Svájci Orvosi Fórum - A neuropátiás fájdalom diagnosztikai odüsszeája

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08009
Publikáció: 2019. március 27
Svájci Med Fórum. 2019; 19 (1314): 228-231

Christophe Jobé a, okl. Orvos; Dr. phil. II Jasmin Barman-Aksözen e; Prof. Dr. med. Thierry Kuntzer c; Dr. med. Nagy Monika b; Dr. med. David Gachoud a; Prof. Dr. med. Peter Vollenweider a; Prof. Dr. med. Elisabeth I. Minder e; Dr. med. Christel Tran d; Dr. med. Evrim Jaccard a

Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Center hospitalier universitaire vaudois CHUV, Lausanne:
a belső orvosi igazgatás, a Département de médecine; b Service d’hématologie, Département de médecine; c Unité Nerf-Muscle, Service de Neurologie, Département des Neurosciences Cliniques; d Centre des maladies moléculaires, Service de Médecine Génétique, Département de Médecine; e Triemli Városi Kórház, Laboratóriumi Orvostudományi és Porfirológiai Konzultációs Intézet, Zürich Endokrinológiai Osztálya

Esetleírás

Egy 43 éves beteg a sürgősségi osztályra érkezik, mivel súlyosbodik a deréktáji fájdalom, és sugárzó fájdalom jelentkezik a suprapubus területén és a combokban. Vörös vizeletről is beszámol, amelyet a sürgősségi osztály gondozócsoportja barnásnak ír le. A vizelet tesztcsíkjai szerint a vizeletben leukociták és nitritek találhatók. A vér, a vese és a máj működése, valamint az elektrolit értékek normálisak. Alsó húgyúti fertőzés gyanúja esetén a nitrofurantoin-kezelést megkezdik. A beteget fájdalomkezelés céljából kórházba viszik.

Számunkra ismert a határ menti személyiségzavar (alprazolámmal és nátrium-valproáttal kezelt), opioidfüggőség (metadonnal kezelt), inaktív hepatitis C és az aktív dohányzás miatt, kb. 43 csomag év óta. Hat hónappal korábban az alsó végtagok fájdalmas, hirtelen érzékszervi zavaraira panaszkodott, amelyek azóta fokozatosan haladtak.

Két hónappal a kórházba kerülése előtt már egyszer felvették a kórházba, hogy tisztázzák a derék körüli proximális szimmetrikus parézist, a bélmozgások során fellépő érzékszervi zavarokat és a köldök alatti tapintási-fájdalmas hipoesztéziát. Ischaemiás thoracalis myelopathia gyanúja merül fel, de a hát mágneses rezonancia képalkotása (MRI) nem meggyőző. A folyamatos gyanú miatt megkezdődik az alacsony dózisú acetilszalicilsav kezelés. A hepatitis B, az emberi immunhiányos vírus, az emberi T-limfotróf vírus, a Lyme borreliosis és a szifilisz vérvizsgálata negatív, csakúgy, mint a T-spot tuberkulózis teszt.

A jelenlegi kórházi felvételkor a beteg nem panaszkodik fájdalomra vizeléskor, hanem új, diffúz hasi fájdalom, valamint a comb és a láb fájdalma, amelyek emlékeztetik a korábbi fájdalomra. Megerősíti a vörös vizelet átmeneti megjelenését, és arról számol be, hogy öt hónap alatt öt kilogrammot fogyott.

A klinikai vizsgálat nehéz. A betegnek súlyos fájdalmai vannak, időnként nem áll készen az együttműködésre, és időnként kóros fecsegést és ötletrepülést mutat. Cachexia és csökkent általános állapot figyelhető meg. A motoros rendellenességnek nincsenek egyértelmű jelei. Ő is képes állni. A köldök alatti hipesztézia ismét megtalálható. A reflexek csökkentek, de szimmetrikusak. A Lasègue-teszt negatív, de az ágyéki régió tapintással fájdalmas. A bőr nem feltűnő.

1. kérdés: Ön szerint melyik intézkedés a legkevésbé hatékony ebben a szakaszban?

a) Olyan anyag megtalálása, amely foltosíthatja a vizeletet (céklalé, rifampicin stb.)

b) A vizelet üledékének ismételt értékelése

c) A vizelet vizsgálata fáziskontraszt mikroszkóppal

d) A gerincvelő MRI ismétlése

e) A drogtörténet folytatása

A beteg nem fogyaszt céklalevet. A vizelet tesztcsíkjaival vagy a vizelet fáziskontrasztos mikroszkóp alatt történő vizsgálatakor vörösvértest nem mutatható ki. Néhány nappal később vizelet üledék keletkezik, amikor a beteg arról számol be, hogy ismét vörös/sötét vizeletet kapott. Nem találhatók vörösvértestek sem, bár a vizelet valójában sötét (1. ábra).

Teljes képernyő 1. ábra: «Port bor színű» vizelet található betegünknél fény hatására.

Az MRI nem elég érzékeny a gerincvelő iszkémiájának kimutatására, ezért nem ismétlődik meg. A gyógyszerelőzmények a következő pontosabb információkat szolgáltatják: Egy hónappal ezelőtt a pszichiáter átállította a beteget a szokásos kvetiapin és lorazepám kezelésről alprazolámra és valproinsavra.

2. kérdés: Mi az első diagnózis, amire gyanakodna?

a) Gerincvelő ischaemia

b) Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria

c) Szomatoform rendellenesség

d) Paraneoplasztikus szindróma perifériás neuropathiával és dysautonomiával

A gerincvelő iszkémiája valószínűtlen az érzékszervi zavarok és a vizsgálati eredmények következetlensége miatt. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria hemolitikus vérszegénységgel jár, amely ebben az esetben hiányzik. A szomatoform vagy funkcionális rendellenesség a kirekesztés diagnózisát jelenti, bár ezt a hipotézist a fenti szempontok közül több is érvényteleníti. A rák megmagyarázhatja a fogyást, és összefüggésbe hozható perifériás neuropathiával és dysautonomiával. Ez a hipotézis azonban nem magyarázza meg a vizelet vörös színét hematuria hiányában. A vörös/sötét vizelet, hasi fájdalom, neurológiai tünetek és pszichiátriai rendellenességek tüneti konstellációja fogamzóképes nőknél akut porfíriára (AP) utal [1] (1. táblázat).

Asztal 1: Szokásos klinikai megnyilvánulások AP-rohamban (átdolgozva [2] -ből).
Tünetek	Gyakran súlyos, nem szisztematikus hasi fájdalom, amely a hátat, a karokat és a lábakat is érinti
	Hányinger, hányás, székrekedés
	Álmatlanság, nyugtalanság, szorongás, zavartság, hallucinációkkal járó pszichózis és viselkedési rendellenességek
Klinikai tünetek	Sötétebb vagy sötétebb (vagy narancsvöröses) vizelet fény hatására
	Nem következetes hólyagszerű bőrelváltozások, amelyek befolyásolhatják a bőr fedetlen területeit
	Magas vérnyomás, tachycardia, aritmia
	Perifériás motoros neuropathia. Nyelési nehézség, akut vizeletretenció vagy inkontinencia, petyhüdt paresis vagy légzési elégtelenség lehetséges progressziója
	Rohamok.

A porfíriák a veleszületett vagy szerzett anyagcserezavarok csoportja az enzimhibák miatt, amelyek szerepet játszanak a hem bioszintézisében [3, 4]. Az enzimhibák porfirinek és/vagy prekurzoraik, például porfobilinogén (PBG) és delta-aminolevulinsav (ALA) felhalmozódásához vezetnek a májban vagy a csontvelőben, ahol a kalapácsok iránti igény és forgalom a legnagyobb. Úgy tűnik, hogy a porfirin prekurzorok neurotoxikusak, bár a pontos mechanizmus még nem tisztázott [3]. Az enzimhibákat a megfelelő kódoló gének mutációi okozzák (2. ábra). A klinikai gyakorlatban az AP leggyakoribb formája az akut intermittáló porphyria, amelyet részleges PBG-deamináz-hiba okoz. [3].

Teljes képernyő 2. ábra: Az emberi hem bioszintézisének nyolc lépése. A különféle hem prekurzorok nevét fekete betűkkel adják meg. Az érintett enzimek nevét zöld betűkkel adják meg. A lila színű porfíriák klinikai megjelenése akut porfíria lehet. A kék színnel jelölt porfírok azonban nem fordulhatnak elő élesen. A vastag betűvel látható porfíriák gyakorisága a legnagyobb. Az aláhúzott porfíriák a legelterjedtebb bőrporfíriák (átdolgozva [4] -ből).

3. kérdés: Az alábbi intézkedések közül melyiknek nincs értelme ebben a szakaszban?

a) A porfobilinogén (PBG) és a delta-aminolevulinsav (ALA) mennyiségi meghatározása a vizeletben

b) CT-mellkasi-hasi medence kialakulása

c) Neurológiai vizsgálat elvégzése az idegvezetési sebesség paramétereinek mérésével

d) A morfinnal végzett fájdalomkezdés kezdete

e) A valproesav-kezelés leállítása

Betegünknél a PBG/kreatin arány 60,7 mmol/mmol (Normwert ®) 3-4 mg/kg/nap i. v.

b) az orális kalóriabevitel növelése

c) 10 vagy 20% -os glükózoldat (min. 3-5 mg/kg/nap)

d) Légzésfigyelés, neurológiai kontroll és az elektrolit-egyensúlyhiány monitorozása

Az első intézkedés minden olyan farmakológiai kezelés leállítása, amely rohamveszélyt jelenthet. Ezt követően hemarginát-kezelés (3-4 mg/kg iv. 30-40 percig naponta egyszer) kell követnie legalább négy napig [2–4]. A hemarginát főleg az ALA-szintáz gátlásával hat a májban (2. ábra), amely gátolja a neurotoxikus porfirin prekurzorok képződését.

Betegünk klinikai lefolyása gyenge a nagyon fájdalmas tetraparesis gyors súlyosbodása miatt, annak ellenére, hogy a napi 150 mg haemarginát-kezelést elkezdték. Megfigyelhető azonban megfelelő biológiai válasz a kezelésre (a vizelet PBG-értékének normalizálása). A fájdalomcsillapítás abbahagyása a palliatív osztályon dolgozó kollégáink segítsége ellenére nagyon nehéznek bizonyul. Tovább bonyolítja az aspirációs tüdőgyulladás, amely légzési depresszióhoz vezet. Mivel a páciens többször kifejezte halálának és a kezelés abbahagyásának óhaját, ezért palliatív kezelést szervezünk saját és családja kérésére. 28 nappal a kórházba kerülése után rokonai jelenlétében meghal. Az elvégzett boncolás mindkét tüdőmezőben súlyos bronchopneumoniát igazol, ami megmagyarázhatja halálát.

vita

A rohamokból, megmagyarázhatatlan neurovisceralis tünetekből (hasi fájdalom, fájdalmas paresztézia) és hyponatremiaból álló tünetek triádja egyértelműen jelzi a porfíriát. A gyakorlatban a vizelet PBG-értékét friss, 10 ml-es vizeletminta segítségével határozzák meg, fénytől védve. Az eredményeket a vizeletben található kreatinin-koncentrációhoz viszonyítva értékelik. 24 órás vizeletgyűjtés nem szükséges, és feleslegesen késleltetné a diagnózist [5]. Svájcban a vizeletértékek meghatározását a zürichi Triemli Városi Kórház Nemzeti Referencia Központjában végzik, és sürgősségi ellátásként kezelik. A terápiával kapcsolatban ajánlott felvenni a kapcsolatot egy egyetemi kórházzal (francia nyelvű Svájcban: Center des Maladies Moléculaires [Metabolikus Betegségek Központja] CHUV és/vagy a Service d'Hématologie [Hematológiai Osztály], CHUV/HUG) és/vagy közvetlenül a nemzeti referencia központtal. (Triemli Spital, Zürich, Dr. med. Anna Minder vagy Dr. Jasmin Barman-Aksözen).

A diagnózis során az AP-támadás megkülönböztethető az ólommérgezéstől azáltal, hogy meghatározza az ALA-szintet a vizeletben. Valójában a klinikai megjelenés mindkét esemény esetében hasonló. Az ólommérgezés azonban csak a vizeletben megnövekedett ALA-szinttel társul, a PBG-szint a normális tartományon belül marad. Ha a vizelet PBG-szintje megemelkedik, akkor az AP diagnózisát és altípusát a vér, a vizelet és a széklet porfirinszintjének meghatározásával megerősítik. Ezután meghatározzuk a PBG-deamináz enzimaktivitását, és elvégezzük a plazma fluoreszcencia-letapogatást, amely információt nyújt az enzim blokk intenzitásáról [5, 6].

Betegünknél az eritrocita PBG-deamináz aktivitása normális volt a vizeletben megnövekedett PBG-érték kimutatása után, ami az akut intermittáló porfíriával szemben érvelt, míg a plazma fluoreszcencia-vizsgálat csúcsot mutatott 625,5 nm hullámhosszon javasol egy Porphyria variegata-t. A protoporfirinogén-oxidázt kódoló PPOX gén mutációjának keresésekor a 11. exonban heterozigóta állapotú patogén missense mutációt találtak. Ennek eredményeként a családnak genetikai tanácsadást ajánlottak azoknak az embereknek a felkutatására, akik kialakíthatják vagy továbbadhatják a betegséget. A Porphyria variegata vegyes forma (2. ábra), amely akut rohamok formájában következhet be, következetlen bőrelvonással [3]. Az AP-roham kezelése a megfigyelt altípustól függetlenül azonos. 3–4 mg haemarginate/kg/nap IV-es adagolásból áll, legalább négy napig.

Válasz:

1. kérdés: d; 2. kérdés: e; 3. kérdés: b; 4. kérdés: e, 5. kérdés: e.

---