Perimenopauza nőknél Menopauza alatti vérzési rendellenességek
A menopauza alatti perimenopauzában a nőknek gyakran kell nőgyógyászhoz fordulniuk vérzési rendellenességek miatt.
A perimenopauza alatti váltakozó vérzési rendellenességek az egyik leggyakoribb oka annak, hogy a nők menopauza idején fordulnak nőgyógyászhoz.
A lényeg az, hogy a menopauza idején a perimenopausalis vérzési rendellenességek az egyik leggyakoribb oka annak, hogy a nők tanácsot kérnek egy nőgyógyásztól. (A perimenopauza kifejezés jobban ismert, mint változás, és valójában a menopauza előtti és utáni egy-két évre utal, de a változás időszaka ellentmondásos, a perimenopausa is jelentősen tovább tarthat).
A vérzési rendellenességeknek lehetnek endokrin (funkcionális) vagy szerves okai. Az alábbiakban részletesebben megvizsgáljuk az endokrin rendellenességek által okozott vérzési rendellenességeket (diszfunkcionális vérzés). Előtte azonban ki kell zárni a szerves és gyulladásos okokat.
A vérzéses rendellenességek pontos meghatározásának előfeltétele a perimenopauzában a szabványosított terminológia használata. A Robert Schröder által már az 1940-es években kidolgozott osztályozás lehetővé teszi a vérzési rendellenességek leírását, függetlenül azok okától és a nők életszakaszától, amelyben előfordulnak.
Különböző vérzési rendellenességek a menopauza alatt
A döntő kritérium a vérzési intervallum, az időtartam és a súlyosság. Ez megkülönböztetést eredményez a ciklikus és aciklusos rendellenességek, valamint a poszt- és premenstruációs további vérzés között (1. és 2. táblázat).
A gyakorlatban a vérzés mértékét a legjobban az alkalmazott tamponok vagy egészségügyi törölközők száma és felszívóképessége alapján lehet megbecsülni (3. táblázat). A vérzési rendellenességek ezt a leíró definícióját általában elismerték, legalábbis a német ajkú országokban, de a perimenopauza kifejezést a nők nagyon eltérő módon értelmezik.
Például a WHO meghatározása egyrészt kimondja „a menopauza előtti 1 év előtti időt”, másrészt „amikor a közeledő menopauza endokrinológiai, biológiai és klinikai jelei megkezdődnek”. Ezek a jelek azonban a legtöbb nőnél a menopauza előtt több évvel kezdődnek. Átlagosan 5 (2–8) évvel a menopauza előtt következik be az anovulációs ciklusok jellegzetes növekedése, különféle következményekkel, például vérzési rendellenességekkel. Ezért a perimenopauzát gyakran úgy határozzák meg, mint a menopauza előtti 5 és 1 év közötti időszak (lásd a kezdő grafikát).
Vérzési rendellenességek a menopauza idején: diagnózis perimenopauzában
Az anamnézis, a nőgyógyászati vizsgálat és a hüvelyi szonográfia képezi a hatékony diagnózis alapját. A differenciált kezelési terv elkészítése előtt gyakran specifikus hormonelemzésekre és néha más laboratóriumi vizsgálatokra van szükség.
A menopauza alatti vérzési rendellenességek története
Az anamnézis részeként a vérzési intervallumra, az időtartamra, az intenzitásra és a további vérzésre vonatkozó adatok elsődleges jelentőségűek (ciklus előzmények). Ezenkívül olyan tünetek, mint a medencefájdalom (ciklusfüggő, pl. Adenomyosisos, vagy ciklustól független, pl. Gyulladásos), premenstruációs tünetek (pl. Depressziós hangulat, mastodynia) és menopauzális tünetek (pl. Hőhullámok, alvászavarok), értékes információkat nyújtanak.
Nem hiányozhatnak a gyógyszerek, elsősorban a hormonális szájon át alkalmazott fogamzásgátlókban és a hormonpótló készítményekben, de például az antikoagulánsokban és a thrombocytaaggregáció-gátlókban történő felhasználásával kapcsolatos kérdések, valamint bizonyos általános betegségek (magas vérnyomás, vérzéses diatézis, leukémia, aplasztikus vérszegénység).
Nőgyógyászati vizsgálat a menopauza alatti vérzési rendellenességekről
A nőgyógyászati vizsgálat kizárhatja a vérzés számos szerves és gyulladásos okát. A szemüvegvizsgálat a portio (posztkoitális vérzés), a vulva, a hüvely és a méhnyak gyulladásai, polipjai és karcinómái (citológia/szövettan, kolposzkópia) sérülékeny vörösvértestjeit tárja fel.
Tapintáskor a tömegek és a nyomás vagy a mozgás fájdalmai méh myomatosusra, adenomyosisra vagy endometriózisra, endometritisre/adnexitisre vagy terhességre/méhen kívüli terhességre utalnak, amelyek mindegyike vérzési rendellenességekkel társulhat.
Hüvelyi szonográfia
A hüvelyi szonográfia megerősítheti vagy kizárhatja a vérzés szerves/gyulladásos okainak legtöbb jelét az anamnézisből és a nőgyógyászati vizsgálatból. Az endometrium polipjai és karcinómái megkülönböztethetők a submucosalis myomáktól, és a kontraszthysterosonográfia hasznos lehet. Mindenesetre tisztázni kell az endometrium folyamatainak méltóságát, ideális esetben hiszteroszkópos biopszia/minta kivágás és szövettani vizsgálat segítségével, és meg kell vonni a szükséges terápiás következményeket.
A vérzési rendellenességek endokrin okainak jeleit hüvelyi ultrahanggal is ellenőrizhetjük. A follikuláris perzisztenciával járó petefészek-ciszták és a magas endometrium (hiperplázia) például a hipotalamusz-hipofízis-petefészek kontroll hurok perimenopauzális változásainak gyakori morfológiai megnyilvánulásai.
Hormonelemzés
A perimenopauza hormonális változásai a petefészekben megmaradt tüszők mennyiségi és minőségi csökkenésén alapulnak. Átlagosan 46 éves kortól elvesztik kompetenciájukat, hogy megfelelő módon reagáljanak a gonadotropinok stimulációjára, és egyre kevesebb inhibint termeljenek granulosa sejtjeikben. A hipotalamusz az elégtelen negatív visszacsatolásra a gonadotropin-felszabadító hormon fokozott felszabadulásával reagál, és ennek eredményeként az agyalapi mirigy fokozott follikulus-stimuláló hormon (FSH) szekrécióval. A petefészkek az FSH túlkínálatára follikuláris perzisztenciával (follikuláris ciszták) és anovulációval reagálnak.
A tüszőkben az ösztrogén termelése folytatódik, és a progeszteron termelése késik, amikor a luteinizációs képesség erősen korlátozott. Ennek megfelelően a perimenopauzára jellemző megnövekedett FSH, magas ösztradiol (E2) és alacsony progeszteron szérumkoncentrációi találhatók. Ezek és számos más hormonparaméter meghatározása és helyes értelmezése döntő jelentőségű lehet a diszfunkcionális vérzés differenciálása és az ebből eredő terápiás következmények szempontjából (4. táblázat).
Az élet ezen szakaszában a pajzsmirigy diszfunkciójának, elsősorban a pajzsmirigy alulműködésének az előfordulása növekszik. Ezek gyakran vérzési rendellenességekkel társulnak, így diszfunkció gyanúja esetén meg kell mérni a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) és a szabad tiroxin (fT4) szérumszintjét.
A hiperandrogenémiás vérzési rendellenességeket általában már serdülőkorban vagy fiatal felnőttkorban vizsgálják, ha vannak megfelelő klinikai tünetek. Nem ritkán azonban maszkos tanfolyamon vesznek részt, és csak a perimenopauzában derülnek ki. Mivel a tesztoszteron (T) transzportfehérjéjéhez, a nemi hormonokat megkötő globulinhoz (SHBG) nagy kötő affinitása van, a T és az SHBG közös meghatározása ajánlott. Egyéb laboratóriumi vizsgálatokra lehet szükség, ha gyulladásos folyamatokat, súlyos vérveszteséget vagy koagulációs rendellenességeket gyanítanak (5. táblázat).
Vérzési rendellenességek kezelése a perimenopauzában
A szerves és gyulladásos okok (6. táblázat) kizárása után a vérzéses rendellenesség, amelyet mára funkcionálisnak nyilvánítottak, az anamnézis, nőgyógyászati vizsgálat, hüvelyi szonográfia és hormonelemzések adatai és megállapításai alapján általában könnyen besorolható az ismertetett sémákba (1. és 2. táblázat).
A lényeg az, hogy az összes felsorolt diszfunkcionális vérzés előfordulhat a perimenopauza alatt. Azonban leggyakrabban azokat kezelik, amelyek follikuláris perzisztencia következtében jelentkeznek és fokozott vérveszteséggel járnak, pl. Hypermenorrhoea és metrorrhagia, valamint menstruáció előtti és utáni vérzés. A diszfunkcionális vérzés terápiája logikailag hormonterápia, csak nagyon súlyos vérveszteség esetén, amely akut beavatkozást igényel, vagy kurettát kell végrehajtani, vagy antifibrinolitikumokat (tranexaminsavat) kell alkalmazni. A hormonterápia (HT) vagy hormonpótló (HRT), vagy szisztémás - főleg orális (OC) - fogamzásgátlókkal történő kezelés, gonadotropin-felszabadító hormon (GnRH) analógokkal - kiegészítő HRT-vel vagy anélkül ("add vissza"), vagy a levonorgesztrel intrauterin rendszerrel (LNG-IUS) végezzük (7. táblázat).
A hormonpótlás követi az adott ciklus fázisában hiányzó hormon pótlásának elvét. A szekvenciális szubsztitúció három klasszikus formája elsősorban perimenopauzán érhető el (1–3); de az ösztrogén/gestagen (progeszteron) terápia egyéb formái (4–10) is kifejezetten alkalmazhatók:
- I. Ha az endogén ösztrogénhatás elegendő, a progesztogén vagy progeszteron (P *) helyettesítése általában 12 (vagy 10) napig tart a ciklus 14. (vagy 16.) és 25. napja között (ZT);
- II. A ciklikus ösztrogén (E *) - az 5. és a 25. nap közötti 21. nappal történő plusz ciklikus P-helyettesítés a 16. és 25. nap közötti 10 nappal, egy ezt követő 7 napos szünettel a 26. és a 4. napon. amelyben elvonási vérzés lép fel;
- III. a folyamatos E-pótlás 28 napig, plusz a ciklikus P-pótlás 12 (vagy 10) napig a 14. (vagy 16.) és a 25. nap között, későbbi elvonási vérzéssel;
- IV. E/P kombinációk az 5. és a 25. nap között 21 napig;
- V. E/P kombinációk 10–14 napig (»vérzés leállítása«)
- VI. P 10–14 napig (»vérzés leállítása«)
- VII. E-pótlás 05. napig, 3.-7. Napig;
- VIII. E/P kombinációk az 5. napon, 21. és 25. nap között;
- IX. E-csere 05-ig 21-től 25-ig ZT;
- X. folyamatosan kombinált E/P szubsztitúció.
Mivel az egyes vérzési rendellenességek nem mindig ugyanazokon az endokrin okokon alapulnak, a következő példákat nem szabad általános ajánlásokként értelmezni.
Hypermenorrhoea
A hypermenorrhoea gyakran az anovulációs ciklus kifejeződése, amely elegendő vagy túlzott proliferációval és az endometrium elégtelen szekréciós transzformációjával jár. Ennek megfelelően 12 (vagy 10) napos szekvenciális P-szubsztitúció általában az első kezelési lehetőség (I). Ha meg akarja gátolni az endometrium proliferációját, az E/P kombinációk 21 napig hasznosak (IV).
Metrorrhagia
A metrorrhagia, a vérzéses rendellenesség, más néven "tartós vérzés", felismerhető ciklus nélkül, elsődleges fontosságú a vérzés leállítása ("vérzés leállítása"). Ez a legjobban működik E/P kombinációkkal 10-14 napig (V). A "vérzés leállítása" is lehetséges önmagában P-vel 10-14 napig (VI). A P azonban csak akkor lehet hatékony, ha elegendő számú progeszteron receptor van.
Mivel ezeknek a receptoroknak az expresszióját E indukálja, a P szubsztitúciónak csak akkor van értelme, ha feltételezhetõ, hogy az endometriumra elegendõ endogén ösztrogén hatást fejt ki. Alternatív megoldásként szekvenciális E/P terápiák (II, III) vagy szekvenciális P terápiák (I) is lehetségesek. Ez utóbbit egy "vérzés leállítása" után is el kell végezni 2-3 ciklusig.
További menstruáció utáni és premenstruációs vérzés
A poszt- és premenstruációs további vérzés (másodlagos és pre-vérzés) szintén gyakran előfordul a perimenopauza alatt. A betegek általában nagyon kényelmetlennek találják őket, de a menopauza idején nem mindig ismerik el vérzési rendellenességként.
A Lázadó többnyire az ösztrogén túl lassan növekvő szekréciójának köszönhető a ciklus elején, és ennek következtében az endometrium késleltetett szaporodása. Ennek az oknak megfelelően a ciklus elején E-szubsztitúcióval kell kezelni, pl. 05 napig a 3. és 7. nap között (VII). Előfordul, hogy a sárgatest perzisztenciája és a méhnyálkahártya hiányos kilökődése miatt a progeszteron túl lassú csökkenése a következő ciklusban a vérzésért felelős. Ebben az esetben E/P kombinációt kell használni a ciklus végén, pl. 05 napig a 21. és a 25. nap között (VIII.).
A Vérzés előtti A sárgatest elégtelensége általában felelős. Az ebből eredő progeszteronhiány és a zavart szekréciós transzformáció miatt a nyálkahártya nem tartható fenn. A terápia egy P-szubsztitúcióból áll a ciklus 2. felében, például 12 napig a 14. és 25. nap között (I).
Kevesebb e-szekréció a ciklus végén az elővérzés oka. Ennek megfelelően ezt E-vel kell kezelni, például 05-től 21-től 25-ig ZT (IX). A hormonpótló kezelés alatt fellépő diszfunkcionális vérzést vagy a hormonális fogamzásgátlást itt nem tárgyaljuk. Leginkább iatrogén okai vannak (pl. Túl magas vagy alacsony E vagy P és/vagy P dózis, kiegyensúlyozatlan E/P egyensúly stb.), Vagy a nők által alkalmazott hibák.
Meg kell jegyezni, hogy mind a HRT, mind a hormonális fogamzásgátlás esetén az érintett nőknél a vérzési rendellenességek gyakorisága az alkalmazás első 3 hónapjában szignifikánsan magasabb, mint a következő időszakban.
(Gonadotropin felszabadító hormon) GnRH analógok
Súlyos vérveszteség és/vagy dysmenorrhoea, valamint létező szerves okok, például méh myomatosus, endometriosis vagy adenomyosis esetén a központi idegrendszeri beavatkozás GnRH analógok segítségével hasznos lehet. Ezekkel az anyagokkal - némelyik raktárkészítményként is kapható - lehetőség van a petefészek működésének kikapcsolására. Ez az oksági terápiás megközelítés rendkívül hatékony, de néhány nőnél menopauza tüneteket okoz. Ezért ezeknek a betegeknek alacsony dózisú HRT-t is fel kell ajánlani. A szubsztitúciónak ez a formája, más néven „add back terápia”, sorozatosan (b, c) vagy folyamatosan kombinálható, mint a klasszikus HRT posztmenopauzában (X).
A szisztémás fogamzásgátlók segíthetnek a nőknek a menopauza alatti vérzési rendellenességek kezelésében!
A perimenopauza idején sok nő szeretné megvédeni a terhességet a vérzési rendellenességei mellett. Ebben a helyzetben természetesen nyilvánvaló az orális fogamzásgátlók (OC) beadása. A legtöbb diszfunkcionális vérzés jól kezelhető OC-vel, és ha nincsenek ellenjavallatok (pl. Tromboembóliás események, elhízás, dohányzás stb.), Akkor a mai alacsony dózisú készítmények használata is problémamentesen lehetséges ebben a korosztályban.
A közelmúltban újjászületett az egyfázisú készítmények hosszabb ideig tartó, megszakítás nélküli használata; Pl. Folyamatos használat 9 vagy 12 hetes ciklusokban, ezt követő 1 hetes szünettel ("hosszú ciklus"). Ez az adagolási forma különösen vonzó azoknak a nőknek, akik már régóta szenvednek vérzési rendellenességben és/vagy dysmenorrhoában. A perimenopauzás betegek OC alternatívája a szisztémás hormonális fogamzásgátlás transzdermális („fogamzásgátló tapasz”) és hüvelyi rendszere („hüvelygyűrű”), amelyeket főleg fiatal nők használnak.
(Levonorgestrel intrauterin rendszer) LNG-IUS
Az OC másik alternatívája az LNG-IUS ("hormon tekercs"), amely lokálisan működik az endometriumon - gyakorlatilag anélkül, hogy szisztémásan befolyásolná az endokrin mechanizmusokat. Az LNG-IUS fogamzásgátlás nélkül is hasznos módszer a perimenopauzális vérzéses rendellenességek kezelésére. Az LNG antiösztrogén tulajdonságai az ösztradiol (E2) receptorok E2-vel szembeni rezisztenciájához vezetnek, és elnyomják a spirális artériák és mirigycsövek kialakulását, ezáltal az endometrium inaktív, ál-atrófiás állapotba kerül.
Összegzés
Az anamnézis, a nőgyógyászati vizsgálat, a hüvelyi szonográfia és a hormonelemzések adatai és eredményei lehetővé teszik az endokrin és szervesen okozott vérzési rendellenességek megkülönböztetését a perimenopauzában. Az endokrin rendellenességek kezelése logikailag hormonterápia (HT): hormonpótlás (HRT) formájában, szisztémás fogamzásgátlókkal történő terápia, gonadotropin-felszabadító hormon (GnRH) analógokkal vagy a levonorgestrel intrauterin rendszer (LNG-IUS) formájában.
Perimenopauza: menopauza alatti vérzési rendellenességek. Prim. Dr. Ewald Boschitsch. MEDMIX 11/2005