Sebgyógyulás periodontális plasztikai műtétek után - ZWP online - a
Ossza meg
A periodontális plasztikai műtétek utáni sebgyógyulás időtartama fontos a későbbi kezelés, például a protetikai kezelés optimális ideje szempontjából. Ezzel szemben a beavatkozás szempontjai a gyógyulásban és így a kezelés eredményében tükröződnek.
A sebgyógyulást számos tényező ronthatja, például dohányzás, kezeletlen diabetes mellitus, kortizon terápia, szisztémás betegségek és fertőzések. A gyógyulás jelentős akadálya a bakteriális plakk felhalmozódása. A megfelelő hámgyógyulás teljesen hiányozhat (1. ábra), ezért a fog/implantátum felületek optimális tisztítása a foghigiénikus által a posztoperatív fázisban az eredmény egyik meghatározó tényezője.
Bevágás gyógyítása
Mittelman az 1950-es években követte a keratinizált íny bemetszésének gyógyulását. 24 óra elteltével az első hámkapcsolatok szövettanilag detektálhatók voltak, három nap múlva a hám 5 mm hosszú bemetszése lezárult, miközben az alatta lévő kötőszövet gyógyulása folytatódott.
Az emberi gingivectomia sebek vizsgálata során a hám bezárása hét-tizennégy napig tartott, míg a kötőszövet szervezete négy hét után nem volt teljes. Ez azt jelenti, hogy a hámsejtet napi 1 mm körüli sebességgel zárják le. Ennek eredményeként a seb méretétől függően ideális az idő a varrat eltávolítására.
Képtár
A bemetszések gyakran tartós visszahúzódáshoz vezetnek, a legrosszabb esetben a hegek maradnak mögött (2. ábra). Kon és mtsai. hasonlította össze a merőleges és a ferde metszések gyógyulását, amelyek mind a gyógyulás után többé-kevésbé kifejezett barázdákkal végződtek. Az ilyen műtét utáni barázdák vagy hegek elkerülése a plasztikai sebészet fontos szempontja.
A plasztikai parodontális/peri-implantátum műtét keretében a hibamorfológia függvényében választják ki a megfelelő módszert. A leggyakrabban elvégzett és a legtöbbet dokumentált módszer a koronák elmozdulása. Döntő hátrány azonban a szükséges bemetszés. A bemetszéseket, még akkor is, ha mikrosebészeti úton végezzük, mindig fennáll a hegesedéssel járó másodlagos gyógyulás veszélye (1. és 2. ábra).
Az alagúton keresztüli szövetdefektushoz való hozzáférés függőleges bemetszésekkel jár az ínyben; a bemetszések csak intrasulcalisan futnak. A mobilizációt subperiostealis hasítással érjük el (3. és 4. ábra). Azzal, hogy a keratinizált ínyben nem végeznek metszéseket, a gyógyulási folyamat sokkal kellemesebb a beteg számára, mivel a vérellátás és ezáltal a táplálék optimalizálva van mind a transzplantáció, mind a csúszó fedél számára (5–8. Ábra). A mucogingivális határ esetleges koronális elmozdulása elhanyagolható, mivel az elmozdulás egyrészt minimális, másrészt a genetikai elhatározás miatt az eredeti szintre való visszaigazolás várható.
Egy elmozdító fedél gyógyulása
A recessziót fedő csúszó fedél gyógyulását állatkísérletben szövettanilag vizsgálták. Az első napokban egy fibrinréteg rakódik le a gyökérfelületre, és a harmadik hétre benőtt kötőszöveti rostok jelennek meg. Ugyanakkor a perem hámjának apikális szaporodása van, és a desmodontális fibroblasztok szaporodnak a gyökér felületén. Ezek később differenciálódhatnak cementoblasztokká és új gyökércementet képezhetnek.
A tizenkettedik hétre a szövet beérik, a korábban kitett gyökérfelület cementrétegébe kollagénszálak kötegei kerülnek. A gyógyulási folyamat végén hám- és kötőszöveti kötődés jelent meg. Tehát nem az eredeti recesszió szintjéig alakul ki zseb, hanem hám- és kötőszöveti kötődés, amelyet inkább helyreállításnak, mint valódi regenerációnak kell tekinteni. Ebben a három-négy hónapban nem szabad megvizsgálni. A lágyrész gyógyulása az elmozdulás után klinikailag gyakran kellemetlen, vagyis a beteget előzetesen tájékoztatni kell korlátozott szociális képességéről.
Szabad nyálkahártya-graft gyógyulása
Sullivan és Atkins klinikailag és az ember szövettanilag megvizsgálta a szabad nyálkahártya-graftok gyógyulását. Kezdetben a transzplantációt diffúzióval táplálják a befogadó ágyból. Körülbelül tizenkét óra elteltével az erek szaporodni kezdenek, és a következő napokban eljutnak a grafthoz, anasztomózisokat hozva létre. Körülbelül nyolc nap múlva garantált a megfelelő vérellátás.
A helyi és az átültetett kötőszövet közötti kapcsolat a negyedik/ötödik napon kezdődik, és körülbelül tíz nap múlva jön létre. Az erősen vérző befogadó hely elválasztó hematomához vezethet a graft és az ágy között, és a posztoperatív nyomás alkalmazása segít elkerülni ezt. A hematoma károsítja a helyi szövetek diffúzióját a csatolt graft felé.
Ezenkívül biztosítani kell a transzplantáció immobilizálását, mivel a bevándorló hajókat különben meghúzják. Ez viszont hematoma képződést és alultápláltságot eredményez. A „kúszó kötődés” jelenségét gyakran leírják a szabad nyálkahártya-átültetések kapcsán. Az íny koronavándorlása az évek során következik be. A proliferációt valószínűleg a periodontium stimulálja.
A szájpad mintavételi pontja a seb méretétől függően hámszerűen gyógyul, átlagosan két-négy hét múlva, másodlagos sebgyógyulás útján. A vérzéscsillapítók alkalmazása felgyorsíthatja a gyógyulást. Legalább kilenc hétre van szükség az alapul szolgáló kötőszövet érleléséhez. Három hónap elteltével a korábbi sebterület teljesen helyreáll.
A kötőszöveti graft gyógyulása
A kötőszöveti graft (BGT) vaszkularizációját és gyógyulását állatmodellben vizsgálták. Az első napokban a táplálkozás a környező helyi szövetek diffúziójával történik. A hetedik napon szövettanilag bevándorolt erek találhatók a transzplantáción belül, vagyis létrejött a kapcsolat az érrendszerrel. Az edények kitágultak és zsúfoltak, ami nagy aktivitást jelez.
Tizennégy nap elteltével a graft teljesen vaszkularizálódott, és már nem lehet különbséget tenni a graft és a helyi szövet között. Bizonyos esetekben azonban olyan demarkációs vonalak jelennek meg, amelyek az optimálisnál kisebb alkalmazkodást jeleznek. Ha igen, akkor kis hematómák választják el a szöveteket. Ezekben az esetekben klinikailag késleltetett gyógyulás és szövetvesztés következett be. Ezért döntő jelentőségű a nyomás alkalmazása a művelet befejezése után. A „kúszó kötődés” előfordulását kettős hasított vastagságú szárnyakban és BGT-ben is észlelték. A recesszióval lefedett esetek 95% -ában további koronanövekedés volt tapasztalható, átlagosan további 0,8 mm-es nyereséggel.
A szájüregi extrakciós pont gyógyulása az extrakciós technikától (egy bemetszés, csapóajtó) függ. Míg a hámsejtek bezáródása a bemetszés hosszától függ, a kötőszövet gyógyulása és regenerálása az eltávolított mennyiségtől függően legalább kilenc hétig tart. Szövettanilag ezen időpontig a szövet átalakulását tapasztalták, így a kötőszövet legkorábban kilenc hét elteltével távolítható el ugyanarról a helyről.
Alapelvek és klinikai relevancia
Müller és munkatársai vastag és vékony parodontális fenotípusra oszlanak. Ez a genetikai komponens hatással van a sebgyógyulásra. Sűrű kollagénszerkezetének köszönhetően a vastag ínytípus inkább hegszerűen gyógyul, míg a vékony, többnyire kagylós ínytípus recesszió kialakulásával gyógyul. Emiatt kerülni kell a szájüregi metszést, különösen vastag fenotípus esetén, vagy olyan területekre kell helyezni, amelyek nem láthatók.
Szövet-specifitás
Az érési szakaszban felmerül a szövet specifitása. A fogak és az implantátumok körül keratinizált hám kívánatos, mivel esztétikus. Ebben az összefüggésben felmerül a kérdés, honnan származnak a keratinizációval kapcsolatos információk. Egy állatkísérlet során Karring és munkatársai arra a következtetésre jutottak, hogy az információ a kötőszövetből származik. Erre a célra a nyálkahártyát hasított fedélként, az ínyt pedig hasított fedélként varrták, azaz keratinizált íny a nyálkahártya kötőszövetén és fordítva. Miután a gyógyulás befejeződött, az eredeti szövet alakja helyreállt a megfelelő kötőszövet felett, azaz a nyálkahártya a nyálkahártya kötőszövetén és a keratinizált fogíny felett az íny kötőszöveten. Egy további vizsgálat során a keratinizált íny szubepithelialis kötőszövetét egy hasadékalagútba helyezték a nyálkahártya területén.
A hámréteg eltávolítása után keratinizált íny képződött, a nyálkahártya közepén egy keratinizált ínysziget alakult ki. Nemes subepithelialis kötőszövet ojtja a száj tetejét, hogy keratinizált íny keletkezzen a fogak körül. Ezt a szabad kötőszövetet nem takarta le ruhával. Kitette a fogat, és keratinizált íny képződött. Másrészt keratinizált íny is létrejöhet a fogak és az implantátumok körüli csúcs elmozdulásával. A cornifikációra vonatkozó információk tehát a periodontiumból, az alatta lévő kötőszövetből és a környező sebszélekből származnak.
Mikrosebészet
A makrosebészeti és a mikrosebészeti megközelítést összehasonlították a recesszió fedésével. A mikrosebészeti eljárás magában foglalja a nagyítási segédanyagok, mikrovarratok és ennek megfelelően filigrán műszerek használatát, valamint a szövet kíméletes kezelését, amelynek alapelvei plasztikai műtétből származnak.
Megvizsgálták a gyógyításra gyakorolt hatását és klinikai relevanciáját. A vaszkularizációt közvetlenül a műtét után, valamint három és hét nappal a műtét után hasonlítottuk össze. A mikrosebészeti megközelítés statisztikailag és klinikailag releváns jobb eredményeket mutatott. A mikrosebészeti csoport vaszkularizációja három nap után elérte az 53% -ot, a makrosebészeti csoportban pedig csak 7,95% -ot. Hét nap elteltével a mikrocsoport elérte a 84,8% -ot, a makrocsoport 64% -ot. A mikrosebészeti megközelítéssel elért lefedettség 99,4% volt, szemben a makrosebészeti megközelítés 90,8% -ával.
A szövet vastagsága
A szárny alap szövetvastagsága és méretei befolyásolják a táplálkozást. Az elmozdulási szárnyak és a szöveti oltványok esetében az első táplálkozás az alapból, az oltásoké pedig a fenti szárnyból származik. Minél szélesebb a fedél alapja és vastagsága, annál jobban működik. Ez megkönnyíti a szövetvastagság és a lefedettség közötti bizonyított összefüggés magyarázatát a recessziós lefedettség összefüggésében.
A graft vastagsága némi ütközésben áll a revaszkularizáció és a méretstabilitás között. A revaszkularizáció szempontjából a vékony graft jobb, mert az érrendszer gyorsabban megérinti és így önállóan táplálja. A méretstabilitás szempontjából a vastagabb minden bizonnyal jobb, mert a szövetek elvesznek a reszorpció miatt.
Edel szerint a kötőszöveti graftok várható reszorpciója hat hónap után 29%, ezt követően stabilnak tűnik. Az 1,5 mm vastagság ideálisnak tűnik a recessziós burkolatoknál; vastagabb oltványokat használnak gerincépítésekhez.
Varrat technika
A szövet túlzott feszültsége az erek megfojtásához vezet. Ez csökkent táplálkozáshoz vezet mind az erek károsodásán, mind pedig közvetetten a hematomák kialakulásán keresztül. Klinikailag ez a szövetvesztésben mutatkozik meg.
Következtetés
• A beteg oktatása a gyógyulási folyamatokról és korlátozott
• Ha lehetséges, kerülje a (függőleges) bemetszéseket, különösen vastag fenotípus esetén
• mikrosebészeti koncepció
• A csúszó szárnyak megfelelő alap- és szövetvastagsága
• Ne helyezzen oltásokat erősen vérző befogadói ágyakra
• Nyomás közvetlenül a művelet után
• Graftok immobilizálása
• nincs feszültség a szöveten
• A varratok eltávolításának és a szájhigiéné folytatásának ideje ennek megfelelően
• A higiénikus felügyelete megakadályozza a baktériumok lerakódását a sebgyógyulási folyamatban
• az első három-négy időszakban nem kell vizsgálni a periodontális plasztikai műtétet
Részletes irodalmi listát itt talál.