Svájci Orvosi Fórum - Amikor a mellkasi lefolyók elősegítik a tejszerűséget

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03130
Publikáció: 2017. december 6
Svájc Med Forum 2017; 17 (49): 1103-1106

Ralph Feller a, okl. Orvos; Dr. med. Claudia Fernkorn szül. Maria Mair c, okl. Orvos; Dr. med. Susann Endermann c

Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Anesztézia és Intenzív Orvostudományi Osztály, Kantonsspital Baden, Baden, és az Aneszteziológiai, Intenzív Terápiás, Mentési és Fájdalomgyógyászati Klinika volt alkalmazottja, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen; b Muri Kórház Anesztézia és Perioperatív Orvostudományi Osztálya, Muri, valamint a St. Gallen kantoni kórház, St. Gallen Aneszteziológiai, Intenzív Terápiás, Mentési és Fájdalomgyógyászati Osztályának volt alkalmazottja; c Aneszteziológiai, intenzív terápiás, mentési és fájdalomgyógyászati klinika, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen

háttér

Elektív bal oldali adnexectomiával végzett laparoszkópos hysterectomiát, valamint radikális kismedencei és para-aorta lymphadenectomiát végeztek egy 73 éves, corpus uteri adenocarcinomában szenvedő betegnél.

Esetleírás

Miután az általános állapotának progresszív klinikai romlása már az első posztoperatív napon bekövetkezett, a betegnél a második posztoperatív napon akut veseelégtelenségben szeptikus sokk alakult ki, ha a bélszivárgás klinikai jelei voltak. Ezt 72 órán belül három laparotomia követte, a vékonybél szivárgásának ismételt varrásával és az intraabdominális öntözéssel. A kardiopulmonáris stabilizáció után a beteget egy héttel később a normál sebészeti osztályra helyezték át.

Ha a tanfolyam továbbra is bonyolult volt, több thoracoabdominális komputertomográfiás (CT) vizsgálatot, valamint hasi revíziós beavatkozást végeztek, ha szivárgás ismételt gyanúja merült fel.

Miután az intermittáló dialízis során kardiopulmonáris dekompenzáció következett be, az ok kivizsgálásának részeként egy újabb thoracoabdominális CT-vizsgálatot végeztek. A tartós bélszivárgás mellett mindkét oldalon új, nagy térfogatú pleurális folyadékokat találtak, amelyek kb. 72 órával korábban nem voltak kimutathatók a CT mellkasban/hasban.

A vezető légzéskárosodás miatt visszatérték a műtéti intenzív osztályra, és a mellkasi lefolyókat balra és jobbra helyezték. A szúrás során körülbelül egy liter tejszínű folyadékot ürítettek mindkét oldalon (1A., 1B. Ábra).

Teljes képernyő 1. ábra: Bal mellhártya-elvezető tartály (A.) és a mellhártya vízelvezető kanna a jobb oldalon (B.), körülbelül 24 órával a mellkasürítő behelyezése után.

A differenciáldiagnózis során valószínűleg a chylothoraxot vagy az infúziós mellkast vették figyelembe. A laboratóriumi megkülönböztetés érdekében három egymást követő napon belül különböző paramétereket vettünk a mindkét oldal mellhártya-lyukasztásából és a vérből (1. táblázat) a tanfolyam értékelése és a helytelen mérések kizárása érdekében.

Asztal 1: A páciens értékei a mellkasürítés utáni 1.-3. Napon helyezzék be mindkét oldalt, a mellkasi lefolyók és a szérum értékeit.
értékek	Jobb mellkasürítés	Bal mellkasürítés	szérum
1 nap	Glükóz (mmol/l)	73.2	4.6	11.4
	Koleszterin (mmol/l)	0.1	0.6	7.3
	Trigliceridek (mmol/l)	11.	11.2	4.3
	Lipid elektroforézis	Az eredmény nem egyértelmű; Chilomicrons valószínű	Eredmény kétértelmű; Chilomicrons valószínű
	Összes fehérje (g/l)	7.	110 mg/dl (> 1,24 mmol/l)
	Koleszterin 1
	Glükózpont szérum hányados 0,6)
	Pseudochylothorax (koleszterintorx)	A chilomikronok nem észlelhetők
		Trigliceridtartalom 200 mg/dl (> 5,18 mmol/l)
		Koleszterin triglicerid hányadosa:> 1
		Infúziós láda TPE-n keresztül (Smof-Kabiven® central, 1477 ml)	Glükóz: 187 g (= kb. 126 g/l = kb. 700 mmol/l)
Közepes láncú trigliceridek: 16,9 g
Empyema	LDH> 200 NE/l (váladék)
	pH 85% neutrofil granulociták
	Microbiolog. A baktériumok szaporodásának bizonyítékai
	TPE = teljes parenterális táplálás

Ha a gyanús bilaterális chilothorax etiológiája nem volt világos és a beteg állapota az effúziós megkönnyebbülés után gyorsan stabilizálódott, konzervatív terápiás intézkedéseket indítottunk specifikus, alacsony zsírtartalmú étrend és szomatosztatin-helyettesítés formájában (lásd alább). A mellkasürítõ behelyezése után a 2. napon a bal mellkas vízelvezetésének szállítási sebessége jelentõsen csökkent, és a vízelvezetõ folyadék serozos folyadékként tisztult meg. A jobb oldalon is egyértelmű javulás következett be további 2 nap után. A szúrást követő hetedik napon a mellkasi vízelvezetés eltávolítását a szülés leállítása után fokozatosan léptékeltük. A hasi-műtéti tanfolyam továbbra is bonyolult volt, de egyértelmű tüdőstabilizációval, és a nyomonkövetési kontrollok alatt is a radiológiai mellkasi képek (CT és röntgen) normálisak voltak.

vita

A tejszerű pleurális folyadékot különböző patofiziológiai folyamatok okozhatják. A pleurális vízelvezető folyadék és a vér laboratóriumi elemzésével meg lehet különböztetni a chylothoraxot, a koleszterin thoraxot (vagy pseudochylothoraxot), a pleura empyemát és az infúziós ládát.

Miután meglepő módon tejszerű folyadékot juttattunk mindkét oldalunkra az újonnan telepített mellkasi elvezetésen keresztül betegünkön, laboratóriumi elemzést végeztünk a mellhártya-elvezetési folyadék mindkét oldalán és a beteg vérén. Az összegyűjtött értékek alapján a pleurális folyadék patofiziológiai eredetének egyértelmű hozzárendelése nem volt lehetséges, de a chilothoraxot valószínűleg akkor feltételezzük, ha a chilomicronok eredetileg valószínűleg pozitívak (negatívak a tanfolyam során), és a megfelelő triglicerid- vagy koleszterintartalom, valamint triglicerid-koleszterin Quotients (1. és 2. táblázat, dőlt betű).

A chylothoraxot a chile felhalmozódásaként határozzák meg a pleurális térben, ami a mellkasi csatorna szivárgásának vagy - ritkábban - más nyirokcsatornáknak tulajdonítható. Míg megbízható adatok állnak rendelkezésre a posztoperatív vagy a magzati chylothorax gyakoriságáról, a spontán chylothorax prevalenciájáról hiányzik az irodalom. Etiológiailag a chylothoraxnak három patofiziológiai oka van felnőtteknél: traumás (iatrogén és nem iatrogén), nem traumás és idiopátiás (3. táblázat), a chylothorax általában az egyik oldalon fordul elő.

A bal oldali mellhártya elvezetési folyadék trigliceridtartalmát, amely már egyértelműen esett az ellenőrzés 2. napján, összehasonlítva a jobb oldallal, a bal oldalon szivattyúzott folyadék egyidejű, egyértelműen csökkenő elvezetési sebességével és vizuális tisztításával gyógyító folyamatként már a chyle-szivárgás kezdetét vagy lezárását értjük.

A pleura punctate mikrobiológiai vizsgálata normális maradt (baktériumok szaporodása nem volt kimutatható, inkubáció 7 napig). A rögzített pH- és glükózértékek az empyema ellen is ok-okozati megállapításként szóltak.

A pseudochylothorax kérdéses volt, mint egy tejszerű drénfolyadék végső differenciáldiagnosztikája. Ez azonban a magas koleszterin- és alacsony trigliceridtartalmú reumatikus betegségek vagy tuberkulózis következtében leginkább krónikus pleurális folyadékgyülem. Krónikus reumás betegség anamnézisének hiányában és a mindkét oldalon a mellhártya-elvezetésben a nem megfelelő alacsony koleszterinszint és a magas trigliceridszint miatt ezt kizártuk. Tuberkulin tesztet nem végeztek.

Betegünk sem mellkasi műtéten, sem idővel összefüggő központi vénás defekten (CVC, Sheldon katéter stb.) Vagy traumán nem esett át. A nyirokelvezetés torlódása, a nyirok túltermelése vagy az összetétel megváltozása szempontjából sem volt utalás intratorakális nyomásnövekedésre (súlyos hányás/köhögés), így betegünk esetében a kétoldali chylothorax előfordulása etiológiailag továbbra sem egyértelmű.

A gyakorlat szempontjából a legfontosabb

• A spontán bilaterális chilothorax előfordulása ritka klinikai jelenség. Valószínűleg nem utolsósorban a ritkaság miatt alig akad olyan használható tanulmány vagy dokumentum az irodalomban, amely felhasználható lenne az ok felkutatásában vagy a terápiás megközelítések kapcsán.

• A lyuk és a vér párhuzamos laboratóriumi vizsgálata szükséges a chilothorax differenciáldiagnózisához.

• A klinika súlyosságától és dinamikájától függően konzervatív megközelítés lehetséges, bár ezen intézkedések bizonyítékai - különösen a spontán chylothorax esetében - nem világosak.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzők nem nyilatkoztak semmilyen pénzügyi vagy személyes kapcsolatról e bejegyzés kapcsán.

Levelezési cím

Ralph Feller, okl. orvos
Badeni kantoni kórház
Az Ergel 1-ben
CH-5404 Baden
ralph.feller [at] ksb.ch

irodalom

1 jel HH, strasbourgi CP és mtsai. A chylothorax terápiás lehetőségei. Dtsch Arztebl. 2013; 110 (48): 819-26.

2 Hillerdal G. Chylothorax és pseudochylothorax. Eur Respir J. 1997, 10: 1157-62.

3 McGrath EE. Chylothorax: etiológia, diagnózis és terápiás lehetőségek. Respir Med. 2010; 104: 1–8.

4 A mellkasi kiürülések vizsgálata. Laboratóriumi klinika aktuális. Klinikai diagnosztikai laboratórium GMBH & CO. KG Infó 8/2011.

5 A chylothorax kezelése. UpToDate, utolsó frissítés: 2016. február 19.

Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/