Subclavicularis lopás szindróma

Subclavicularis lopás szindróma szűkülettel vagy elzáródással jellemezhető állapot artéria a csigolya artéria proximális subclavia eredete, ami a csigolya artéria véráramlásának megfordulását és ezáltal a vér "lopását" okozza az agyi keringésből (a kontralaterális csigolya artériától és a basilaris artériától az ipsilaterális csigolya artériáig fordított áramlással az ipsilaterális felső végtag artériáiba), ezáltal agyi ischaemia csigolya-bazilaris és felső végtagi hipoperfúzió jeleivel társul. (5, 6, 8)

lopás

Járványtan

A subclavia lopás szindróma tényleges előfordulását nehéz megbecsülni, mivel az esetek nagy része továbbra is tünetmentes vagy nem diagnosztizált, neurológiai tünetek gyakran társulnak az agyi érelmeszesedéshez. Ez a szindróma leggyakrabban a férfiakat érinti, csúcs előfordulása 60 évesen történik. A stenosis gyakrabban a bal subclavia artériában található. (5, 7, 8)

Az agy vaszkularizációját a közös jobb és bal nyaki artériák biztosítják a belső nyaki artériákon keresztül, amelyek az agy vaszkularizációjának 80% -át biztosítják, valamint a jobb és bal csigolya artériák biztosítják a fennmaradó 20% -ot. A belső carotis artéria az elülső és a középső agyi artériákra oszlik. A jobb és a bal csigolya artéria a középvonalnál hátul csatlakozik, és képezi a basilaris artériát, amely később két hátsó agyi artériára oszlik. Az elülső, a középső és a hátsó agyi artériák, valamint az elülső és a hátsó kommunikáló artériák alkotják a Willis artériás kört, így összekapcsolják a két artériás rendszert, elöl a belső nyaki artériáktól és hátul a csigolya artériáktól. A Willis artériás kör célja az agyi érrendszer fenntartása akkor is, ha a keringés a négy fő artéria egyikében érintett. (2, 3, 5, 8)

Patogenezis

A csigolya artéria eredetű proximális subclavia artéria szűkülete vagy elzáródása az infúziós nyomás csökkenését okozza a csigolya artériában és az ugyanazon az oldalon lévő axilláris artériában. Így olyan nyomásgradiens jön létre, amely meghatározza a vér irányát az ellenoldali csigolya artériától és a basilaris artériától az ipsilaterális csigolya artériáig, majd később a hónalji artériáig. Ha a szűkület mértéke meghaladja az 50% -ot, a legtöbb betegnek időszakos epizódjai vannak vagy állandó fordított áramlása van, de a tünetek nem minden esetben jelentkeznek, az agyi keringés elnyomása miatt a Willis artériás körén keresztül. A betegek tünetekké válhatnak, ha a kollaterális keringés nem képes alkalmazkodni a megnövekedett szükséglethez, például edzés közben vagy arteriovenózus fistula jelenlétében. Hirtelen és súlyos hemodinamikai egyensúlyhiány esetén, például érsebészeti beavatkozás vagy trauma esetén az agyi perfúziós nyomás összeomlik, és a megfelelő régió infarktusa következik be. (1, 2, 3, 5)

etiológiája

A szűkület artéria szűkületének vagy elzáródásának fő oka az érelmeszesedés. Bár az érelmeszesedéses érrendszeri betegségek a 70 évnél idősebb emberek körülbelül 25% -át érintik, a test felső végtagjának érei kevésbé érintettek, mint az alsó végtagok érei.

További okok a Takayasu arteritis, a mellkasi nyitás szindróma, az aorta koarktáció vagy Fallot-tetralógia műtéti kezelése után, a jobb aorta íve elszigetelt bal subclavia artériával, vaszkuláris trombózis. (2, 5, 6, 9)

A subclavia lopás szindróma változatai

Klasszikusan a fentebb leírt csigolya-suclavicularis lopás szindróma.


A koszorúér-szubklavikuláris lopás szindróma olyan betegeknél fordul elő, akiknél a belső emlőartéria segítségével koszorúér bypass műtéten esett át, és amelyet a proximális subclavia artériában kialakuló szűkület vagy elzáródás okoz, a csigolya artériában és a belső emlőartériában a véráramlás megfordul. A tünetek közé tartoznak a felső végtagi ischaemia, az agyi ischaemia és a myocardialis ischaemia megnyilvánulásai.

A részleges szubklavia lopás szindrómát a diasztolé során fiziológiai irányú áramlás és a szisztolé során fordított áramlás jellemzi. A klasszikus szubklavia lopás szindróma korai szakaszának is tekintik. (1, 2, 5, 8)

tünetek

A szubklavikuláris lopás szindróma általában tünetmentes súlyos szűkület vagy a szubklavia artéria elzáródásának hiányában. A súlyosabb szűkület vagy elzáródás esetén előforduló tüneteket a felső végtagok és az agyi ischaemia okozza.

A leggyakoribb tünet a felső végtag claudikációja (az erőfeszítés által kiváltott fájdalom és izomfáradtság). A felső végtag iszkémiájának egyéb jelei a paresztézia, a nehézség érzése, az érzékenység változásai, valamint a bőr és a körmök változásai. Különleges helyzet, amely súlyosbítja vagy felgyorsítja a felső végtag tüneteinek megjelenését, az arterio-vénás fisztula jelenléte a hemodialízishez az ipsilaterális karban.

A vertebrobasilaris elégtelenséget szédülés, diplopia, nystagmus, amaurosis fugas, lüktető fülzúgás, arcbénulás, fejfájás, fényérzékenység, dysarthria, syncope, homonim hemianopszia, tudatzavarok jelentik. (2, 3, 6, 8)

Diagnosztikai

A diagnózis gyanúja emelkedik azoknál a betegeknél, akik a felső végtag ischaemia jeleivel társuló agyi ischaemiára jellemző neurológiai megnyilvánulásokhoz társulnak.

Klinikai vizsgálat tartalmaznia kell a vérnyomás meghatározását és a pulzus jellemzőinek értékelését mindkét felső végtagban, azonosítva a szisztolés vérnyomás csökkenését (több mint 15 Hgmm-rel) és a pulzus intenzitását az érintett végtagban az egészségeshez képest. Ezek a változások a bilaterális szűkület ritka eseteiben nem találhatók meg. A hallgatás diagnosztikai információkat is nyújthat, ha szisztolés zörejeket azonosít a supraclavicularis vagy suprascapularis fossa-ban. A brachialis kompressziós-dekompressziós teszt (a szisztolés vérnyomás feletti nyomás alkalmazása a vérnyomásmérő mandzsettájával 3 percig, majd dekompresszió) súlyosbíthatja egyes betegek neurológiai tüneteit azáltal, hogy az iszkémiás időszakot követő dekompresszió során fokozza a basilaris artéria lopását.

Doppler ultrahangvizsgálat azonosítja a stenotikus terület véráramlásának változását, és az angiográfiánál érzékenyebb a véráramlás megfordulásának azonosításában; a szakaszos lopás diagnosztizálására szolgáló kompresszió-dekompressziós teszt során is elvégezhető.

Kontraszt-fokozott angiográfia egy invazív módszer, amelyet ma kevésbé használnak, a nagy érzékenységű nem invazív technikák megléte miatt.

Angio-CT és angio-RM hasznosak a subclavia stenosis mértékének számszerűsítésére, amikor a Doppler-vizsgálat eredménye nem meggyőző, ha a subclavicularis stenosis etiológiája nem ismert, vagy amikor terápiás beavatkozást terveznek. (2, 3, 4, 5, 7)

Osztályozás

  • 1. szakasz (subclavia lopás előtti stádium) - ultrahangvizsgálatok, amelyek a csigolya artériában a szisztolés áramlás csökkenését mutatják, normális irányú áramlás a szívciklus mindkét időpontjában
  • 2. szakasz (szakaszos/részleges/hiányos/látens lopás) - a vér áramlásának irányának megfordítása a gerinc artériájában a szisztolé alatt
  • 3. szakasz (tartós lopás) - a vér áramlási irányának megfordítása a csigolya artériában a szívciklus mindkét időpontjában. (3, 9, 10)

Kezelés

A kezelés célja a véráramlás helyreállítása a stenotikus terület szintjén, a csigolya-bazilaris szinten a véráramlás irányának normalizálásával és ezáltal a tünetek javításával.

A kezelés orvosi, műtéti vagy intervenciós.

Gyógyszeres kezelés az atherosclerosis okozta szubklavikuláris lopás tünetmentes, tünetmentes tüneteiben szenvedő betegeknél erőfeszítés vagy kompresszió-dekompressziós teszt nélkül jelenik meg, mivel a szubklavikuláris artéria szűkület az ateroszklerózis egyéb helyszínei miatt fokozott kardiovaszkuláris kockázattal jár, így a terápia tartalmazhatnak sztatinokat, angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorokat, béta-blokkolókat és acetilszalicilsavat.

Sebészeti vagy intervenciós kezelés tüneti betegeknél javallt, és a következő lehetőségek állnak rendelkezésre:

  • Carotid-subclavicularis bypass egy graft (Dacron, Teflon, politetrafluor-etilén vagy saphena vénás vaszkuláris graft) közbeiktatásából áll, a közös carotis és a subclavicularis artéria között.
  • Carotis-subclavicularis transzpozíció a stenosis disztális subclavicularis artériájának anastomosisából áll, belső carotis artériával.
  • Axilláris-axilláris bypass az első két eljárás alternatívája, amikor a belső nyaki artériát is érintik.
  • A subclavia artéria endarterectomia az atheroscleroticus lepedék, az intima és a belső rugalmas lamina eltávolításából áll, a bal subclavicularis artéria stenosis esetén a transthoracalis megközelítéssel (anterolaterális thoracotomia), vagy a jobb subclavia artéria stenosisakor a nyak tövénél végzett keresztirányú bemetszéssel. Ezt a módszert manapság ritkán alkalmazzák, alacsony invazivitású technikákkal helyettesítik.
  • Transluminalis perkután angioplasztika (APTL) egy intervenciós módszer, amelyet helyi érzéstelenítésben végeznek katéter segítségével, és egyetlen kezelési módszerként alkalmazható, vagy kombinálható stent elhelyezése a subclavia artéria szintjén.

szövődmények

Sebészeti kezelés:

  • helyi szövődmények: a szomszédos szerkezetek sérülései (pl. mellkasi csatorna vagy frenikus ideg)
  • agyi szövődmények: a tromboembólia okozta agyi ischaemia vándorolt ​​az eljárás során

Intervenciós kezelés (az esetek kevesebb mint 4% -ában fordul elő):

  • haematoma a perkután megközelítésnél
  • vaszkuláris trombózis
  • vaszkuláris boncolás
  • disztális embolizáció (2, 5, 7, 8, 10)