzó bányászoknál nő a tüdőrák kockázata. Epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy az emelkedett radonszintnek való kitettség bronchopulmonalis rákot okoz. A globális elemzések 8-11% -os növekedést mutattak a tüdőrák kockázatában 100 Bq/m2 feletti expozíció után. Átlagos lakossági koncentrációk 2005 - ben

Európa 59 Bq/m2, nagy eltérésekkel, az urán talajban történő dekoncentrációjától függően a ciprusi 7 Bq/m2 és a Cseh Köztársaság 140 Bq között változik. Becslések szerint Európában a radon felelős a tüdőrák 9% -áért. Azbeszt Azbesztnek való kitettség a környezetben előfordulhat a bányák vagy más források közelében található légszennyezés következtében. Az expozíció azbeszttermékek telepítése, javítása, bontása vagy bomlása során fordulhat elő. A lakossági sugárterhelés sokkal alacsonyabb és rövid életű, mint a munkahelyi szennyezés esetén. Az azbeszt a pleurális mesothelioma és a bronchopulmonalis rák kialakulásához kapcsolódik. Az otthoni expozíciós vizsgálatok metaanalízise, a legtöbb nagyon magas expozícióval, a mesothelioma becsült kockázati aránya 8,1. és bronchopulmonalis rák esetén 1.1. IV. Foglalkozási kockázati tényezők - foglalkozási rákok

Az immunszuppresszív anyagok limfómák, bőrrákok (ciklosporin), hepatocelluláris karcinómák és mesenchymalis daganatok (azatioprin) kialakulásához kapcsolódnak. Rákkeltő hatást mutattak ki dietilstilbestrol (hüvelyi rák), kátrány, bőrrák), arzén sók (bőr, tüdő, emésztőrendszer, máj, hólyag, vese, nyirok és vérképző rendszer), metoxi-pikkelysömörök esetében ultraibolya fény (a bőr laphámsejtes karcinómái), fenacetin (urotheliális daganatok).

Hormonok vagy prekurzorok Immunszuppresszánsok Fájdalomcsillapítók

Melfalan Diethylstilbestrol Hormonpótlás ösztrogénnel Orális fogamzásgátlók Tamoxifen Azatioprin Ciklosporin A Phenacetin

Méhnyak leukémia, emlő hüvely, méh máj, méh méh limfómák, bőr, máj limfómák, Kaposi vese szarkóma

4. táblázat - A karcinogenezisben feltételezhetően szerepet játszó gyógyszerek Fájdalomcsillapítók Antiepileptikumok Antibiotikumok Daganatellenes szerek

Fenazopiridin-hidroklorid Fenitoin-kloramfenikol Metronidazol-ciszplatin Dacarbazine Doxorubicin mustár nitrogén Procarbazine Streptozocin Progesterone Oxymetholone Chloroform Rezerpin Phenoxybenzamine Iron-dextran Lindane

A kevésbé fejlett országokban a fertőző rákok az esetek 28% -át, a fejlett országokban pedig kevesebb, mint 8% -ot tesznek ki. A rák nem fertőző betegség a szó valódi értelmében. Néhány rák túlnyomórészt vírusos fertőzésekkel, de más etiológiákkal is társul. Megemlítjük az összefüggést az Epstein-Barr vírus (EBV) és a Burkitt-limfóma vagy a hepatitis B vírus és a májrák, a HTLV-1 fertőzés és a leukémia vagy a Papilloma vírus fertőzés és a méhnyakrák között. Számos neoplazma társul a HIV-fertőzéshez, például Kaposi-szarkóma, non-Hodgkin agyi limfómák és Hodgkin-betegség, amelyek gyakran fordulnak elő AIDS-ben szenvedő betegeknél. Az EBV prototípusú emberi herpeszvírusok részt vesznek a Burkitt-limfóma és az orr-garat rák kialakulásában. Úgy tűnik, hogy bizonyos parazitákkal történő fertőzések képesek elindítani egy sor sejtes eseményt, amelyek bizonyos személyeknél a neoplazia kialakulásához vezetnek.

Az endogén faktorokat a genetikai mező, az immunstátus és az endokrin faktorok képviselik. A jelenlegi bizonyítékok azt mutatják, hogy egy bizonyos típusú rák egyetlen sejtből származik, amely olyan mutációkon megy keresztül, amelyek a rosszindulatú fenotípushoz vezetnek. A rosszindulatú fenotípus a növekedés és a túlélés előnyét biztosítja a normál sejtekkel szemben.

Genetikai tényezők A rák olyan betegség, amelynek sejtjeinek genetikai mechanizmusa van. A normál szövetből az invazív rákká válás 5-20 éven belül bekövetkezik, és örökletes genetikai tényezők, például szomatikus genetikai változások és epigenetikai mechanizmusok befolyásolják.

A szomatikus mutációk olyan genetikai elváltozásokból származnak, amelyek nem javulnak és lehetővé teszik a sejtfunkciók megváltozását. Ezek a szomatikus elváltozások nem ismertek és a környezeti tényezők miatt következnek be. 2. A csírasejtmutációk a DNS-ben vannak, öröklődnek és családi tendenciát mutatnak. A rák kialakulásához több sejt génmutációra van szükség. Ezeknek a mutációknak nem szükséges bizonyos sorrendben történniük, de a rosszindulatú daganat előfordulásához a gének bizonyos típusait kell befolyásolniuk. Mivel a rák kialakulásához többféle mutációra van szükség, a rák kialakulásának kockázata növekszik az ember öregedésével. A genetikai mutációk öröklődhetnek, de a különböző rákkeltő anyagoknak való kitettség után gyakrabban fordulnak elő.

A genetikai mező az esetek körülbelül 5-10% -ában avatkozik be az emberi rákok etiológiájába. A genetikailag meghatározott daganatok közül örökletes és genetikailag hajlamos formák különböztethetők meg. Az egyetlen igazán örökletes forma a retinoblastoma és a nephroblastoma (

A genetikai információk segítenek azonosítani az örökletes rákos megbetegedések kockázatának kitett embereket, és szűrési és megelőzési stratégiákat nyújtanak.

A rákérzékenységet a xenobiotikus anyagcserében, a DNS-helyreállításban és a tumor szuppressziójában szerepet játszó gének változékonysága is megváltoztatja. Különösen a környezeti tényezők metabolikus aktiválását vagy méregtelenítését kódoló gének polimorfizmusa valószínűsíthetően fontos a rák kockázatának szempontjából. Például a glutation S-transzferáz (GST) gének részt vesznek a xenobiotikumok, például a peszticidek és az oldószerek metabolizmusában. Öröklődő mutációk viszonylag kis számú ráknál fordulnak elő (1-2%), körülbelül 50 típusnál. Így egyes rákos megbetegedések esetében meggyőző bizonyíték áll rendelkezésre a családi tényezők bevonására, míg mások olyan genetikai rendellenességekkel rendelkező egyéneknél fordulnak elő, amelyek fogékonyabbá teszik őket a rákkeltőkre. Örökletes szindrómákban egy személy örökli azt a hibát (mutált gént), amely elveszíti a sejtek replikációjának szabályozásában a funkció irányítását.

Immunológiai tényezők Az immun faktor bekapcsolódását a rák etiopatogenezisébe olyan kísérleti bizonyítékok támasztják alá, mint például: - a sejttípusú immunhiányhoz kapcsolódó különféle klinikai helyzetekben megfigyelt rákos megbetegedések gyakorisága. Ezek genetikai eredetű elsődleges immunhiányok lehetnek: • Telangiectasia ataxia szindróma (a T-limfocita mennyiségi és minőségi rendellenességei a timus hyoplasia következtében), az ionizáló sugárzásra nagyon érzékeny betegek, és gyakoribb a T-sejtes lymphoma és leukémia előfordulása. Wiskott-Aldrich-szindróma, a IX-es faktorhoz kapcsolódó genetikai betegség, amelyet ekcéma, trombocitopénia és ismételt fertőzések jelentenek a T-limfociták különféle antigének elleni allergiája miatt; a WASP génmutáció a társuló szindróma eredeténél jelentkezik, és fokozott a lymphomák és leukémiák kockázata. • A Trisomy 21 a leggyakoribb az összes funkcionális T-sejt-hiány között, amely a korai tímiás invúzióhoz kapcsolódik. Szerzett immunhiány: • Szerzett immunhiányos szindróma (AIDS), ahol általában a Kaposi-szarkóma, a nonhodgkin-limfóma és a Burkit-limfóma látható, megnövekedett kockázat a vállalat intenzitásával (CD4 kevesebb, mint 200/mm3).

Az immunszuppresszív kezelések (hosszú távú kortikoszteroidok, ciklosporin, azatioprin) a rákos megbetegedések, például a non-Hodgkin-limfómák, a méhnyakrák, a bőrrákok gyakoribb előfordulásával járnak (gyakorisága 5-6%). megnövekszik a rákos megbetegedések száma immunhiányos betegeknél, és növekszik a rosszindulatú daganatok előfordulási gyakorisága azoknál a betegeknél, akik krónikus immunszuppresszív terápiában részesülnek a szerv allograftjainak fenntartása érdekében. A T-limfocita-kimerülés nélküli csontvelő allograftok során bekövetkezett graft versus host jelenség a leukémiás kiújulás alacsonyabb kockázatával jár, mint az immunsejt-kimerüléssel járó allografts. Úgy tűnik, hogy a citotoxikus T-limfociták és a donor NK-sejtek antileukémiás hatást fejtenek ki, amely csökkenti a kiújulás kockázatát. Részleges vagy teljes immunválaszhoz társuló spontán tumor regresszió a veserákban vagy melanomában szenvedő betegek 1-2% -ánál figyelhető meg. Egyes klinikai helyzetekben kimutatható volt egy spontán tumor regressziót kiváltó citotoxikus reakció.

A hormonok szerepet játszhatnak egyes hormonérzékeny daganatok (emlő, prosztata, endometrium) tumor stimulálásában és növekedésében.

(1) Az ösztrogénekről ismert, hogy szerepet játszanak a mell- és az endometrium rák kialakulásában és növekedésében. Kimutatták, hogy az antiösztrogén gyógyszerek, például a tamoxifen vagy a raloxifene csökkentik az emlőrák kialakulásának kockázatát. (2) A tesztoszteron szerepet játszik a prosztatarák kialakulásában és növekedésében.

kalóriatartalmú ételek és csökkent fizikai aktivitás a munkahelyen és a pihenés időszakában. Szelektív bibliográfia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.