Psoriasis - Új megállapítások a patogenezisről és a terápiáról
Psoriasis - New Insights Into Pathogenesis and Treatment
Mrowietz, Ulrich; Gazdag, Kristian
Az utóbbi évek tudományos eredményei a patogenezis és a pikkelysömör betegség koncepciójának újfajta megközelítéséhez vezettek. A gyakori krónikus dermatózis betegségterheinek kibővített áttekintése szintén szükségessé teszi az újraértékelést. A gyulladásos folyamat és a kapcsolódó betegségek hasonlóságai miatt, valamint bizonyos terápiákra adott válaszként a pikkelysömör az "immun-mediált gyulladásos betegségek" (IMID) csoportjába tartozik, amely magában foglalja a reumás ízületi gyulladást és a Crohn-kórt is. Ezen a csoporton belül a pikkelysömör mint modellbetegség bizonyult; A modern terápiákat, például a terápiás antitesteket, először fejlesztik ki kifejezetten és elsősorban pikkelysömörre, és csak később vizsgálják más indikációkra. Ezen áttekintés célja összefoglalni a patogenezissel, a társbetegségek jelentőségével, valamint a terápia és terápia kezelésével kapcsolatos új eredményeket.
A cikk tanulási céljai a következők:
- A pikkelysömör krónikus, immunológia által közvetített gyulladásos reakció alapján a bőr megnyilvánulásainak és társbetegségeinek komplexumát kell érteni.
- Tisztázni az érintett betegek korlátait a betegség terhe és az egészséggel összefüggő életminőség csökkenése miatt
- A terápia lehetőségeinek bemutatása a meglévő irányelvek alapján, különös tekintettel a legújabb gyógyszerekre, amelyek kifejezetten beavatkoznak a betegség folyamatába.
Epidemiológia és genetika
A pikkelysömörre a nyugati iparosodott országokban 2-3 százalékos állandó prevalencia jellemző. Németország számára ez körülbelül kétmillió érintett beteget jelent (1. táblázat). Ezáltal a pikkelysömör az egyik leggyakoribb krónikus gyulladásos betegség (összehasonlításképpen: a reumás ízületi gyulladás prevalenciája körülbelül 0,8–1 százalék, a Crohn-betegség körülbelül 0,5 százalék). A Kht. Egészségbiztosítás Központi Intézete szerint 2000 első negyedévében a pszoriázis miatt mintegy egymillió orvos volt a kapcsolatfelvételben, ezeknek a fele a bőrgyógyásszal, a másik fele a háziorvossal.
Az esetek kb. 40% -ában a pikkelysömör családokban fordul elő, összefüggés van a HLA rendszer jellemzőivel (HLA-Cw6 és -DR7), és a betegek jellemzően az élet második-harmadik évtizedében vannak a betegség kezdetén. Ez a forma más néven 1. típusú pikkelysömör. A 2-es típusú pikkelysömörben nincs családi klaszter és HLA asszociáció, az első megnyilvánulás csúcsa az élet ötödik-hatodik évtizedében van (1).
Mivel a pikkelysömör első megnyilvánulása az esetek felében, 22 éves kora előtt fordul elő, a betegek sok évtizede szenvednek a pikkelysömörben, és egész életen át tartó kezelésre van szükség, különösen a súlyosabb krónikus formákban.
A pikkelysmr klinikai formjai
A pikkelysömör tipikus bőrváltozása (elsődleges fluoreszcencia) az élesen körülhatárolt eritrokvámos plakk, amelyben az infiltráció és a kipirosodás a gyulladás klinikai összefüggéseinek tekinthető, a pikkelyesség pedig a hiperparakeratosis jele. A betegek körülbelül kétharmada viszketést tapasztal (8).
A betegek kb. 30% -ában a pikkelysömör gyulladásos folyamata befolyásolja a köröm mátrixot és/vagy a körömágyat, és tipikus körömváltozásokhoz vezet (1g ábra), amelyeket köröm pikkelysömörként foglalunk össze. Ide tartoznak a foltos, fehéres változások (leukonychia) és a punctiform körömhibák (foltos körmök) a körömlemez dystrophiájáig, valamint a szálkaszerű vérzés és a körömágy barnás elszíneződése (olajfoltok).
Psoriaticus ízületi gyulladás
A betegek körülbelül 20 százalékában az ízületek gyulladásos betegsége, amelyet psoriás ízületi gyulladásnak (PsA) neveznek, sok évvel az első bőr megnyilvánulása után jelentkezik. A PsA azonban ritkán fordulhat elő a bőrtünetek megjelenése nélkül vagy előtte. Az ujjak és a lábujjak kicsi ízületei érintettek, jellemzően a disztális interphalangealis ízület (polyarthritis; "DIP arthritis") vagy egyes nagy ízületek (oligoarthritis). A PsA-ban szenvedő betegek körülbelül 40% -ánál (ezen felül) gerincvelő érintettséggel jár spondylarthritis és sacroiliitis miatt. Jellemző egy többnyire aszimmetrikus ízületi érintettség, például az ujjak összes ízületének ízületi gyulladása (érintettség a gerendában) az ujjak mellett, amelyekben egyetlen vagy egyetlen ízület sem érintett. A PSA-ra jellemző gyulladás azokon a területeken, ahol az inak, szalagok vagy ízületi kapszulák sugároznak a csontokba, gyulladásos (enthesitis), amelynél az Achilles-ín kötődése a leggyakrabban érintett. Az inak és ínhüvelyek gyulladásos érintettsége az érintett ujj vagy lábujj duzzadását okozhatja, dactylitis néven.
A pikkelysmr klinikai fokozatai
A pikkelysömör súlyosságának osztályozásakor enyhe, közepesen súlyos és súlyos betegségeket különböztetnek meg. A pikkelysömör bőrtüneteinek súlyosságának meghatározásakor figyelembe vesszük. Ezt általában a "Pikkelysömör területe és súlyossági indexe" (PASI) meghatározásával határozzák meg, amely rögzíti az erythema, az infiltráció és a pikkelyezés tüneteit, valamint azt, hogy milyen mértékben befolyásolja a test négy fejrészét, törzsét, karját és lábát (e3), vagy a százalékos arányt. az érintett testfelület ("testfelület", [BSA]).
Az P3I 40 elérésével az S3 irányelv szerint a PASI> 10 a mérsékelt vagy súlyos pikkelysömör kritériuma. Ha BSA-t alkalmaznak, akkor a> 10-es BSA-t a mérsékelt vagy súlyos pikkelysömör jellemzőjének tekintik (14).
Másrészt ide tartozik az egészséggel kapcsolatos életminőség egyéni károsodása is, amelyre a "Dermatology Life Quality Index" (DLQI) bebizonyította magát (kérdőív: http://www.dermatology.org.uk/index.asp?portal/ minőség/dlqi.html). A DLQI 0 és 30 között mozog. 0 és 1 érték esetén a beteget általában nem érinti bőrbetegsége, 10-nél nagyobb értékekkel a károsodás már nagyon súlyos (11). Minden paramétert felhasználnak a klinikai vizsgálatok hatékonyságának értékelésére is, és alkalmasak a terápiás célok kitűzésére. PASI> 10 vagy BSA> 10 és DLQI> 10 közül közepes vagy súlyos pikkelysömör feltételezhető, amely általában szisztémás terápiát igényel (12, 13). A pikkelysömör súlyosságának felmérésekor egyéb paramétereket is figyelembe kell venni, például a korábbi terápiákra adott választ, a látható területek (beleértve a fejbőrt és a körmöket) vagy a nemi szervek területének érintettségét, valamint olyan speciális tünetek jelenlétét, mint a viszketés, amelyek különleges esetekben szisztémásak lehetnek. Szükségessé teszi a terápiát (14).
A betegség súlyossága mellett fontos a pikkelysömör aktivitása. Az új elváltozások rövid időn belüli előfordulásáról, a meglévő gócok terjedéséről és a terápia után ismételt visszaesésről szóló anamnesztikus információk a betegség magas szintű aktivitásának kifejeződését jelenthetik. Ezek a tényezők különösen nagy jelentőséggel bírnak a terápiás stratégiák megválasztásában.
Komorbiditások
A pikkelysömörben szenvedő betegek gyakrabban szenvednek bizonyos kísérő betegségekben, amelyek jelentős jelentőséggel bírnak a betegség morbiditása és egyes esetekben a halálozás szempontjából, és így korlátozhatják a várható élettartamot (15). A szív- és érrendszeri betegségek, például a szívinfarktus vagy agyvérzés fokozott előfordulása arra utal, hogy a krónikus gyulladásos folyamat közvetlenül vagy közvetett módon részt vehet. Közvetlen részvétel, például egy endothel diszfunkció révén, a mediátorok tartósan megnövekedett szintjein keresztül, például a vaszkuláris endotheliális növekedési faktor (VEGF) révén ahhoz a tényhez vezet, hogy a pikkelysömörben vagy a klasszikus rizikófaktor nélküli PsA-ban szenvedő betegeknél jelentősen megnőtt az érelmeszesedés szenved (16, e4). Ez a kapcsolat funkcionális és patofiziológiai szinten a komorbiditás jelenlegi koncepciójának része.
A szív- és érrendszeri betegségek kockázatát a pikkelysömörben szenvedő betegeknél emellett fokozza a metabolikus szindróma, az artériás magas vérnyomás, a cukorbetegség és az elhízáshoz társuló lipid anyagcsere-rendellenességek fokozott előfordulása (17). Körülbelül kétszer olyan gyakran fordul elő 40–60 éves, pikkelysömörben szenvedő betegeknél, mint a kontroll személyeknél (18).
Közvetlen és közvetett hatások magyarázhatják, hogy kortól és a betegség súlyosságától függően a pikkelysömörben szenvedő betegeknél jelentősen megnő a koszorúér-szklerózis, a szívroham vagy a stroke kialakulásának kockázata. Például egy súlyos pikkelysömörben szenvedő 30 éves páciensnél a miokardiális infarktus kockázata körülbelül háromszor nagyobb (19), és a szívinfarktus vagy a stroke halálának kockázata azoknál a betegeknél, akiket korán és többször kórházban kezeltek pikkelysömörük miatt, körülbelül 2,6- szoros növekedett (20).
A pikkelysömörben szenvedő betegek ellátása során ez azt jelenti, hogy különös figyelmet kell fordítani a társbetegségekre, például a metabolikus szindrómára és azok terápiájára, valamint kezelni és megszüntetni a szív- és érrendszeri betegségek egyéb kockázati tényezőit.
Életminőség
Összehasonlító vizsgálatok és a betegek önsegélyező szervezeteinek tagjai körében végzett nagy felmérések azt mutatják, hogy a pikkelysömörben szenvedő betegek mentálisan és pszichésen ugyanúgy károsodnak, mint a szívbetegségben, rosszindulatú daganatban vagy cukorbetegségben szenvedők (21, 22, e5). Egy Németországban 2005-ben végzett vizsgálat olyan betegekkel, akik a pikkelysömörük miatt bőrgyógyászhoz fordultak, magas átlagos betegségaktivitást és az egészséggel összefüggő életminőség jelentős károsodását mutatta, átlagosan 8,6 DLQI mellett (23). A megnövekedett öngyilkossági hajlam mellett a pikkelysömörben szenvedő betegek nagyobb valószínűséggel szenvednek depressziós betegségekben és fokozott alkoholfogyasztásban (24). A krónikus bőrbetegségekhez hasonlóan a pikkelysömör is kifejezett megbélyegzéshez vezet az érintett embereknél. Megfelelő vizsgálatok szerint a pikkelysömörben szenvedőknél a megküzdési készségek (megküzdési készségek) mechanizmusai csökkentek.
Iránymutatások és terápiás célok a pikkelysömörhöz
Az érintett betegek jelentős károsodásának megértése és a pikkelysömör mint gyulladásos szisztémás betegség, jelentős morbiditással és megnövekedett halálozással kapcsolatos koncepciójának megértése a pikkelysömör terápiás céljainak megvitatásához vezetett egy eddig nem megfelelő ellátási helyzet hátterében (23).
A PASI minimum 75 százalékos javulását (PASI 75) és a DLQI 0-ra vagy 1-re történő csökkentését javasolták terápiás célként a pikkelysömör rövid és hosszú távú kezelésére (14). A minimális cél, amelynek a kezelés megváltoztatását kell eredményeznie, ha nem érik el, a PASI 50% -os javulása és a DLQI 6 hétre történő csökkentése megszakítás nélkül.
A D3-vitamin analógjai (kalcipotriol, tacalcitol) az elmúlt években nagy jelentőségűek voltak. A kissé gyengébb hatás ellenére itt is jó a kockázat-haszon profil, ritkán fordulnak elő olyan mellékhatások, mint a helyi irritáció a kezelés kezdetén. A D3-vitamin analóg kalcipotriol és egy mérsékelten erős kortikoszteroid kombinált készítményét, amelyre egy éven keresztül kontrollált vizsgálat áll rendelkezésre, nagyon sikeresen és sok esetben "első vonalbeli" terápiaként alkalmazzák. A készítmény naponta egyszer használható, hatékonysága és biztonsága/toleranciája magas (25, e6). Az antralint továbbra is sikeresen alkalmazzák a klinikákon, de a kezelés az alacsony praktikum miatt csak kis szerepet játszik a járóbeteg-terápiában. Helyi irritációkat ("antralin dermatitis") itt is meg kell figyelni. Azok a tartályok, amelyeknek negatív haszon-kockázat értékelése van, már nem relevánsak a helyi psoriasis kezelésében (11). Az ápoló készítmények fontos kiegészítői a specifikus pikkelysömör terápiának, kísérő terápiában vagy a kezelési intervallum alatt.
fényterápia
A pikkelysömör mérsékelt formái és azok esetében, amelyek nem reagálnak önmagában a helyi kezelésre, az ultraibolya fény használata remisszió kiváltására alkalmas, de nem fenntartó terápiaként, amely a bőrrák fokozott kockázatával jár együtt. Ma leginkább keskeny spektrumú UVB terápiát (311 nm) alkalmaznak. UV-besugárzás fényérzékenyítő (psoralen) szájon át, a fürdővíz felett vagy krémként (PUVA) történő beadása után magas hatékonyságot mutat.
Szisztémás terápia
A szisztémás kezelés különösen alkalmas közepesen súlyos és súlyos pikkelysömörben szenvedő betegek, valamint gyakori relapszusú és magas betegségaktivitású betegek számára. Az utóbbi években a javallatot kibővítették, és mindig figyelembe kell venni, ha más terápiás intézkedések nem képesek elegendő terápiás sikert elérni. Ide tartoznak a súlyos köröm pikkelysömörben szenvedők vagy a látható területek különösen hangsúlyos érintettsége.
A terápiás repertoár nagyszerű kiegészítői a pikkelysömörre jóváhagyott biológiai szerek (2. táblázat), amelyek összességében jó kockázat-haszon profillal rendelkeznek, és olyan betegeknél is hatékonyak, akiket már nem lehet megfelelően kezelni hagyományos szisztémás terápiás szerekkel. A biológia az élő sejtek genetikailag vagy biotechnológiailag előállított terméke. Ezek citokinek, felületi molekulákból származó fúziós fehérjék és az immunglobulinok vagy antitestek állandó fragmensei, amelyek kompenzálják a szabályozatlan immunrendszer egyensúlyhiányát és enyhítik a klinikai tüneteket.
A TNFa, az infliximab és az adalimumab elleni terápiás antitestek nagyon jó hatékonyságot mutatnak vulgaris pikkelysömör és pikkelysömör ízületi gyulladás esetén.
A TNFα ellen irányított fúziós fehérje, az Etanercept hatékonysága összehasonlítható a pszoriázisos ízületi gyulladásban szenvedő antitestekével. A bőrtünetek jelentős javulásának elérése érdekében az első tizenkét hétben általában magasabb, heti 50-50 mg-os adagokat alkalmaznak.
Az efalzumab, az LFA-1 sejtfelszíni adhéziós molekula elleni antitest ("leukocita funkcióval társult antigén 1") gátolja a gyulladásos sejtek bőrbe való vándorlását, és csak a vulgaris pikkelysömörben hatékony, a pikkelysömör ízületi gyulladásában azonban nem. A terápia hat hónap után sikeres a betegek körülbelül 40 százalékánál, de az egyes betegek számára előnyös a hosszú távú terápia.
A pikkelysömörre jóváhagyott összes biológia mellett a használat során fokozott a fertőzés kockázata. A TNFα antagonistákkal a tuberkulózis reaktivációjának kockázata is fennáll. Részletes információt a különféle helyi és szisztémás készítmények bizonyítékokon alapuló hatékonyságáról, valamint számos gyakorlati ajánlást adunk az alkalmazandó S3 útmutatóban "A pikkelysömör terápiája" (11).
Összeférhetetlenség
Prof. U. Mrowietz díjat kapott tanácsadási szolgáltatásokért, előadásokért és útiköltségekért a következő vállalatoktól, valamint részt vett klinikai tanulmányok és tudományos együttműködési projektek végrehajtásában a következő vállalatokkal: Abbott, Biogen-Idec, Fumapharm, Essex, Schering-Plough, Centocor, Wyeth, Merck - Serono, Leo Pharma, Galderma.
Prof. K. Reich tanácsadói és/vagy előadói tevékenységért díjakat és/vagy utazási költségeket kapott az alábbi vállalatoktól, és/vagy részt vett a következő vállalatok klinikai tanulmányainak végrehajtásában: Abbott, Biogen-Idec, Bristol-Meyers Squibb, Centocor, Essex Pharma, Leo Pharma, Schering-Plough, Merck-Serono és Wyeth.
Kéziratos dátumok
beküldve: 2008. május 6, átdolgozott változat elfogadva: 2008. szeptember 17
A szerző címe
Prof. Dr. med. Ulrich Mrowietz
Psoriasis Center
Bőrgyógyászati, Venerológiai és Allergológiai Tanszék
Egyetemi Orvosi Központ Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Schittenhelmstrasse 7, 24105 Kiel
E-mail: [email protected]