Segédanyagok igénylése - hogyan működik megfelelően
Az egészségbiztosító csak akkor tudja a lehető legzökkenőmentesen feldolgozni a támogatás iránti kérelmet, ha betart egy bizonyos eljárást.
A lényeg lényeg röviden:
- Általános szabály, hogy az orvos írja elő a segédeszközt. Akkor a biztosítottaknak erre a lehető leggyorsabban szükségük lesz.
- A jóváhagyás iránti kérelmet az egészségbiztosító társasághoz nyújtják be. És akkor várni kell.
- Betartania kell egy bizonyos folyamatot, hogy az eljárás ne húzódjon el, például az egészségbiztosító társaság megkereséseivel.
Annak érdekében, hogy az egészségbiztosítása megtéríthesse a segélyeket, szüksége van orvosának receptjére (vényére) (mindig elsősegélynyújtásra). Ő dönti el, melyik segély hasznos és szükséges az Ön helyzetében. Ezután érdeklődjön az egészségbiztosítónál azoktól a szolgáltatóktól, akikkel szolgáltatási szerződéseket kötöttek. Szinte minden egészségbiztosító olyan szolgáltatási szerződést köt, hogy biztosítottjaik kedvezményes feltételekkel kapjanak segélyt. Ha az egészségbiztosító nem kötött szerződést a készülékkel kapcsolatban, akkor is megmondhatják, hogy hol kaphatja meg készülékét.
Ha az egészségbiztosító társaságok szolgáltatót adtak Önnek (például ortopéd technikust vagy orvosi áruházat), ott elkészítheti költségbecslését. Ezt a vény, a kísérőlevél és esetleg egy nyilatkozat útján nyújtja be a biztosítóhoz (pl. Egészségbiztosító társaság).
Ha a támogatás nyújtását megtagadják, joga van tiltakozni. Erről többet megtudhat az "Egészségbiztosító elutasító döntése" részben.
Mit kell figyelembe vennem, amikor orvoshoz megyek?
Ügyeljen arra, hogy az orvos a lehető legpontosabban töltse ki a vényt. A vénynek egyértelműen meg kell határoznia az orvosi szükségességet. Az orvosnak pontosan le kell írnia, hogy melyik segédeszközre (vagy segédszámra) van szüksége. Ezenkívül fel kell tüntetni a diagnózist, a termelés típusát, és szükség esetén a napok/hónapok számát.
Hol lehet beváltani a receptet?
A támogatás költségeinek átvállalásakor több költségegység is szóba kerül. Attól függően, hogy milyen célra van szüksége a támogatásra, az egészségbiztosítás mellett a nyugdíjbiztosítás, a balesetbiztosítás, a munkaügyi ügynökség, az ifjúsági jóléti iroda, az ellátás biztosítása vagy a szociális ellátási hivatal fedezheti a költségeket. Ha nem tudja, melyik költségegység felel meg Önnek, akkor érdeklődjön egy rehabilitációs szolgáltatási ponton.
Az egészségbiztosító társaságok nem kötnek szerződést a segélyellátás saját területén. Ekkor gyakran úgynevezett fix összegeket kell alkalmazni. A rögzített összegek az egészségbiztosító társaságok által meghatározott támogatások maximális árai, amelyekig fedezik a termék és a szükséges szolgáltatások (pl. Kiigazítások) költségeit. A költségek átvállalásáról további információkat talál a Milyen költségeket fedez az egészségbiztosítás című fejezet?
Az egészségbiztosító mely dokumentumokat igényel Öntől?
Az orvosi rendelvényen felül be kell nyújtania az egészségügyi ellátó társaság költségbecslését is az egészségbiztosító társaságához. Hasznos lehet külön motivációs levelet írni az egészségbiztosító társasághoz, amelyben leírja személyes helyzetét és elmagyarázza, miért van szüksége a segítségre. Itt elmondhatja, milyen korlátozásai vannak. Megjelenítheti a fennmaradó képességeit is. Ez segít az egészségbiztosító társaságnak felismerni egy speciális támogatás szükségességét.
Mikor hagyja jóvá az egészségbiztosító a támogatást?
A szolgáltatók, azaz a gyógyszertárak, az ortopéd technikusok, az optikusok és az orvosi cikkek áruházai a vény és a költségbecslés bemutatásával elszámolnak az egészségbiztosítóval. Fontos, hogy az egészségbiztosító csak most dönt arról, hogy megadja-e a támogatást és megfizeti a költségeket.
Ezért mindenképpen meg kell várni az egészségbiztosító értesítését. Ha előzőleg megveszi a segédeszközt, általában magának kell fizetnie. A költségek későbbi átvállalására nem kerül sor. Ennek hátterében az áll, hogy Ön maga a jogorvoslatra jogosult, a költségek megtérítésére azonban nem.
A döntés meghozatalakor az egészségbiztosító társaság ellenőrzi a támogatás szükségességét és költséghatékonyságát. Ennek alapjaként a rendeletet, a költségbecslést, a kimutatást és esetleg más dokumentumokat veszi alapul. Mivel csak tesztelt segélyeket tud nyújtani, először azt ellenőrzi, hogy az Ön által igényelt támogatások szerepelnek-e a törvényes egészségbiztosítási pénztárak országos szövetségének segélykatalógusában. Ha a szükséges segédeszközök nincsenek felsorolva, az egészségbiztosító minden esetben elvégzi a minőség és a jövedelmezőség ellenőrzését. Ezért csatolnia kell az alkalmazásához az eszközzel kapcsolatos összes információt, amelyet az eszköz gyártótól kapott.
A receptnek, a nyilatkozatnak és a jelentkezési levélnek a lehető legpontosabban le kell írnia helyzetét és a szükséges erőforrásokat. A dokumentumok döntési segítségként szolgálnak az ügyintéző számára, mivel egy ilyen levél megkönnyíti annak megítélését, hogy szükség van-e a segítségre vagy sem.
Milyen gyorsan kell eldönteni az egészségbiztosításokat?
Bizonyos esetekben azonban az egészségbiztosítások nagyon hosszú időt igényelnek a biztosított kérelmétől a jóváhagyásig, amely alatt a biztosított nem lenne fedezett. Ezért a jóváhagyás fikcióját a betegjogi törvény vezette be. Ez azt jelenti, hogy bizonyos körülmények között a biztosított az egészségbiztosító társaság jóváhagyása nélkül vásárolhatja meg a segélyt, és az egészségbiztosító társaságnak úgy kell fedeznie a költségeket, mintha jóváhagyást adott volna.
Ha a törvényes egészségbiztosító társaságnál biztosított személy ellátás iránti kérelmet nyújt be a törvényes egészségbiztosító társasághoz, a kérelem kézhezvételétől számított 3 héten belül döntést kell hoznia. Ha nincs szükség orvosi igazolásra, öt hét áll rendelkezésére.
Ha az egészségbiztosító nem tudja betartani ezt a határidőt, akkor erről írásban kellő időben írásban tájékoztatnia kell az okát. Ha a megadott határidő lejárta után nem kap írásos indokolást, a pályázat elfogadottnak tekintendő. Ebben az esetben a szükséges szolgáltatást maga szerezheti be, és számlázhatja a pénztárgépre.
Fontos: Ha segédeszközt vásárol az egészségbiztosító társaság jóváhagyása nélkül, kérjen szakmai tanácsot. Mivel a fiktív engedély előfeltételei és hatálya bonyolult. A Szövetségi Szociális Bíróság már többször döntött erről (B 1 KR 1/17 R, B 1 KR 26/16 R, B 3 KR 4/16 R, B 3 KR 18/17 R ügyszám).