Részleges vese reszekció Szervek megőrzése vesedaganatokban
A nyitott műtéti részleges vese reszekció a vese daganatok, például a vesesejtes karcinóma szervmegőrző reszekciójának standard technikája, a minimálisan invazív alternatíva a laparoszkópos részleges vese reszekció. Szakirodalom: (Novick, 2002).
 |
A részleges vese reszekció indikációi
Kötelező jelzések:
ha technikailag lehetséges: vese daganatok egy vesében, kétoldali daganatokban, veseelégtelenségben, örökletes vesesejtes karcinómában.
Választható indikációk:
Az S3 irányelv egyértelműen előnyben részesíti a lokális vesesejtes karcinóma részleges vese reszekcióját. Ha ez technikailag lehetséges, kellene a T1 daganatokban és kellene A T2 daganatok nephrectomia helyett részleges vese reszekció végezhető (DGU, 2015). A tumor nephrectomia és a T1 daganatok részleges vese reszekciójának retrospektív összehasonlítása jobb prognózist mutatott a részleges vese reszekcióra. Ezt a szív- és érrendszeri betegségek csökkenésével magyarázzák a jobb veseműködés miatt (Zini, 2009) (Weight, 2010). A randomizált EORTC vizsgálat (tumor nephrectomia vs. részleges vese reszekció) nem tudta kimutatni ezt a hatást (Van Poppel et al., 2011).
Jóindulatú betegségek:
Calyx diverticulum, kettős végbélnyílás funkció nélküli (felső) résszel, echinococcus ciszták, .
Ellenjavallatok
Alvadási rendellenességek. A többi ellenjavallat függ a műtéti kockázattól és a részleges vese reszekció fontosságától a beteg életminősége vagy várható élettartama szempontjából.
Részleges vese reszekciós technika
A beteg előkészítése:
perioperatív antibiotikum profilaxis. Perioperatív bent lévő katéter. Perioperatív nasogastricus cső a transzperitoneális megközelítéshez. Peridurális katéter. Ha szükséges, helyezzen be egy DJ vagy MJ ureteral sínt, ha a vesemedence calyx rendszerének nagy nyílását tervezik.
Nyitott részleges vese reszekció: (balról jobbra és fentről lefelé): a) Műtéti hely: a vese erek be vannak szorítva és a vese lehűlt. b) és c) A daganat körkörös bemetszése az elektromos szikével d) Vese parenchymás defektus részleges reszekció után e) és f) Mély parenchymás varratok hemosztázis esetén.
Operatív hozzáférés:
transzperitoneális hozzáférés (a bordaív metszése) vagy ágyéki hozzáférés a veséhez, a daganat helyétől függően. Keresse meg az ureter (behúzódás), onnan a vena cava (jobbra) vagy az aorta (balra) mentén keresi a vese hilumot koponyásan. A veseartér diszekciója fűzéssel. A vénás véna boncolása.
Vese ischaemia:
A kisebb daganatokat ischaemia nélkül távolítják el. Nagyobb daganatok esetén az ischaemia alatti készítmény hasznos. A vese számára tolerálható meleg ischaemia idő a szerzőtől függően változik, nem haladhatja meg a 30 percet. Ischaemia esetén vagy a veseartériát szelektíven Bulldog-szorítóval látják el, vagy a veseéreket egy Satinsky-szorítóval együtt. Állítólag az ischaemiás károsodás kisebb a veseartér szelektív befogásával. Hideg ischaemia esetén a befogott vesét jeges vízzel hűtik legalább 10 percig a részleges vese reszekció előtt, ami jelentősen meghosszabbíthatja az ischaemia idejét.
Az ozmotikus vizelethajtó, például mannit beadása a veseerek befogása előtt (és után) a vese ischaemia utáni reperfúziós károsodás csökkentésére szolgál. A megállapított mechanizmus a mannit diurézisének és antioxidáns tulajdonságainak növekedése. Az adag általában 25 g mannit. Annak ellenére, hogy a részleges vese reszekció összefüggésében széles körben használják a vízhajtókat, nincsenek megbízható adatok erre a gyakorlatra (Cosentino és mtsai, 2012) (Power és mtsai, 2012).
Részleges vese reszekció:
A tumor helyzetétől és méretétől függően tumor enuklációkat, ékkivágásokat, pólus amputációkat vagy ritka esetekben ex vivo készítményeket hajtanak végre autotranszplantációval. A daganattól való biztonságos távolság nem szükséges, a daganat pseudokapszulájában történő enukleálása megengedett (Minervini et al., 2012). Fontos a makroszkóposan tumormentes margó.
A daganat ischaemia nélküli eltávolítását koagulációval (monopoláris, bipoláris) vagy ultrahangos késsel hajtják végre. Ischaemiaval történő előkészítéskor az éles és tompa koaguláció nélküli készítmény lehetővé teszi a rétegek jobb megjelenítését. A vérzés látható forrásait átlyukasztják vagy kapcsokkal látják el. Az esetlegesen kinyílt üreges rendszer folyamatosan zárva van. Az ischaemia felszabadulása után a vérzés megcélozható. Ezután a parenchymás hibát mély parenchymás varratokkal zárják le. A folyamatos parenchimális varrat jó vérzéscsillapítást eredményez. Hemosztyptikumok (márkás termékek, például Floseal, Tachosil, Surgiflo.) Támogathatják a vérzéscsillapítást, feleslegessé varázsolják az alapos varratokat és egyszerűbbé tehetik a műveletet.
Limfadenectomia:
A T1–2 cN0 daganatok esetén a lymphadenectomiát nem szabad elvégezni, mivel egy nagy EORTC vizsgálatban nem volt kimutatható túlélési előny (Blom et al., 1999 és 2009). A megnagyobbodott nyirokcsomókat korlátozott regionális lymphadenectomiával kell eltávolítani.
Vizeleteltérítés:
Ha az üreges rendszer nyitva van, egy DJ ureter sínt helyezünk z fölé. B. pyelotomiát helyezett be. Továbbá egy bent lévő transzuretrális katétert 5-7 napig kell hagyni a vizelet nyomásmentes eltereléséhez.
Vízelvezetés:
a vese dobozának részleges vese reszekció után történő ürítése hasznos.
Utókezelés részleges vese reszekció után
Általános intézkedések:
Másnap mozgósítás. Intenzív légzési terápia. A seb elvezetésének eltávolítása alacsony támasztékkal a 2. pOP-ból. A bent lévő katéter eltávolítása 2-10 nap múlva, a vesemedence nyitásától és a vízelvezetési váladéktól függően. Trombózis profilaxis. Laboratóriumi kontrollok (Hb, kreatinin). Sebellenőrzés. A daganat nyomon követése.
Fájdalomcsillapítás:
ideális esetben epidurális katéteren keresztül. Ezenkívül a WHO szintje szerinti fájdalomcsillapítók, pl. B. metamizol és tramadol.
Diéta felépítése:
A nasogastricus cső eltávolítása műtét után. Korty tea és tiszta húsleves az első posztoperatív napon, majd diéta.
Részleges vese reszekció után szövődmények
Az 1.1. Táblázat összehasonlítja a tumor nephrectomia és a részleges vese reszekció szövődményeit randomizált és retrospektív vizsgálatokból.
| Bonyodalmak | Daganat nephrectomia | Részleges vese reszekció |
| Erős vérzés | 1,1% | 3,4% |
| Vérveszteség Aneurysma spurium jobb oldali részleges vese reszekció után a CT-ben: a páciens gyanússá vált egy kétfokozatú hólyagtamponád miatt, az aneurysma sikeresen embolizálódott. Kedves engedéllyel Prof. Dr. K. Bohndorf, Augsburg. | ||
Vizelet extravazáció:
A legtöbb vizeletfistula megfelelő veseelvezetéssel és ureter katéter behelyezésével önmagában bezárul [urinoma részleges vese reszekció után].
Vizelet torlódás:
Veseelégtelenség:
Az átmeneti veseelégtelenséget a magányos vese iszkémiája okozza; fennáll a végstádiumú veseelégtelenség kockázata is.
A hiperfiltrációs nephropathia kockázata fennáll, ha a nephronok több mint 50% -át eltávolítják. A korai tünetek a proteinuria és az emelkedő kreatininszint. A terápia az étkezési fehérje csökkentéséből és az ACE-gátlók beadásából áll.
Részleges vese reszekció Augsburgban
Szeretne részleges vese reszekciót Augsburgban az oldal írójától? Időpont egyeztetés Dr. Manski az urológiai csoportgyakorlatban, Gögginger Str. 49, Augsburg, 0821 512200. További információk Dr. Manski lásd Augsburg urológiai csoportgyakorlatát.
irodalom Részleges vese reszekció
Blom és mtsai: 1999 B LOM, J. H .; P OPPEL, H. van; M ARECHAL, J. M.; J ACQMIN, D .; S YLVESTER, R .; S CHRODER, F. H .; P RIJCK, L. de: Radikális nephrectomia nyirokcsomó-disszekcióval és anélkül: az EORTC randomizált III. Fázisú protokoll 30881. előzetes eredményei. EORTC Genitourinary Group.
In: Eur Urol
36 (1999), 6. szám, 570-5
Blom, Jan H M; van Poppel, Hein; Maréchal, Jean M; Jacqmin, Didier; Schröder, Fritz H; de Prijck, Linda; Sylvester, Richard & E. O. R. T. C. Genitourinary Tract Cancer Group Radikális nephrectomia nyirokcsomó-disszekcióval és anélkül: az Európai Rákkutatási és Rákkezelési Szervezet (EORTC) randomizált, 3. fázisú 30881 vizsgálatának végeredményei.
Eur Urol, 2009, 55, 28-34.
Corman és mtsai: 2000 C ORMAN, J. M .; P ENSON, D. F.; H UR, K .; K HURI, S. F.; D ALEY, J .; H ENDERSON, W .; K RIEGER, J. N.: A radikális és részleges nephrectomia utáni szövődmények összehasonlítása: az Országos Veterán Igazgatóság Sebészeti Minőségjavító Programjának eredményei.
In: BJU Int
86 (2000), november, 7. szám, 782-789
Cosentino, M.; Breda, A.; Sanguedolce, F.; Landman, J.; Stolzenburg, J.; Verze, P.; Rassweiler, J.; Poppel, H. V.; Klingler, H. C.; Janetschek, G.; Celia, A.; Kim, F. J.; Thalmann, G.; Nagele, U. Mogorovich, A.; Bolenz, C.; Knoll, T.; Porpiglia, F.; Alvarez-Maestro, M.; Francesca, F.; Deho, F.; Eggener, S.; Abbou, C.; Meng, M. V.; Áron, M.; Laguna, P.; Mladenov, D.; D'Addessi, A.; Bove, P.; Schiavina, R.; Cobelli, O. D.; Merseburger, A. S.; Dalpiaz, O.; D'Ancona, F. H. H.; Polascik, T. J.; Muschter, R.; Leppert, T. J. és Villavicencio, H. A mannit használata részleges és élő donor nephrectomiában: nemzetközi felmérés.
Világ J Urol, 2012.
DGU onkológia irányadó program (Német Ráktársaság, Német Rákellenes Segély, AWMF): A vesesejtes karcinóma diagnosztikája, terápiája és utógondozása, 1.0-s verzió 2015. http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Nierenzellkarzinom.85.0.html
Minervini, A.; Serni, S.; Tuccio, A.; Siena, G.; Vittori, G.; Masieri, L.; Giancane, S.; Lanciotti, M.; Khorrami, S.; Lapini, A. & Carini, M. egyszerű enukleáció a radikális nephrectomiával szemben a pT1a és pT1b vesesejtes karcinóma kezelésében.
Ann Surg Oncol, 2012, 19-én, 694-700.
Novick 2002 N OVICK, A. C.: Nephron-kímélő műtét vesesejtes karcinómában.
In: Annu Rev Med
53 (2002), 393-407
Poppel, H. V.; Pozzo, L. D.; Albrecht, W. Matveev, V.; Bono, A.; Borkowski, A.; Colombel, M.; Klotz, L.; Skinner, E.; Keane, T.; Marreaud, S.; Collette, S. & Sylvester, R. Egy prospektív, randomizált EORTC csoportok közötti 3. fázisú tanulmány, amely összehasonlítja az elektív nefronmegtakarító műtét és a radikális nephrectomia onkológiai kimenetelét alacsony stádiumú vesesejtes karcinómában.
Eur Urol, 2011, 59, 543-552.
Teljesítmény, N. E.; Maschino, A. C.; Savage, C.; Silberstein, J. L.; Thorner, D.; Tarin, T.; Wong, A.; Touijer, K. A.; Russo, P. & Coleman, J. A. Az intraoperatív mannitol-használat nem javítja a hosszú távú vesefunkciós eredményeket a minimálisan invazív részleges nephrectomia után.
Urológia, 2012, 79, 821-825.
Súly, C. J.; Larson, B. T.; Fergany, A. F.; Gao, T.; Lane, B. R.; Campbell, S. C.; Kaouk, J. H.; Klein, E. A. és Novick, A. C.
A nephrectomia által kiváltott krónikus veseelégtelenség a kardiovaszkuláris halál és a bármilyen okból bekövetkező halál megnövekedett kockázatával jár együtt lokalizált cT1b vese tömegben szenvedő betegeknél.
J Urol, 2010, 183, 1317-1323
Zini, L.; Perrotte, P.; Capitanio, U. Jeldres, C.; Shariat, S. F.; Antebi, E.; Saad, F.; Patard, J.; Montorsi, F. & Karakiewicz, P.I.
Radikális kontra részleges nephrectomia: hatás a teljes és nem rákos mortalitásra.
Rák, 2009, 115, 1465-1471
Német változat: Radikális nephrectomia