Prenatális diagnózis (prenatális diagnózis)

Prof. Dr. med. Constantin v. Kaisenberg, Prof. Dr. med. Jörg Schmidtke

A szerzők részletesen ismertetik a születés előtti diagnózis lehetőségeit, de a születendő gyermek és anya kockázatait is. Részletesen elmagyarázzák a különböző vizsgálatokat, statisztikákat és célokat mutatnak be. A következtetés a tanácsadási lehetőségekre és az igényekre való hivatkozás.

• Mi a prenatális diagnózis?
• Melyek a prenatális diagnózis céljai?
• Mi számít a prenatális diagnózisban?
• Mi az „invazív” prenatális diagnosztika és mikor hajtják végre?
• Adhat-e a prenatális diagnózis abszolút bizonyosságot a várt gyermek egészségével kapcsolatban?
• Milyen joga van a terhes nő tájékoztatásához és tanácsadásához?

Mi a prenatális diagnózis?

A prenatális diagnózis az összes olyan eljárás leírására szolgál, amelyekkel kóros rendellenesség kimutatható még egy személy születése előtt. A fő kérdések a kromoszóma rendellenességek, fejlődési rendellenességek, a méhlepény problémái, amelyek megbetegítik a gyermeket és az anyát, valamint a koraszülés. A veleszületett rendellenességek lehetnek genetikai vagy külső hatások - például fertőzés, gyógyszeres kezelés vagy sugárzás - következményei. Ezenkívül előfordulhatnak olyan anyai betegségek, mint a cukorbetegség vagy a szívelégtelenség, amelyek bonyolítják a terhesség menetét.

A gyermek növekedésének és alakjának, valamint szerveinek működésének felmérésére a legfontosabb módszer az ultrahang.

A genetikai anyag vizsgálata elvégezhető a kromoszómák vagy a gének szintjén. Szúrást igényelnek (invazív prenatális diagnózis). Ezen kívül vannak nem invazív vizsgálatok, amelyek lehetővé teszik a kromoszóma rendellenességek és más genetikai betegségek kockázatának felmérését. A genetikai vizsgálatoknak az a különlegessége, hogy nemcsak a látható rendellenesség tisztázására szolgálnak, hanem elvileg megjósolhatják vagy kizárhatják azokat a kóros rendellenességeket is, amelyek csak a későbbi életben jelentkeznek.

Az ultrahang és az invazív beavatkozások a prenatális orvos (nőgyógyász) feladata. A genetikai vizsgálatokat és tanácsokat (lásd alább) általában az emberi genetika szakembere vagy az orvos kiegészítõ „orvosi genetika” megjelöléssel, valamint más speciálisan képzett orvosok (Genetikai diagnosztikai törvény) végzik.

Melyek a prenatális diagnózis céljai?

A prenatális diagnózis célja:

• a terhes nők és a (születendő) gyermekek lehető legjobb kezelésének lehetővé tétele a nemkívánatos fejlemények korai felismerésével
• képes legyen meghatározni a születés módját és idejét;
• A terhes nő félelmeinek kivizsgálása és lehetőség szerint csökkentése;
• gyermekzavar esetén segítséget nyújtani a terhesség folytatásával vagy befejezésével kapcsolatos döntések meghozatalában.

A prenatális diagnózis tehát konfliktushoz vezethet a gyermek és a terhes nő életjogai között. A prenatális diagnosztikával nyert ismeretek önmagukban a gyermek jelenlegi és jövőbeli egészségi állapotáról nem igazolják az orvosnak a terhességmegszakítás tanácsát, követelését vagy végrehajtását. Inkább a terhes nő jelenlegi és jövőbeli életkörülményeit kell figyelembe venni. Ugyanakkor mérlegelni kell, hogy fennáll-e életveszély vagy testi vagy lelki egészségük súlyos károsodásának veszélye, amelyet másképp nem lehet elkerülni. Ha egy terhes nő ilyen megfontolások után dönt a terhesség megszakításáról, az orvosnak ezt tiszteletben kell tartania.

Az ilyen döntéshozatal gyakran problémás, főleg, hogy rendkívül nehéz lehet a felismert vagy előre jelzett rendellenesség súlyosságát helyesen felmérni. A genetikai tanácsadás fontos segítséget nyújt, és sok nő nagy segítségnek találta azt, hogy genetikai tanácsadást kért a tervezett prenatális diagnózis előtt. A genetikai diagnosztikáról szóló törvény kimondja, hogy a terhes nőnek genetikai tanácsot kell adni a prenatális genetikai vizsgálat előtt és a vizsgálat eredményeinek rendelkezésre állása után. hogy genetikai tanácsot kért a tervezett prenatális diagnózis érdekében.

Mi számít a prenatális diagnózisban?

Erre minden terhes nő megtalálja az első választ az anyasági nyilvántartásban. Minden terhes nő esetében a nőgyógyásznak a beszélgetés során a lehető legkorábban össze kell gyűjtenie a gyermek fejlődési rendellenességének összes kockázati tényezőjét, és ha szükséges, további dokumentumok beszerzésével. Ezek tartalmazzák:

• A terhes nő kórtörténetéből eredő kockázatok (pl. Epilepszia, diabetes mellitus);
• Terhességi kórelőzményekből eredő kockázatok (pl. Vetélések);
• A családtörténetből eredő kockázatok (pl. Genetikai betegségek rokonokban);
• Kapcsolat a partnerrel;
• Olyan populációs csoportból származik, amelyben genetikai betegség különösen gyakori;
• Olyan anyagokkal való érintkezés/lenyelés, amelyek károsíthatják a termékenységet és a géneket (pl. Egyes gyógyszerek, vegyi anyagok, sugárzás, kórokozók);
• Gyógyszer, stimuláns vagy gyógyszer bevitele vagy visszaélése.

A prenatális diagnosztika magában foglalja az összes orvos kötelező prenatális ellenőrzését az anyasági irányelvek részeként.

A gyermekkori rendellenességek prenatális kockázatának felmérése kapcsán a terhes nőknek gyakran ajánlanak „első trimeszteres szűrést” a kromoszóma rendellenességei szempontjából a terhesség 11. és 13. + 6. hete között. Ez magában foglalja a magzati nyak átlátszóságának mérését, az anya véréből származó biokémiai placenta fehérjék mérését és egy ezt követő kockázatszámítást. Ez nem diagnosztikai teszt, de ha a vizsgálat minősége kellően jó, akkor a kromoszóma rendellenességek körülbelül 95% -a jól megjósolható, bár invazív diagnosztikát csak a nők 5% -ánál végeznek, mégpedig azoknál, akiknél a legnagyobb a kromoszóma-rendellenességek kockázata. Részletesebb információk a genetikai diagnosztikai bizottság iránymutatásában találhatók.

Ezen a ponton meg kell említeni az anya vérében keringő magzati (placenta) DNS nem invazív vizsgálatát modern szekvenálási módszerek alkalmazásával (nem invazív magzati DNS-teszt, "NIFT"). A kromoszóma rendellenességek, például a 21., 18. és 13. triszómia, a nemi kromoszóma rendellenességek és a triploidia kimutatási arányait 99% -os vagy annál magasabb értékekként adják meg.

A NIFT informatív értékének helyes felmérése érdekében először meg kell magyarázni az orvosi teszt minőségére vonatkozó terminológiát. A NIFT különböző változataihoz általában 95-99% -os „tesztérzékenységet” és 0,1–0,5% -os „hamis pozitív tesztarányt” adnak meg. Az orvostudományban a teszt "érzékenysége" annak valószínűsége, hogy a teszt pozitív lesz a valóban beteg embereknél. A „hamis pozitív” pozitív teszt, ha a meghatározandó betegség valóban nem létezik. Mindenekelőtt egy terhes nő, aki a NIFT-t választja, tudni akarja annak valószínűségét, hogy gyermeke érintett lesz-e, ha a teszt pozitív - és mennyire biztos, hogy gyermekét nem érinti, ha a teszt negatív. Ezek a kérdések megválaszolják a teszt úgynevezett „prediktív értékeit”, amelyek viszont a diagnosztizálás megkísérlése előtt a meghatározandó betegség jelenlétének valószínűségétől („kezdeti kockázat”) függenek.

Egy olyan terhes nő esetében, akinek a magzati 21-es triszómia kezdeti kockázata 1: 500, 95% -os érzékenység és 0,5% hamis pozitív arány csupán 28% -os pozitív prediktív értéket eredményez. Ez azt jelenti, hogy 100 esetből csak 28 esetben, amikor a NIFT „pozitív”, a várható gyermeknek valójában 21-es triszómiája van. 99% -os tesztérzékenység és 0,1% hamis pozitív arány mellett is a pozitív prediktív érték csak 66% lenne.

Teljesen más értékek adódnak azoknak a terhes nőknek, akik magas kockázatú csoportba tartoznak (például jelentősen megnövekedett életkor vagy rendellenes eredmények az "első trimeszter szűrésén" (lásd fent)). 1:20 kezdeti kockázattal ugyanazok a tesztérzékenységek és hamis pozitív arányok, mint az előző bekezdésben, pozitív, 91% -os, illetve 98% -os prediktív értéket adnak. A negatív prediktív érték - vagyis annak a valószínűsége, hogy egy negatív teszteredményt nem érint a gyermek - példáinkban folyamatosan magas és legalább 400: 1.

Ebből az következik, hogy a NIFT informatív értéke nagyobb, annál nagyobb a terhes nő kezdeti kockázata. Tekintettel arra, hogy a pozitív prediktív értékek ennek ellenére sem haladhatják meg a 99% -ot, ajánlott a diagnózis igazolása chorionus villus mintavétellel vagy amniocentézissel, még akkor is, ha a NIFT rendellenes az abortusz előtt.

Ma is meg lehet kockáztatni egy későbbi terhesség kialakulását 11 és 13 + 6 hetes terhesség között Preeclampsia (magas vérnyomás, fokozott fehérjekiválasztás), egy méhen belüli növekedési retardáció (A magzat túl kicsi), egy Macrosomia (a magzat túl nagy), egy Vetélés vagy halva született, egy Koraszülés vagy egy terjedés megjósolni és kiszámolni. Ezek a vizsgák azonban további képzést igényelnek, és speciális tanúsítási eljárás tárgyát képezik.

A megállapítások jellegétől függően szükség lehet más szakemberekre, például az ultrahangvizsgálatra Neonatológusok, gyermek kardiológusok, gyermek szívsebészek, gyermeksebészek, arcsebészek vagy idegsebészek konzultálni kell, hogy a szülők a szülés előtt tájékoztatást kapjanak a speciális betegségek későbbi kezelési lehetőségeiről.

Mi az „invazív” prenatális diagnosztika és mikor hajtják végre?

Az invazív prenatális diagnózis alatt minden olyan intézkedést értünk, amelynek során gyermeksejteket vagy szöveteket méhen belüli eljárás, például szúrás útján nyerünk; Az anya vérvétele nem tartozik ide.

Lényegében három gyűjtési technika áll rendelkezésre: chorionus villus mintavétel, amniocentesis és köldökszúrás. Mindezeket az intézkedéseket általában járóbeteg-alapon hajtják végre. Az amniocentesis és a chorionus villus mintavételének azonnali eljárása körülbelül egy percet vesz igénybe, míg a köldökszúrás kissé tovább tarthat. A legtöbb nő nem érzi annyira fájdalmasnak a beavatkozásokat, és leírásuk szerint összehasonlíthatóak a vérvételsel.

Korionos villus mintavétel

Idő: a terhesség 11 befejezett hetétől (11 +0 hetes terhesség)

Akció: a placenta korionbolyhainak kis mintáját a helyi érzéstelenítés után a terhes nő hasfalán behelyezett tűn keresztül szívják be (a chorion a gyermek placenta részét képezi). A laboratóriumban a szövetminta vizsgálható közvetlenül (biokémiai, molekuláris genetikai) vagy tenyésztés után (kromoszóma-elemzés). A rövid és hosszú távú kultúrákat mindig standard módon végzik.

Amniocentesis

Idő: a terhesség 16 teljes hetétől (16 +0 hetes terhesség)

Akció: Egy magzatvíz-tó szúrása a méh belsejében a hasfalon keresztül, vékony kanüllel.

Visszanyert anyag: magzatvíz. A magzatvízben úszó gyermeksejteket a laboratóriumban tenyésztik és tovább vizsgálják. Maga a magzatvíz szintén információt nyújt a gyermekkori rendellenességekről. A magzatvízsejtek molekuláris citogenetikai módszer segítségével („prenatális gyorsteszt”) közvetlenül tesztelhetők a kromoszómák normális számától való eltérések szempontjából.

Köldökszúrás

Idő: kb. 20 hetes terhességtől, a köldökzsinór hozzáférhetőségétől és vastagságától függően.

Akció: A köldökvénát vékony kanülrel szúrják át ultrahangvizsgálattal, és néhány ml magzati vért eltávolítanak. A vérsejteket közvetlenül (biokémiai, molekuláris genetikai) vizsgálják, vagy rövid ideig tenyésztik.

Mikor áll rendelkezésre a teszt eredménye?

A vizsgálat időtartama a vizsgálati módszertől és lényegében a sejttenyészet szükséges időtartamától függ. Ha hosszú távú tenyésztésre kerül sor (korionbolyhok, magzatvízsejtek), akkor a kromoszómaelemzés eredménye 10-21 nap múlva elérhető; A rövid távú tenyészetek (chorionus villi, köldökzsinórvér) már 1–5 nap múlva kromoszóma eredményt adnak, ahol a rövid távú chorioni villi kultúra eredményét csak „ideiglenesnek” nevezik a módszer kissé megnövekedett hibaaránya miatt (de az esetek döntő többségében egyetért a végeredménnyel) ). A magzatvízből készített „prenatális gyorsteszt” 24 órán belül eredményt ad. A biokémiai és mindenekelőtt a molekuláris genetikai tesztek általában sejttenyésztés nélkül működnek, ezért általában csak néhány napot igényelnek.

Milyen kockázatokkal jár a prenatális diagnosztika?

Az invazív műtét fő kockázata a vetélés. Mivel a spontán vetélés aránya 12 héttel magasabb, mint 20 hét, az invazív műtétet követő teljes magzati veszteség aránya a terhesség elején magasabb. Az eljárással kapcsolatos magzati veszteség aránya azonban a chorionus villus mintavételénél, az amniocentézisnél és a köldökzsinór szúrásánál körülbelül 1%. Ha van hydrops fetalis (víz felhalmozódása a gyermek bőrében, hasában és tüdejében), akkor a köldökszúrás után megnő a magzati halál kockázata. Az anya súlyos szövődményei nagyon ritkák.

Az invazív prenatális diagnózis okai

Az invazív prenatális diagnózis oka lehet:

• A terhes nő vágya a diagnosztikai bizonyosságra;
• fokozott nyaki áttetszőség és/vagy más gyanús ultrahang-lelet az első vagy a második trimeszterben;
• a NIFT rendellenes eredménye (lásd fent)
• a molekuláris genetikai betegség családi kockázata.

A terhes nő megnövekedett kora volt az invazív prenatális diagnózis leggyakoribb azonnali oka a második trimeszterben. Bár a megnövekedett anyai életkor kockázati tényező a kromoszómáktól eltérő számú gyermek születése esetén - pl. Down-szindróma (21. trisomia) -, ma általában az első trimeszteres szűrést (11-13 + 6 hetes terhesség) ajánlják előre sok esetben a kockázat olyan mértékben csökken, hogy a szülők a defekt ellen döntenek. Ha az első trimeszteres szűrés során magas a kromoszóma-rendellenesség kockázata, a korionbél-mintavétel a választott módszer ennek tisztázására, mivel az eredmény körülbelül egy nap múlva érhető el, és a vetélés kockázata a chorionus-villus mintavétele után ezen a ponton (kb. 12 hetes terhesség) ) nem magasabb, mint a 16. héten végzett magzatvíz-teszt után. Ehhez azonban speciálisan képzett vizsgáztatókra van szükség.

Táblázat: A gyermek 21-es triszómia kockázata (Down-szindróma)

---