Pszichiátriai társbetegségek ÖGPB
Az ADHD az egyik leggyakoribb neuropszichiátriai betegség felnőttkorban, de a betegség terhének jelentős részét komorbid pszichiátriai betegségek okozzák.
A figyelemhiányos és hiperaktivitási rendellenesség (ADHD) egy neuronális fejlődési rendellenesség, amely már gyermekkorban előfordul, és az iskolás gyermekek körében öt-tíz százalékos előfordulással az egyik leggyakoribb neuropszichiátriai betegség. Újabb tanulmányok kimutatták, hogy a felnőttek körében 2,5-5 százalékos prevalenciával rendelkező ADHD, a korábbi paradigmával ellentétben, az esetek több mint felében nem gyógyul meg, hanem egész életen át tartó funkcionális károsodáshoz vezethet.
Az alapvető tünetek figyelemhiányból állnak, fokozott zavaró képességgel, hiperaktivitással és impulzivitással. Gyakran előfordul érzelmi diszreguláció is, amely befolyásolja az affil labilitását és a hiperarousalt, a frusztrációtűrés csökkenését, az önértékelés csökkenését és a bioritmiát. Ennek eredményeként az ADHD az élet minden területét érinti, és a tünetek az iskolában vagy a munkahelyen, valamint a szabadidő és a családi élet során jelentkeznek.
Az ADHD ezért összefüggésben áll a kifejezett egészségügyi, pszichoszociális és gazdasági problémákkal. Ennek megfelelően az ADHD-s betegek átlagosan kevésbé sikeresek a munkaerőpiacon, és gyakran nagyobb erőfeszítéseket kell tenniük ugyanolyan szintű siker elérése érdekében, mint az egészséges alkalmazottak. Ezenkívül a börtönökben a prevalencia aránya körülbelül négyszer magasabb. A pszichiátriai társbetegségek nagy szerepet játszanak a betegségek terheiben, amelyek a betegek többségének körülbelül 80% -ában fordulnak elő, és gyakran meghatározóak a pszichiátriai intézet számára történő bemutatásra, mivel ellentétben vannak a gyermekkorban fennálló ADHD tünetekkel, amelyeket általában a természetben rejlőnek tekintenek. észrevehetőbbek.
A jelenlegi kutatások azt sugallják, hogy az ADHD-s betegeknél kb. Kétszer nagyobb az affektív rendellenesség kialakulásának kockázata, a függőségi rendellenességek háromszorosára és a szorongásos rendellenességeknek körülbelül kétszeresére. A mindennapi klinikai gyakorlatban ezért különös figyelmet kell fordítani a pszichiátriai társbetegségekre. Az egyes társbetegségeket az alábbiakban részletesen ismertetjük.
Affektív rendellenességek
Prevalencia és diagnosztika. Az ADHD-ban szenvedő felnőtt betegek körülbelül kétharmadának hangulati rendellenessége van, a depressziós rendellenesség a leggyakoribb és a betegek mintegy 55 százalékában fordul elő életük során. Mindenekelőtt úgy tűnik, hogy az ADHD tünetei előnyben részesítik azokat a pszichoszociális kockázati tényezőket, mint a munkával való elégedetlenség, a kapcsolati krízisek és az anyagi nehézségek, és az elégtelenség és az önértékelés következtében depressziós epizódokat váltanak ki.
Az ADHD-s depressziós betegek életminősége tovább romlik a pusztán unipoláris depresszióhoz képest. Az ADHD depressziós epizódjait azonban gyakran nehéz megkülönböztetni a rövid távú hangulatváltozástól az ADHD-immanens affektus labilitásával összefüggésben, különösen azért, mert az ADHD-ban a koncentrációs rendellenességek depressziós tünetei, csökkent teljesítmény és pszichomotoros nyugtalanság és belső feszültség is előfordul. Emiatt a depressziós tünetek időben meghatározható, szakaszos megjelenése különösen hasznos a differenciáldiagnózis szempontjából.
Az anhedonia, az étvágytalanság és a súlyvesztés, valamint a hajtóerő hiánya és a kilátástalanság atipikus az ADHD-ban, és felhasználható depressziós epizódok körülhatárolására is. Ha a depressziós epizód beigazolódik, és a komorbid ADHD diagnózisának gyanúja merül fel, akkor ezt csak a depressziós tünetek remissziója után lehet megerősíteni. Az unipoláris depresszió mellett az ADHD mellett bipoláris affektív rendellenesség is előfordul. Különösen gyermekeknél és serdülőknél a bipoláris rendellenességben szenvedők körülbelül fele (a teljes népesség 1,8 százaléka) is szenved ADHD-ban.
A differenciáldiagnózis gyakran bonyolult a tünetek széles átfedése miatt, különösen az impulzivitás és a pénz, a szexualitás és az addiktív szerek feltárása, az agresszív társadalmi viselkedés, a hangulatváltozások, az alvási problémák és a pszichomotoros nyugtalanság miatt. Ha az ADHD és a bipoláris rendellenesség egyidejűleg fordul elő, akkor kedvezőtlen lefolyásra kell számítani, amely magában foglalja a depressziós vagy mániás fázisok korábbi megnyilvánulását, a rövidebb remissziós fázisokat és a komorbid szorongás és függőségi rendellenességek fokozott kockázatát.
A terápiára gyakorolt hatások. Ismert ADHD-rendellenesség és új depressziós epizód esetén a folyamatban lévő ADHD-terápiát metilfenidáttal (MPH) ki kell egészíteni antidepresszánssal (SSRI/SNRI). Általános szabály, hogy az atomoxetin (ATX) nem kombinálható SSRI/SNRI-vel a mellékhatások súlyosbodásának és az esetleges szerotonin-szindróma elkerülése érdekében. Míg az alap labilitással, alvászavarokkal, belső feszültséggel vagy önbecsüléssel járó betegek gyógyszerterápiája az alapbetegség összefüggésében az ADHD gyakran e tünetek enyhüléséhez vezethet, az MPH vagy az ATX antidepresszáns hatása még nem bizonyított.
Ezért egy látszólag fennálló depressziós rendellenesség és az ADHD gyanús diagnosztizálása esetén az előbbit először egy specifikus ADHD-kezelés megkezdése előtt kell kezelni. Azonban a komorbid depressziós rendellenességben szenvedő ADHD-s betegek kevésbé reagálnak az antidepresszáns terápiára, és nagyobb a szorongásuk, mint az ADHD nélküli betegeknél. Az unipoláris depresszióval ellentétben a bipoláris affektív rendellenesség és az ADHD kezelésére vonatkozó adatok ambivalensek. Régebbi tanulmányok a pszichotikus exacerbáció fokozott kockázatára figyelmeztetnek az MPH-val, de ezt a legújabb tanulmányok nem tudták megerősíteni.
A jelenleg még korlátozott vizsgálati adatok ellenére az MPH és az ATX szinergetikus hatását feltételezni kell, ha hangulatstabilizátorokkal vagy neuroleptikumokkal kombináljuk. Mivel az AHDS szintén hozzájárul a bipoláris rendellenesség kedvezőtlen lefolyásához, ezt figyelembe kell venni a terápiás koncepcióban.
Szorongásos rendellenességek
Prevalencia és diagnosztika. Az ADHD-s betegeknél a szorongásos rendellenességek élettartama 25-50%, a kétszerese az általános népességének. Különösen a szociális fóbia, de a poszttraumás stressz rendellenességek gyakorisága is növekszik. A generalizált szorongásos rendellenességekkel kapcsolatos tanulmányok viszont nem mutatnak szignifikáns különbségeket a prevalenciában. A jelenlegi vizsgálati adatok azonban a betegség korábbi kezdetét és a súlyos pszichoszociális károsodással járó súlyosabb lefolyást jelzik.
A szorongásos rendellenességeknél is az alapvető tünetek átfedésben vannak az ADHD tüneteivel, különösképpen az ingerlékenység, a pszichomotoros nyugtalanság, az elkerülő magatartás, valamint az alacsony frusztráció és stressztolerancia mindkét betegségben gyakori. Itt is döntő fontosságú a pálya feltárása az idő múlásával, mivel az ADHD tünetei gyermekkor óta fennállnak, és gyakran jellemző sajátosságnak tekintik őket, míg a szorongásos rendellenességek általában csak a serdülőkorban jelentkeznek, majd a tünetek között ingadoznak.
A terápiára gyakorolt hatások. Eddig csak néhány tanulmány vizsgálta a szorongásos rendellenességek és az ADHD kombinált terápiáját, például a pregabalinra és az MPH-ra vagy az ATX-re vonatkozóan nincsenek releváns eredmények. Az eddigi kezdeti eredmények azonban az ATX szorongásoldó hatása mellett szólnak, amelyet MPH esetében nem bizonyítottak. ATX vagy MPH és SSRI vagy SNRI kombinációja ajánlott a korábban ismert ADHD és újonnan kialakuló szorongásos rendellenességek esetén. Ha ismert egy szorongásos rendellenesség, és az ADHD diagnózisának gyanúja merül fel, akkor először SSRI-vel vagy SNRI-vel kell kezelni, és az ADHD diagnózisát a szorongásos tünetek stabilizálódása után értékelni kell.
Kábítószerfüggés
Prevalencia és diagnosztika. A társbetegség-függőségek körülbelül háromszor nagyobb valószínűséggel fordulnak elő ADHD-s betegek körében, mint a kontroll populációban, és a vizsgálatok azt mutatják, hogy a függőségben szenvedők körében az ADHD akár 25% -ának is magas az aránya. Az alkoholfüggőség a leggyakoribb szerfüggőség, és a betegek legfeljebb felénél fordul elő, míg legfeljebb 30 százaléka szenved kábítószerrel való visszaélésben vagy függőségben. A magas gyakoriságot eddig öngyógyításként is magyarázták, mivel a betegek kifejezetten a hiperaktivitás és a feszültség csökkentésére használják az anyagokat.
A tanfolyam súlyosabb ADHD esetén, a betegek gyorsabban függővé válnak, és intenzívebb szerhasználatot mutatnak. Az ADHD anyagfüggőségének gyakorisága miatt az ilyen kérdések a diagnosztikai eszközökbe is eljutottak, és ezeket rutinszerűen kell feltenni. A jelenlegi kábítószer-függőségben vagy függőségben szenvedő betegeknél, valamint az ADHD gyanús diagnózisában azonban nehéz megkülönböztetni, mivel mindkét rendellenességnél hangulatváltozások, pszichomotoros nyugtalanság és koncentrációs rendellenességek fordulnak elő. Ezért a jelenlegi vizsgálati helyzet szerint az ADHD-t a szerhasználattal csak egy hónap absztinencia után, vagy szubsztitúciós terápia esetén stabilizálás után szabad felállítani.
A terápiára gyakorolt hatások. Az addiktológiai betegek MPH- vagy ATX-kezelését vizsgáló vizsgálatok száma eddig korlátozott volt. A kezdeti eredmények azonban azt sugallják, hogy az MPH-val végzett kezelés nem eredményez klinikailag jelentős mértékű visszaélést vagy az addiktív viselkedés súlyosbodását. Ezzel szemben csökkent vágyakozásról és hosszabb absztinenciáról számoltak be mind az MPH, mind az ATX esetében. Ugyanakkor kimutatható volt, hogy az MPH-val vagy ATX-szel kezelt ADHD-s gyermekek és serdülők függőségi kockázattal rendelkeznek, amely az általános népességhez igazodik.
A jelenlegi terápiás irányelvek szerint azonban az antidepresszáns terápiát először az MPH vagy az ATX alkalmazása mérlegelése előtt kell elvégezni. Míg az MPH retardált készítményként is használható absztinens betegek és az alkalmi szerekkel való visszaélések esetén, az ATX-et elsősorban a meglévő anyagfüggőség és szubsztitúció esetén kell alkalmazni, mivel az MPH-t visszaéléssel is lehet használni, és intravénásan történő bevitelével összevethetők a kokainnal.
A jelenlegi adatok szerint az MPH orális bevétele után függőségre nem kell számítani, mivel a maximális hatás itt csak körülbelül egy óra elteltével jelentkezik (szemben az intravénás fogyasztás körülbelül tíz percével). Erre építve az MPH-t többször javasolták a kokainfüggőség helyettesítő terápiájaként is, bár korábbi tanulmányok nem találtak jelentős javulást az MPH-terápia alatt.
skizofrénia
Prevalencia és diagnosztika. A legújabb tanulmányi eredmények arra utalnak, hogy az ADHD-s betegeknél nagyobb a pszichózis kialakulásának kockázata. Míg egyrészt szerepet játszik a kannabisz gyakoribb használata ADHD-s betegeknél, mivel az első pszichotikus megnyilvánulásban szenvedő betegek akár 71% -ának is van THC-visszaélése, egyes tanulmányok közös kockázatot is jeleznek, függetlenül az addiktív viselkedéstől. Az ADHD-s betegek első fokú rokonai kétszeresen megnőnek a skizofrénia kialakulásának kockázatával.
Ugyanakkor az ADHD diagnózisa gyermekkorban körülbelül kétszer nagyobb a skizofréniás betegeknél, mint a kontroll populációban. A gyermekkorban skizofréniában szenvedő betegek 50 százaléka szintén megfelel az ADHD kritériumainak. A két betegség gyakori előfordulása mellett a figyelemhiány a negatív skizofrén tünetek egyik fő tünete.
A terápiára gyakorolt hatások. Mivel a skizofrénia etiológiájáról szóló dopamin hipotézis eredményeként nem szívesen alkalmaznak stimulánsokat, például MPH-t pszichózisokban, a komorbid ADHD és a skizofrénia kezelésére vonatkozó adatok nagyon ritkák. Néhány tanulmány egy kis csoporttal kimutatta, hogy miután a pszichotikus tüneteket a neuroleptikumok stabilizálták, az MPH és az ATX alkalmazása nem jár a pozitív tünetek növekedésével. Az ADHD tüneteinek javulása mellett a negatív tünetek csökkenését is jelentették ezeknél a betegeknél.
Ezek a megfigyelések az MPH és az antipszichotikumok eltérő hatásprofiljával magyarázhatók a dopamin transzporteren, a noradrenalin transzporteren és a dopamin D2 receptoron. Elméleteket javasolnak arról is, hogy az MPH növeli a dopamin autoreceptorok tónusos aktiválódását és csökkenti a posztszinaptikus receptorokra gyakorolt fázisos hatást. Ebben a pillanatban azonban az MPH és az ATX előnyei skizofrén betegeknél nem értékelhetők egyértelműen. Amíg új tanulmányok nem tisztázzák ezeket a kétértelműségeket, a stimulánsokat csak nagy körültekintéssel, a javallat és a kezelés hatásának pontos értékelésével szabad alkalmazni.
Alvászavar
Prevalencia és diagnosztika. Az alvászavarokról az ADHD-s betegek akár 70 százaléka is beszámol. Mindenekelőtt problémák vannak az elalvással és az elalvással, a cirkadián ritmus rendellenességeivel, a nappali fáradtsággal és az alvás hatékonyságának csökkenésével. Míg az alvászavarok a tipikus ADHD-tünetek részét képezik, és az ADHD-t összefüggésbe hozták az ÓRA génjeivel és így a cirkadián ritmus szabályozásával, az alvászavarok is elsősorban fennállhatnak, másodsorban pedig nyugtalansághoz és koncentrációs zavarokhoz vezethetnek.
Ezenkívül néhány tanulmány kimutatta, hogy az ADHD-s betegeknél nagyobb a nyugtalan láb szindróma kockázata. Ezért az alvás tisztázása elengedhetetlen része az ADHD diagnózisának és értékelésének. Ezenkívül az alvászavarok fokozzák az ADHD tüneteit a nap folyamán, és a társbetegség depressziós rendellenességének kockázata nő, ezért az alvás javítása nagy jelentőséggel bír.
A terápiára gyakorolt hatások. Amennyiben nincsenek olyan független alvászavarok, mint az alvási apnoe vagy a nyugtalan láb szindróma, a jelenlegi vizsgálati helyzet szerint várható, hogy az MPH vagy ATX terápia szintén csökkentheti a beteg alvási tüneteit. A terápia következtében az alvás romlása nem várható, ha az utasításoknak megfelelően szedik; további pszichofarmakológiai terápia csak akkor mérlegelhető, ha az MPH vagy az ATX hatástalan. Ha viszont önálló alvászavar van az előtérben, akkor poliszomnográfiai értékelésre van szükség. Jelenleg azonban kevés a klinikai tapasztalat a nyugtalan láb szindróma és az ADHD kombinált farmakológiai terápiájáról.
Önéletrajz
A tünetegyüttesek hasonlósága és az egyes rendellenességek alapvető tüneteinek átfedése miatt a differenciáldiagnózis gyakran kihívást jelent. A komorbid pszichiátriai betegségek felismerése az ADHD diagnózisának korai szakaszában és rendellenesség-specifikus kezelése elengedhetetlen a sikeres kezeléshez. Mivel számos társbetegség esetén nincs elegendő klinikai tapasztalat a kombinált farmakológiai terápiáról, elsősorban az előtér károsodását kell kezelni. Mindazonáltal a legfrissebb tanulmányi eredmények azt mutatják, hogy minden komorbid ADHD-s beteg részesülhet az MPH vagy az ATX megfelelő kezelésében.
Dr. Kautzky Sándor, dr. Thomas Vanicek, dr. Konstantinos Papageorgiou, docens. PD Dr. Rupert Lanzenberger és o. Dr. h.c. mult. Dr. Siegfried Kasper (balról jobbra) Egyetemi Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika, Bécs