Posztraumás „fagyott váll” SpringerLink
Operatív vagy konzervatív kezelés?
Posztraumás fagyott váll
Sebészeti vagy konzervatív kezelés?
Összegzés
Előfordul
A szekunder merev váll bekövetkezhet poszt-traumatikusan és poszt-operatív módon, ahol a különböző patogenezisek megkülönböztethetők egy meghatározott betegség kiváltó tényezője szerint.
Terápiaválasztás
Az alapbetegség meghatározza a terápiás lehetőségeket, ezért differenciált anamnézisre, vállvizsgálatra és célzott diagnosztikára van szükség.
Konzervatív terápia
A betegség elsődleges idiopátiás formájával szemben a másodlagos merev váll csak enyhe hajlamot mutat az öngyógyításra. Ezért a konzervatív terápiás kísérletek néhány hétre vagy hónapra korlátozódnak, ha nincs javulás.
Operatív terápia
A jelenlévő patológiától függően a legtöbb esetben szükséges műtéti kezelés artroszkópos vagy nyílt arthrolysis. A mozgás csontos vagy ízületi akadályait a lehető legkorábban műtéti úton kell korrigálni a másodlagos hegesedések és a kapszuláris kontraktúrák elkerülése érdekében.
Megelőzés
Alapvető fontosságú a poszt-traumás és a műtét utáni fagyos váll kockázatának minimalizálása rövid immobilizációs fázisok és a váll korai, megfelelő fájdalomcsillapítással történő gyakorlása révén.
Absztrakt
Esemény
Az elsődleges fagyott vállával ellentétben a másodlagos poszttraumás és posztsebészeti vállmerevség egy meghatározott traumás eseményből vagy műtéti beavatkozás után alakul ki.
A kezelés kiválasztása
A másodlagos vállmerevség különböző alapvető patológiái meghatározzák a kezelési koncepció és a terápiás lehetőségek kiválasztását. Ezért differenciált esettörténet, fizikális vizsgálat és képalkotó vizsgálatok szükségesek.
Konzervatív kezelés
Az elsődleges fagyott vállával ellentétben a másodlagos vállmerevség ritkán önkorlátozó. A konzervatív kezelési módszer néhány héttől hónapig korlátozódik, anélkül, hogy bármilyen pozitív tendencia lenne a váll mobilitásának visszaszerzésében vagy a fájdalom csökkentésében.
Sebészeti kezelés
A patológiától függően a legtöbb esetben műtéti kezelésre van szükség, akár artroszkóposan, akár nyílt műtéti kioldásként. A csontváz vagy az ízület deformitásait, mint a vállmerevség mechanikai okát, a lehető leghamarabb meg kell oldani és korrigálni kell a másodlagos lágyrész-ijesztés elkerülése érdekében.
Megelőzés
A másodlagos vállmerevség megelőzése fontos kérdés, és rövid immobilizációval, korai fizikoterápiával és elegendő fájdalomcsillapítással érhető el.
Az elsődleges idiopátiás „fagyott váll” egy belső folyamat, amely a glenohumeralis ízületi tok szinoviális gyulladásával és fibrózisával jár. Azonban a poszt-traumás és a poszt-műtét utáni állapotok merev és fájdalmas vállat is eredményezhetnek anélkül, hogy a kapszulát elsősorban érintenék. Az elsődleges betegségtől való jobb megkülönböztetés érdekében a szerzett poszttraumás vagy posztoperatív mozgáskorlátozásokat poszttraumás vagy posztoperatív fagyott vállnak kell nevezni [15].
Az idiopátiás formával ellentétben a másodlagos fagyott váll egy meghatározott eseményt követ, gyakran hosszabb ideig tartó immobilizációval. A poszttraumás forma lehetséges okai lehetnek
közvetlen vagy közvetett válltörés töréssel vagy anélkül (a kiváltó tényező lehet úgynevezett kisebb trauma is),
Az ízületi porc és a sérülések
a forgó mandzsetta.
A posztoperatív vállmerevség mind a nyitott, mind az artroszkópos vállműtét után előfordulhat.
Patogenezis
A megszerzett másodlagos fagyott váll három okát lehet megkülönböztetni ([8], 1. ábra):
Extra szöveti tapadások a szövet csúszó rétegei között
Kapszuláris adhéziók (kapszula kontraktúrák)
Mechanikus akadályok (csontos vagy ízületi inkongruencia, osteosynthesis anyag)
A páciensben előforduló különböző patogenezisek gyakran átfedik egymást és átfedik egymást: A hosszan tartó csontos vagy ízületi deformitás például a lágyrész hegesedésével és a kapszula kontraktúráival is társul. Mindazonáltal a különböző patogenezisek általános megkülönböztetése hasznosnak tűnik az adott patológia szisztematikus kezelési koncepciójának kidolgozása érdekében.
A poszttraumás vagy posztoperatív fagyott váll különböző, ritkán elszigetelt okai
Tapadások
A kötőszövetet eltolódó rétegek között extra-artikuláris hegesedés történik v. a. nyílt vállműtét után. A vállízület normális mozgékonyságához szabad csúszás szükséges az egyes szövetrétegek között, pl. B. a rotációs mandzsetta, a subacromialis tér és a deltoid izom között. A változó rétegek közötti hegesedést és károsodott csúszást az alkalmazott osteosynthesis anyag is okozhatja.
Csakúgy, mint az idiopátiás „fagyott vállnál”, a megszerzett fagyott vállnál is kialakulhat kapszulagyulladás, későbbi kapszulakontraktúrával és fibrózissal. Nem világos, hogy az idiopátiás patogenezise különbözik-e a megszerzett ragasztó capsulitisétől, vagy egyes betegek traumát vagy műtétet követően sorsszerűen szenvednek globális mozgáskorlátozásokkal járó tapadó capsulitisben. Ezek a másodlagos fagyott vállak az izolált lágyrészes sérülés után gyakran ugyanazokkal a kockázati tényezőkkel társulnak, mint az idiopátiás "fagyott váll" (diabetes mellitus, életkor, autoimmun betegségek stb., [8]).
Mechanikus akadályok
A poszttraumás és a műtét utáni mozgáskorlátozások fontos okai az ízületi inkongruensek miatti mechanikai akadályok, például azok, amelyeket pl. B. a helytelenül meggyógyult tuberkulusokon (2. ábra), a calotte és a glenoid törése utáni ízületi lépéseken, poszttraumás omarthrosison vagy az osteosynthesis anyag intraartikuláris elhelyezkedésén keresztül (3. ábra). Az intraartikuláris elmozdulások a vállfunkcióval szemben lényegesen rosszabbul tolerálhatók, mint az ízületen kívüli eltérések [8].
Megelőzése a. külső forgás, mivel a nagyobb tuberosity fragmens nem integrálódik a törés osteosynthesisébe
A korlátozott vállmobilitás egyéb lehetséges mechanikai okai, amelyek már meghatározhatók a natív radiológia segítségével: a elsősorban figyelmen kívül hagyta a hátsó váll elmozdulását, Posztraumás osteoarthritis a humerus fejtörése után, c Másodlagosan elmozdított humorális fej törése az osteosynthesis anyag intraartikuláris elhelyezkedésével
Klinikai eredmények és diagnosztika
A differenciált anamnézis és a klinikai vizsgálat, valamint a célzott diagnosztika elengedhetetlen a további terápia szempontjából, és különösen annak eldöntéséhez, hogy a konzervatív kezelés továbbra is lehetséges-e vagy már szükséges-e műtéti kezelés. Míg az elsődleges fagyott vállú betegek fájdalmas globális mozgáskorlátozást mutatnak be, amelynél a panaszok kezdete nem vezethető vissza meghatározott (baleseti) eseményre, ez utóbbi a másodlagos fagyott vállra nevezhető.
klinika
A klinikai vizsgálat során keresse meg a hegeket, a látható deformitásokat és az izomsorvadást egymás mellett. Ellenőrizni kell az aktív és passzív mozgástartományt, amelyek ugyanolyan korlátozottak a fagyott vállú betegeknél. Ha csak az aktív mozgékonyság veszik el, akkor más okokat is figyelembe kell venni, például a rotátor mandzsetta sérüléseit vagy az idegelváltozásokat.
Az elsődleges merev vállával szemben legalábbis a kezdeti szakaszban csak egy fő mozgásirány létezik - v. a. Forgási mozgások - korlátozottak [8, 15]. Ha például a ventrális kapszulát vagy az subscapularis ínt érintik elsősorban, akkor ez elsősorban a külső forgás eredetileg elszigetelt korlátozását eredményezi, míg a többi mozgásirányt nagyrészt nem befolyásolhatja. Csak a további menet során korlátozódik a belső forgás is a kapszula hátsó részeinek mobilitással kapcsolatos kontraktúrája következtében.
Az implantációs tünetek, amelyeket sok fagyott vállú beteg mutat, elfedhetik a poszttraumás fagyos váll diagnózisát, és így késleltethetik a kezelés megkezdését. Ennek oka az úgynevezett nem kimeneti ütközés [6, 8, 22]: A ventrális és a dorzális kapszulakontraktúrák a kar hajlításakor megnövelhetik a felkarcsont feje koponyaűri transzlációját, ami megnöveli a rotátor mandzsetta érintkezési nyomását az akromion ellen [ 5, 20].
Képalkotás
A poszt-traumás és posztoperatív fagyott váll alapvető okai kizárhatók a sima röntgenfelvételen. A poszttraumás osteoarthritis mellett v. a. hogy radiológiai szempontból jól meghatározzuk a csontos vagy az implantátum rossz helyzetét.
A komputertomográfia (CT), amely minden bizonnyal nem fontos az idiopátiás fagyott vállnál, fontos információkat nyújt a poszttraumás helyzetben annak érdekében, hogy jobban meg lehessen tervezni a lehetséges revíziós beavatkozásokat. Krónikusan összefonódott elmozdulások esetén vagy a korrekciós osteosynthesis előtt értékelhető, hogy lehetséges-e még ízületmegőrző művelet, vagy az ésszerűbb alternatíva az ízület protéziscseréje.
Az artrográfia megerősítheti a fagyott váll diagnózisát a kapszulakontraktúrákban a csökkent kapszulatérfogat miatt [8]. A mozgástartomány elvesztése és az artrográfiai lelet között azonban nincs közvetlen összefüggés [9]. Ezért ezt az eljárást a saját eljárásunkban gyakorlatilag már nem alkalmazzák.
A rotátor mandzsetta hibáinak vagy a kapszula hegesedésének kizárására az elsődleges szonográfiai kontroll mellett MRI diagnosztikát (MRT: mágneses rezonancia képalkotás) is alkalmaznak. Mengiardi et al. [16] egy> 4 mm-re megvastagodott coracohumeralis szalagot kell kórosnak tekinteni az idiopátiás "fagyott váll" esetében, amely 95% -os specificitással jelzi a hegek kialakulását a rotátoros mandzsetta intervallumában, és lehetővé teszi az "MR" fagyott vállának diagnosztizálását. Ez a megállapítás azonban csak több hónap múlva érhető el. A poszttraumás helyzetben az MRI ezért inkább a terápia további tervezésének másodlagos kritériuma, és inkább a sérült váll további patológiáinak kizárására szolgál.
terápia
Az idiopátiás formával ellentétben a poszttraumás vagy a műtét utáni fagyasztott vállnak csak kicsi a hajlandósága az öngyógyításra. Az alapvető döntést arról, hogy a konzervatív kezelés ígéretes-e, vagy a műtéti eljárás már indokolt-e, a patológia, valamint a betegség korábbi lefolyása és a panaszok időtartama határozza meg (4. ábra).
Konzervatív vagy műtéti terápiás döntés és kezelés sémája
Konzervatív terápia
Míg a konzervatív terápia sikeres az idiopátiás fagyos vállú betegek túlnyomó többségében, nem minden patológia egyformán alkalmas konzervatív terápiás kísérletre poszttraumás fagyos váll esetén. Így van z. B. A törések utáni hosszan tartó immobilizáció utáni mozgáskorlátozások az intenzív gyógytorna és a manuális terápia számára hozzáférhetőbbek, mint például a külső forgás korlátozása a subcapularis refixációi és az elülső stabilizációs műveletek után [8].
A mechanikus okokat konzervatív intézkedésekkel nem lehet kiküszöbölni, és korai szakaszban meg kell szüntetni őket a lágyrész hegek és a kapszula kontraktúrák előrehaladásának elkerülése érdekében.
A rövid gyógytorna és a manuális terápiás képzési egységek naponta többször előnyösnek tekinthetők egy hosszú terápiás egységgel szemben [15]. Az idiopátiás fagyott vállhoz hasonlóan a fizioterápiás kezelést sem szabad a fájdalom akut stádiumában végrehajtani [21]. Az orális fájdalomcsillapítás és az elsődleges fagyott váll mellett a kortizonnal történő kezelés ajánlott - akár Habermeyer [15] szerinti fokozatos sémaként, akár intraartikuláris injekcióként -.
Fontos a beteg szoros klinikai figyelemmel kísérése. Míg a konzervatív kezelés alatt az elsődleges vállmerevség több év után is sikeres, a másodlagos formák javulása már nem várható, ha az első hetek után nincs pozitív tendencia. Ezért ilyen esetekben a műtéti terápia indikációját korai szakaszban kell megtenni.
A szakirodalomban a poszt-traumás és posztoperatív helyzetben alkalmazott konzervatív terápiás kísérlet ajánlása 6 és 8 hét és 6 hónap között változik [11, 15, 19].
Anesztézia mobilizáció
Az artroszkópos sebészeti technikák kidolgozása előtt, sikertelen konzervatív kezelés után, az érzéstelenítés mobilizálását javasolták következő (történeti) lépésként [8, 17]. Ez azonban összefüggésbe hozható olyan kontrollálatlan másodlagos ízületi károsodások kockázatával, mint például a SLAP elváltozások (SLAP: "superior labrum anterior to posterior"), subscapularis ínszakadás, elülső labrum leválás, valamint a törések és idegelváltozások porckárosodása [8, 14]. Ezért a ma elérhető differenciált artroszkópos technikákkal véleményünk szerint a váll egyedüli zárt érzéstelenítő mobilizálása elavult.
Operatív terápia
Arthroscopic release
Az artroszkópia lehetővé teszi a heges struktúrák és a kapszula kontrollált, fokozatos és szelektív eltávolítását. Különböző szerzők be tudták mutatni, hogy a poszttraumás helyzetben az artroszkópos felszabadulás olyan eredményeket érhet el, amelyek összehasonlíthatók a refrakter primer fagyott válléval. A posztoperatív fagyott váll esetében a funkció és a fájdalom szempontjából az eredmények kissé rosszabbak voltak [3, 4, 7, 19, 22].
Arthroscopically, v. a. Hegző és gyulladásos változások a rotátor mandzsetta intervallumában, a supraspinatus és az subscapularis inak között, hipertrófiás synovitisben, valamint a hosszú bicepsz ín intraartikuláris lefolyásában és a hónalj mélyedésének elvesztésében ([12], 5. ábra). A többnyire rövidített SGHL-t (lig. Glenohumeral superior), az MGHL-t (lig. Glenohumeral medius) és az IGHL-t (lig. Glenohumeral inferius) szelektíven metszjük, kombinálva egy juxtaglenoid capsulotomiával, elektrotermikus szondával vagy lyukasztóval, amely által a labrum nem sérül meg lehet. Az axilláris mélyedésben lévő capsulotomia során a hónalji ideget leginkább egy abdukció-semleges forgás helyzet védheti meg, mivel ebben a helyzetben a legtávolabb van az alsó glenoid peremtől [23]. Ha az elektrotermikus szondát az alsó mélyedésben használja, ügyelni kell arra, hogy a kapszula kívülről befelé legyen elválasztva, hogy megakadályozza az ideg károsodását. A kar megrángása jelzi az ideg közelségét [12]. Fontos, hogy lazítsuk meg a subcapularis izom ínját ventrálisan és intraartikulárisan, valamint a hosszú bicepsz ínt, amely szintén gyakran heges (6. ábra).
A kifejezett szinovitisz artroszkópos megállapításai a rotátor mandzsetta intervallumában