Pitvarfibrilláció - Altmeyers Enciklopédia - Belgyógyászati ​​Klinika

Szerző: Dr. med. S. Leah Schröder-Bergmann

altmeyers

Utolsó frissítés dátuma: 2020.06.18

Szinonimák

Első leíró

1628-ban William Harvey először szabálytalan pulzust írt le az embereknél. 1827-ben Robert Adams szabálytalan pulzust talált a mitrális szelep szűkületének tüneteként az azóta kifejlesztett sztetoszkóp segítségével. 1874-ben Vulpian összefüggést ír le az pitvarok aritmiája és fibrillációja között, amelyet Einthoven (1900) szerint több pitvari góc okoz. Csak az elektrokardiogram 1909-es feltalálása után tudta Rothenberger és Winterberg először dokumentálni a pitvarfibrillációt (Doll 2008).

meghatározás

A pitvarfibrilláció (AF/AF) alatt a pitvarok magas frekvenciájú (300 - 600/perc közötti), teljesen szabálytalan és koordinálatlan elektromechanikus aktivitását értjük, amelyet a hosszú távú EKG legalább 30 másodpercig meghatároz, vagy a 12 vezetéses EKG rövid dokumentációja. egész idő alatt fenn kell állnia (Pinger 2019).

Érdekes is

Vérzéses diatézis petechiális bőrvérzéssel a vérlemezkék hiánya miatt.

Osztályozás

A VHF a bal pitvari tachyarrhythmia csoportjába tartozik (Paul 2018). A VHF segítségével meg lehet különböztetni:

  • Paroxizmális AF (percektől órákig - többnyire 7 naptól 1 évig, és spontán módon nem fejezhető be. Kardioverzióval azonban visszahozható a sinus ritmusába.
  • Hosszan tartó, állandó AF: Az AF ≥ 1 éve létezik. A sinus ritmus helyreállítására irányuló intézkedések továbbra is sikeresek.
  • Állandó AF: Állandó AF-vel olyan végállapotot értek el, amelyet már nem lehet vagy nem szabad stabil sinus ritmusra átalakítani (Stierle 2017/Sauerbruch 2018).

Ezenkívül két különböző típust különböztetnek meg:

  • Vagotonikus típus: A VHF előnyösen akkor fordul elő, amikor a pulzus csökken, például B. éjszaka vagy nyugalomban
  • Szimpatikus típus: Itt a VHF főként a pulzusszám növekedésekor található meg, mint pl B. fizikai megterhelés alatt, reggel, stressz stb. Után (Herold 2020):

A diagnosztikai vizsgálatok alapján az EHRA 2913 és az ESC 2016 szerint megkülönböztetik:

  • AF strukturális szívbetegség következtében
  • AF a mitrális szelep szűkületéhez vagy a szelep protéziséhez
  • Műtét utáni AF
  • Monogén AF
  • Poligén AF
  • Fókusz által kiváltott AF
  • AF sportolókban
  • Besorolatlan AF (Pinger 2019)

Előfordulás/járványtan

Az AF az embereknél a leggyakoribb szívritmuszavar. Van egy életkorfüggő előfordulás:

  • az 5. évtizedben legfeljebb 1%
  • a 6. évtizedben kb. 5%
  • a 7. évtizedtől 15% -ig

Az AF 1,5-szer gyakoribb a férfiaknál (Pinger 2019), a színes embereknél pedig valamivel gyakoribb, mint a nőknél és a fehéreknél (Kasper 2015). Az AF-ben szenvedő nőknél azonban nagyobb a stroke kockázata, mint a férfiaknál. Az AF kialakulásának kockázata kétszer akkora a közepes és idősebb korú állóképességű sportolók esetében, mint a nem sportolók esetében (Herold 2020).

Az AF lényegesen gyakoribb a szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, mint a normális populációban. A szívelégtelenség az újonnan kialakuló AF-ben szenvedő betegek (átlagéletkor 75 év) 37% -ában, az újonnan kialakuló szívelégtelenségben szenvedők 57% -ában volt AF (Pinger 2019)

  • Szívelégtelenség (Pinger 2019)
  • Artériás hipertónia (Kallistratos 2018)
  • Szívkoszorúér-betegség
  • Elsődleges szívizombetegségek
  • Valvularis szívbetegség
  • Pajzsmirigy túlműködés
  • Jelenleg műtéti beavatkozások után (lehetőleg a szív- és érrendszer területén) (Sauerbruch 2018)

Etiopatogenezis

Különbséget tesznek a következők között:

  • elsődleges AF
  • másodlagos AF és
  • extracardialis AF

A VHF különböző patofiziológiai mechanizmusokon alapszik. Számos tanulmány ellenére a patofiziológiát eddig nem sikerült megfelelően tisztázni. A legtöbb esetben van mikro-visszatérő gerjesztés (az EKG-ben villódzó hullámként [ún. F-hullámként] felismerhető). A pitvari gerjesztések csak szabálytalanul kerülnek át a kamrákba. Ez a szívteljesítmény (CO) akár 25% -os csökkenéséhez vezet. Klinikailag azonban ennek nincs jelentősége, amint azt a tünetmentes kiújulások gyakorisága is mutatja. A pitvari refrakter periódus rövidül.

A pitvarok mérete is nő:

  • 43 mm első manifeszt AF-vel
  • 46 mm paroxizmális AF-ben
  • 51 mm állandó VHF esetén

A bal pitvar fontos az AF fennmaradása szempontjából. Ennek oka lehet a rövidebb refrakter periódus, a tüdővénák közelsége és az erősebb átalakulási hajlam (Fölsch 2000/Pinger 2019).

Klinikai kép

Kevés összefüggés van az aritmia és a tünetek között. A betegek legfeljebb 60% -a tünetmentes és a betegek 40% -ának vannak AF tünetei a sinus ritmus ellenére.

  • Légszomj
  • Szívdobogás
  • szédülés
  • A fizikai ellenálló képesség csökkentése
  • Angina pectoris
  • Embolia előfordulása (néha az első tünet)
  • ritka szinkopé (Pinger 2019)
  • Polyuria (ANP hatás; pitvari natriuretikus peptid többek között a nátrium és a klorid fokozott vesekiválasztását okozza) (Herold 2020)

Az úgynevezett EHRA osztályozás segítségével ( E.uropean Heart R.ythm A.sszociáció) a tünetek súlyossága kijelölhető.

Módosított EHRA besorolás:

  • I. osztály: Egyáltalán nincsenek tünetek, az úgynevezett "csendes AF"
  • II. Osztály: Tünetek jelentkeznek. A tünetek súlyosságától függően különbséget tesznek:
    • IIa. Osztály: Csak enyhe tünetek vannak, a napi aktivitás nincs korlátozva, más néven „nem zavaró”
    • II b osztály: Vannak olyan mérsékelt tünetek, amelyek nem befolyásolják a mindennapi tevékenységeket, úgynevezett "tünetek által nyugtalanított betegek"
  • III. Osztály: Itt súlyos tünetek jelentkeznek. A normális mindennapi tevékenység jelentősen romlik.
  • IV. Osztály: Ebben a szakaszban a szokásos mindennapi tevékenység már nem lehetséges. Az egyik úgynevezett "fogyatékossági tünetekről" beszél (Pinger 2019/Kirchof 2016).

Diagnózis

A pitvarfibrilláció diagnosztikai és terápiás eljárása megegyezik a pitvari visszatérés tachycardia/pitvari flutter eljárásával (Paul 2018).

Hallgatózás: Gyakran van pulzushiány (különbség a hallható pulzus és a radiális pulzus között) (Herold 2020).

EKG: A 12 vezetékes EKG gyakran tartalmazza:

  • abszolút aritmia
  • A 300 - 600/perc frekvenciájú P hullámok általában csak az V, III és aVF vezetékekben ismerhetők fel (Baenkler 2010), de hiányozhatnak is
  • szabálytalan RR intervallumok
  • keskeny kamrakomplexumok
  • Kiterjesztett kamrakomplexumok további blokkképekkel

Ezek előfordulhatnak egyenként - vagy ritkán - a röplabdákban is. Leginkább egy rendellenes kamrai vezetés (kötegág blokk) eredménye. Jellemzően hosszú, majd rövid sztrájkintervallum (ún. Ashman-jelenség) nyomán jelennek meg (Herold 2020).

  • Mikro-visszatérő gerjesztések: az EKG-ben villódzó hullámként [ún. f-hullám] felismerhető; szabálytalan frekvencia 300 - 600/perc között, előnyösen V1 ólomban (Fölsch 2000).

Transzesophagealis echokardiográfia (TEE): Minden AF-es beteg kezelésének transzesophagealis echokardiográfiája ajánlott (iránymutatás: I. ajánlási fokozat, B bizonyítékszint). Ezenkívül a TEE felhasználható a pitvari trombusok felderítésére vagy kizárására (a tervezett korai kardioverzió előtt: I. ajánlási fokozat, B bizonyítékszint) (Kirchof 2016).

A bal pitvar általában az echokardiográfián tágul. A bal pitvari térfogat index (LAVI)> 34 ml/m². A tachyarrhythmia által kiváltott kardiomiopátia gyakran súlyos, de megfelelő terápia mellett reverzibilis (Pinger 2019).

Megkülönböztető diagnózis

Multifokális pitvari tachycardia: Itt gyakran előfordul a QRS komplex abszolút aritmiás szekvenciája, de vannak egyértelműen körülhatárolt P hullámok, amelyeknek több mint két különböző morfológiája van.

Pszeudo-szabályozás AF-ben: A QRS komplexek között szinte szabályos intervallumok vannak, nagyon kicsi junkcionális (AV csomópont) ritmusú villogó hullámokkal.

Elektromos vagy mechanikus tárgyak (Stierle 2017)

Komplikáció (k)

Bal kamrai diszfunkció és szívelégtelenség: Az AF-ben szenvedő betegek körülbelül 20-30% -ánál kamrai diszfunkció alakul ki idővel. A bal kamra diszfunkcióját súlyosbíthatja az AF előfordulása. Vannak azonban olyan betegek is, akiknél - a hosszú távú AF ellenére - az LV funkció teljes mértékben megmarad (Kirchof 2016).

Kognitív deficit és vaszkuláris demencia: Mind a kognitív hiány, mind a vaszkuláris demencia gyakrabban fordul elő AF-es betegeknél, mint az általános populációban, még antikoagulált betegeknél is. A fehérállomány elváltozásai gyakoribbak az MRI-n (Kirchof 2016).

Tachycardiomyopathia: Amikor tachycardiomyopathia jelentkezik, a bal szív megnagyobbodása bal szívelégtelenséggel, amely a dilatált kardiomiopátia része és visszafordítható (Herold 2020/Weihrauch 2020).

Az AF leggyakoribb és legfontosabb szövődményei:

Trombus képződés az ülő pitvarban

Egymást követő embólia (főleg az agyban): Az apoplexia kialakulásának kockázata ötszörösére nő. A pitvarfibrilláció az apopleksiában szenvedő betegek 25% -ában található meg. A demencia kockázata szintén növekszik, csakúgy, mint a szívelégtelenség kockázata (Kasper 2015/Baenkler 2010).

Segítségével CHA2 DS2 - VASc - Pontszám kiszámítható az apopleksiia kockázata az AF-ben:

  • C.krónikus szívelégtelenség vagy bal kamrai diszfunkció: 1 pont
  • Hypertonie: 1 pont
  • A.75 évnél idősebb: 2 pont
  • D.iabetes mellitus: 1 pont
  • A.poplex/TIA/tromboembólia: 2 pont
  • VKorábbi ascularis betegség: 1 pont
  • A.65 - 74 évesek: 1 pont
  • S.ex kategória (női nem): 1 pont

0 pont értéknél az apoploxia kockázata alacsony, és antikoagulációra nincs szükség.

≥ 2 pont esetén mindenképpen orális antikoagulációt kell alkalmazni. Közben eseti alapon kell döntést hozni (Baenkler 2010).

A terápia általában

A kezelés típusa a következőktől függ:

  • a klinikai megjelenés
  • a hemodinamikai hatások
  • a VHF időtartama
  • az apoplázia kockázati tényezői
  • okozati szívbetegségek (Kasper 2015)

  • A halandóság csökkentése
  • A tünetek javulása
  • A tachycardiomyopathia megelőzése
  • Az embólia kockázatának csökkentése (Pinger 2019)

A következő terápiás lehetőségek állnak rendelkezésre az AF számára:

  • A pulzus gyógyszeres csökkentése (Herold 2020)
  • Antiarritmiás gyógyszerek beadása
  • abláció
  • Kardioverzió (Sauerbruch 2018)

Akut új AF esetén az esetek körülbelül 50% -ában az első 24 órában a sinus ritmusra való áttérés megtörténhet. Ha nem ez a helyzet, akkor hemodinamikailag stabil betegek esetén gyógyszeres kezelést javasolnak (a részleteket lásd a "Belső terápia" részben).

Hemodinamikailag instabil betegeknél (pl. Súlyos hipotenzió, akut bal szív dekompenzáció, sokk) az elektromos kardioverziót sürgősségként kell végrehajtani (a részletekért lásd az akut terápiát a "Belső terápia" részben) (Baenkler 2010).

Belső terápia

Akut terápia: Akut, újonnan előforduló, magas kamrai frekvenciájú AF esetén hemodinamikai instabilitás, mint pl B. Hipotenzióval járó sokktünetek, angina pectoris, pulmonalis torlódás, mint a bal szívelégtelenség jele, azonnal kardioverziót kell végrehajtani. Először 200 J-t adnak be szedációval vagy altatásban. Az elektródák elülső-hátsó elrendezése bizonyult a leghatékonyabbnak. Ha nem jár sikerrel

  • nagyobb energia felhasználható, ill
  • az elektródák helyzete megváltoztatható (Kasper 2015)

Az abláció nem javallt akut terápiában; a kardioverzió után a visszatérés megelőzését mindig el kell végezni (lásd alább) (Stierle 2017).

Heparin: Az antikoagulációt is azonnal el kell kezdeni, mivel a kardioverzió növeli a tromboembóliás szövődmények kockázatát. Adagolási javaslat: A heparin kezdetben 5000 NE iv. v., majd heparin perfuzorral 10 000 NE/50 ml, 5 ml/h a PTT napi ellenőrzésével (a PTT-t a normálérték kétszeresére kell meghosszabbítani). Sikeres ritmizálás után az antikoagulációt legalább 4 hétig fenn kell tartani, ha vannak megfelelő kockázati tényezők (lásd még CHA2 DS2 - VASc - Pontszám a "Szövődmények" alatt), tartósan (Stierle 2017)

Béta-blokkolók vagy kalciumcsatorna-blokkolók: Ha a bal kamrai funkció jó, akkor béta-blokkolók és kalcium-antagonisták egyaránt alkalmazhatók. Adagolási javaslat béta-blokkoló: z. B. Metoprolol 5 mg - 15 mg iv. v., orálisan 50 mg - 200 mg/nap. Javasolt adag kalciumcsatorna blokkoló: z. B. Verapamil 5 mg - 10 mg iv. v., orálisan 120 mg - 480 mg/nap

Digitalis: lásd alább a "Krónikus terápia" részben. Ha a bal kamrai funkció korlátozott, akkor a gyors digitalizálás ajánlott (Stierle 2017). Adagolási javaslat: z. B. Digoxin 3 x 0,4 mg i.v. v. 24 óra alatt, majd 0,25 mg - 0,375 mg/nap fenntartó dózis napi adagolása a szérumszinttől függően (terápiás szint 0,8 - 2 ng/ml) (Luippold 2012).

Krónikus terápia: Az AF krónikus kezelése végezhető frekvenciaszabályozással vagy ritmusszabályozással. Ez két egyenlő stratégia (Herold 2020).

1. Frekvenciaszabályozás: A frekvenciaszabályozást a következőkre kell használni:

- AF> 1 évig ismert (megelőzheti a klinikailag releváns tachyarrhythmia és bradycardia kialakulását [Herold 2020])

- nagy az antiaritmiás kezelés kockázata

- LA átmérő> 55 mm (Stierle 2017)

A tachyarrhythmia absoluta kezelésének célja a gyakoriság 90% -ra történő csökkentése, de a vizsgálati bizonyítékok gyengék (Trappe 2012).

Katéter abláció: Paroxizmális AF-ben szenvedő betegeknél vagy rövid ideig fennálló AF-ben szenvedő betegeknél a kiváltó területek (ezek túlnyomórészt a pulmonalis vénákban találhatóak) hideg vagy hő hatására szklerozhatók (Baenkler 2010). Az eljárási kockázat miatt tapasztalt központokban kell elvégezni. A sinus ritmus a betegek 60% -ában érhető el egy munkamenet után, és 70% - 80% -ban több beavatkozás után. Tartós AF esetén azonban az abláció kevésbé hatékony (Kasper 2015)

A prognózis az alapul szolgáló szív- vagy extrakardiális betegségtől függ (Herold 2020). Az apoplexia kockázata ötször magasabb (szubklinikus AF-ben szenvedő vagy> 5 percnél hosszabb ideig tartó AF esetén is), a szívelégtelenség kockázata pedig háromszorosa (Pinger 2019).

Összességében elmondható, hogy a sinus ritmusú betegek túlélési valószínűsége jobb, mint az AF-ben szenvedőké (Kasper 2015).

A leggyakoribb halálokok:

  • hirtelen szívhalál
  • Szív elégtelenség
  • Gutaütés

A 2002-ben publikált, 4060 beteget felölelő AFFIRM tanulmány kimutatta, hogy a sinus ritmusmegőrző terápiában szenvedők és a gyógyszeralapú frekvenciaszabályozásban szenvedő betegek prognózisa nem mutat különbséget.

Az egyetlen kivétel a szívelégtelenségben és pitvarfibrillációban szenvedő betegek. Halandóságuk kétszer olyan magas, mint a megőrzött sinus ritmusú betegeké.

A kiújulás aránya a kezdetben paroxizmális AF-ben szenvedő betegeknél 5% után 25%, a krónikus AF-ben pedig 10 év után több mint 50% -ban változik.

Különböző antiaritmiás szerek állnak rendelkezésre az AF megismétlődésének megelőzésére:

  • Ic osztály: mint pl B. Propafenon 3 x 150 mg - 300 mg/nap strukturális szívbetegség nélküli betegeknél
  • II. Osztály: béta-blokkolók, mint pl B. Metoprolol 1 x 100 mg - 200 mg/nap (Kirchof 2016)
  • III. Osztály: mint pl B. Amiodaron 1 x 200 mg/nap

Az antikoagulánsok az elsődleges megelőzésben körülbelül 60% -kal, a másodlagos megelőzésben pedig csaknem 70% -kal csökkentik a stroke kockázatát.

Tippek)

Első alkalommal említették az AF jelenlétének szűrését 65 évnél idősebb betegeknél az I. ajánlási osztályban a 2016. évi ESC-irányelvekben (Pinger 2019).

Ezeknek a betegeknek - még akkor is, ha nincsenek tüneteik - 24 órás EKG-t kell kapniuk az AF kizárására.