Svájci Orvosi Fórum - Az emlőrák szokatlan metasztázisai
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08300
Publikáció: 2019.10.09
Svájci Med Fórum. 2019; 19 (4142): 692-694
Dr. med. Adriana törzs a; Dr. med. Johannes Reich a; Dr. med. Regina Woelky a; Prof. Dr. med. Beat Frauchiger a; José Antonio Rodriguez Calero, diplom. Orvos; Dr. med. Philippe Rochat a
Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
belgyógyászati klinika, Frauenfeld kantoni kórház; b Münsterlingeni kantoni kórház Patológiai Intézete
háttér
Az emlőrák a nők leggyakoribb rosszindulatú daganata; az áttétek tipikus helyei a csontok, a tüdő, a máj, az agy, a lágyrészek és a mellékvesék. Itt mutatjuk be a hat évvel korábban diagnosztizált emlőrák gyomor-bél traktusának szokatlan metasztázisát.
Esetleírás
anamneses
A 76 éves beteget, akiről régóta ismert krónikus veseelégtelenség, magas vérnyomásos szívbetegség és vérszegénység, négy hónapos időszak alatt egy tíz kilogrammos nem kívánt testsúlycsökkenés kivizsgálására utaltak hozzánk. Körülbelül két hétig állandó rosszullét és alkalmatlanság volt, a beteg alig tudott enni valamit, utána gyakran hányt, és a széklet folyékony volt.
2011 áprilisában a bal oldalon invazív lobuláris emlőrákot diagnosztizáltak pecsétgyűrűs sejtekkel (1. ábra). Kezdetben egy tumor stádium pT2 pN3a M1 G2 L1 V0 R0 telt el, ösztrogén receptorok (ER) 80%, progeszteron receptorok (PR) 60%, "humán epidermális növekedési faktor receptor 2" (HER-2) negatív, Ki67 proliferációs marker (Ki-67 antigén) 1%, normális CA 15-3 tumor marker (rák antigén 15-3).
Teljes képernyő 1. ábra: Primer tumor mell (HE-festés): nem kohéziós invazív növekedés az egysejtes sorokban, valamint a már meglévő struktúrák gyűrű alakú átrendeződése.
Oszosus áttéteket már a kezdeti diagnózis során észleltek (a gerinc craniocervicalis csatlakozása, a mellkasi csigolyák 8, 11, a sacroiliacus ízülete a jobb oldalon, a jobb oldali elülső felső csípőgerinc és a coccyx). 2011 áprilisában a bal mell kvadrektektómiáját axilláris lymphadenectomiával végeztük kezdeti palliatív endokrin terápiával letrozolummal (aromatáz inhibitor), 2012 márciusában elkezdték az oszteoklaszt gátlását a RANK inhibitor denosumabbal. Helyi palliatív sugárkezelést (30 Gy) végeztek, amikor fennállt a csonttörés veszélye az oszteolízis miatt, különösen a nyaki gerinc területén. A növekvő CA15-3 tumormarkerrel a kontroll pozitronemissziós tomográfia (PET) 2016 augusztusában új csontmetasztázist mutatott ki a jobb humerusban. A betegség progressziója miatt az endokrin terápiát fulvestrantumra (ösztrogén receptor antagonista) váltották.
Állapot és megállapítások
A páciens általános állapota csökkent, a kachektikus állapot. A laboratóriumban leukocytosis (12 600/µl), prerenalis vesefunkció-károsodás (kreatinin 172 µmol/l), elektrolit-zavarok (nátrium 134 mmol/l, 3,2 mmol/l kálium) és megnövekedett kolesztázis-értékek (gamma-glutamiltranszferáz 134 U/l, lúgos foszfatáz 154 U/l, összes bilirubin 19 µmol/l), hasnyálmirigy-amiláz (92 U/l) és aszpartát-aminotranszferáz (60 U/l). A hemoglobin (115 g/l) stabil volt az előző értékekhez képest. A tumor markerek megemelkedtek (carcinoembryonic antigen (CEA) 10,2 ug/l, CA 15-3 DPC 54 kU/l, CA 19-9 1573 U/ml). A székletkultúrák növekedés nélkül maradtak, főleg parazitákról, protozoonokról vagy helmintákról nem volt bizonyíték, a kalprotektin normális volt. Ultrahanggal nem lehetett intraabdominális metasztázisokat kimutatni, irritációmentes kolecisztolithiasis volt, és nem volt megnagyobbodott intra- vagy extrahepatikus epeúti rendszer.
A mellkas és a has (IV kontrasztanyag) komputertomográfiája (CT) kétoldali, korábban ismert pleurális tömörítést mutatott progresszió nélkül.
A nyelőcső-gasztro-duodenoszkópia kifejezett nyálkahártya-eróziós változásokat mutatott ki a nyelőcsőben distálisan, krónikus gasztritikus változásokat a gyomor testében és az antrumban, két lapos fekélyt a Pars II duodeni átmeneténél és durvább duodenális megkönnyebbülést (2A ábra).
Teljes képernyő 2. ábra: Patkóbél (A.) és a terminális ileum (B.): Látható a domborzat kifejezett durvulása.
A kolonoszkópia kifejezett, diffúz megváltozott megkönnyebbülést mutatott, durva a végbélnyílásban (2B. Ábra), valamint enyhe, krónikus felületi változásokat mutatott a felszálló vastagbélben.
A biopsziákban (gyomor, duodenum, terminális ileum, növekvő vastagbél, bal vastagbélből rectosigmoid) egy adenokarcinóma szövettani infiltrátumait találták jelző gyűrűs sejtekkel; a felemelkedő vastagbél biopsziájában a tumorsejtek körülbelül 30% -ának volt enyhe nukleáris reaktivitása az ER-re, de a PR, HER-2 negatív (3. ábra A és B).
Teljes képernyő 3. ábra: AMetasztázisos gyomor (HE-festés): kicsi, szilárd sejtcsoportok, egysejtűek és jelzőgyűrűs sejtek a lamina propriában. B.) Metastasis ileum (AB-PAS festés): nem kohéziós infiltrátumokból származó intracitoplazmatikus mucin (kék), részben jelzőgyűrűs sejtekkel a lamina propriában.
diagnózis
Krónikus hasmenéssel és B tünetekkel járó invazív, lobularis emlőrák diffúz beszivárgása a gyomorban, a vékonybélben, a vastagbélben és a végbélben.
Kolesztázis a.e. fulvestrantum, diffúz differenciáldiagnózis, rosszindulatú daganaton keresztüli máj beszivárgás okozta, képalkotással nem észlelhető.
terápia és haladás
Hidratáltunk és tünetmentesen kezeltünk (pantoprazol, loperamid és metoklopramid, adaptált táplálkozás [fehérje- és energiadús étel, snack]). A hasmenés kissé visszafejlődött és alacsony szinten is fennmaradt, a súly stabilizálódott.
Fulvestrantummal végzett antihormonális terápiát és a denosumab alkalmazását folytatták. Két és fél héttel távozás után a beteget ismét befogadták, általános állapota romlott az elégtelen ivás és az étvágytalanság miatt. A megújult intravénás hidratálás után a beteg és hozzátartozói úgy döntöttek, hogy nem lépnek át kemoterápiáról paklitaxelre (citosztatikus) és leflunomidra (immunmodulátor), amint azt az interdiszciplináris daganatos testület javasolja az előrehaladott betegség, a beteg kora és általános egészségi állapota miatt.
Kidolgozták és megszervezték a „legjobb támogató ellátást”, valamint a kórház otthoni otthoni gondozással való otthagyását sürgősségi tervvel. Tíz héttel a gyomor-bél metasztázisának megnyilvánulása után a beteg otthon halt meg. A halál pontos oka nem ismert.
vita
Esetünk különösen figyelemre méltó, mert az emlőrák gyomor-bélrendszeri áttétje nemcsak egyszemcsésen, hanem a felső gyomor-bél traktusban (gyomor, nyombél) és az alsó (ileum, vastagbél, végbél) egyidejűleg következett be. Csak néhány publikált esettanulmányról van szó ilyen kiterjedt gyomor-bél áttétekkel [14]. Emlőrákban gyakran fordul elő relapszus vagy áttét esetén a hormonreceptor-állapot változása, és különösen az ER vagy HER-2 reaktivitás elvesztése rossz prognózisra utal [15].
A gyakorlat szempontjából a legfontosabb
Emlődaganatos és emésztőrendszeri tünetek esetén a gyomor-bél traktust gondosan és esetleg invazívabban kell megvizsgálni. Különösen a lobularis típusban a diffúz bélmetasztázis évekkel a kezdeti diagnózis után fordulhat elő.
Közzétételi nyilatkozat
A szerzők nem nyilatkoztak semmilyen pénzügyi vagy személyes kapcsolatról e bejegyzés kapcsán.
Levelezési cím
Dr. med. Adriana törzs
Frauenfeld Kantoni Kórház, Belgyógyászati Klinika
Postaláda
CH-8501 Frauenfeld
adriana.stamm [at] triemli.zuerich.ch
irodalom
1 Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M és mtsai. A rák előfordulása és mortalitása világszerte: források, módszerek és főbb minták a GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015; 136 (5): E359-86.
2 Montagna E, Pirola S, Maisonneuve P, De Roberto G, Cancello G, Palazzo A és mtsai. Gasztrointesztinális metasztatikus emlődaganatos betegek, gasztrointesztinális érintettséggel: jellemzők és eredmények. Clin Mellrák. 2017; 18 (3): E401-5.
3 Arpino G, Bardou VJ, Clark GM, Elledge RM. A mell behatoló lobularis carcinoma: a tumor jellemzői és klinikai eredménye. Breast Cancer Res. 2004; 6 (3): R149-56.
4 Mathew A, Rajagopal PS, Villgran V, Sandhu GS, Jankowitz RC, Jacob M és mtsai. A metasztázisok megkülönböztetett mintája invazív mellkasi karcinómában. Szülészet Frauenheilkd. 2017; 77 (6): 660-6.
5 Pectasides D, Psyrri A, Pliarchopoulou K, Floros T, Papaxoinis G, Skondra M és mtsai: Emlődaganatból származó gyomormetasztázisok: 8 eset jelentése és az irodalom áttekintése. Anticancer Res. 2009; 29 (11): 4759-63.
6 Ambroggi M, Stroppa EM, Mordenti P, Biasini C, Zangrandi A, Michieletti E és mtsai. Áttétes emlőrák a gyomor-bél traktusba: öt eset jelentése és az irodalom áttekintése. Int J mellrák. 2012; 439023.
7 Buka D, Dvorak J, Richter I, Hadzi ND, Cyrany J: A lobularis mellrák gyomor- és kolorektális metasztázisai: Esettanulmány. Acta Medica (Hradec Kralove). 2016; 59 (1): 18-21.
8 Irani S: Metasztázis a szájüregi lágy szövetekbe: 412 eset áttekintése. J Int Soc Prev Community Dent. 2016; 6 (5): 393-401.
9 Puglisi M, Varaldo E, Assalino M, Ansaldo G, Torre G, Borgonovo G: Anális metasztázis a visszatérő mell lobularis carcinomából: esettanulmány. Világ J Gasztroenterol. 2009; 15 (11): 1388-90.
10 Zhang B, Copur-Dahi N, Kalmaz D, Boland BS: A mellrák metasztázisának emésztőrendszeri megnyilvánulásai. Dig Dis Sci. 2014; 59 (9): 2344-6.
11 Ciulla A, Castronovo G, Tomasello G, Maiorana AM, Russo L, Daniele E és mtsai. Okkult emlő lobuláris carcinoma eredetű gyomormetasztázisok: diagnosztikai és terápiás problémák. Világ J Surg Oncol. 2008; 6:78.
12 Saranovic D, Kovac JD, Knezevic S, Susnjar S, Stefanovic AD, Saranovic DS és mtsai: Invazív lobuláris mellrák, amely szokatlan metasztatikus mintát mutat be peritoneális és rektális áttétek formájában: Esettanulmány. J mellrák. 2011; 14 (3): 247-50.
13 Shakoor MT, Ayub S, Mohindra R, Ayub Z, Ahad A: Az invazív lobuláris mellrák egyedi bemutatói: Esetsorozat. Int J Biomed Sci. 2014; 10: 287-93.
14 Uskent N, Baloğlu H, Çakmakcı M, Saglam S, Koksal U. Mellrák áttétek a gyomorba és a vastagbélbe, utánozva az elsődleges emésztőrendszeri rákot: Négy eset és irodalmi áttekintés. Adv Mod Oncol Res. 2016; 2. cikk (4) bekezdés.
15 Yang YF, Liao YY, Yang M, Peng NF, Xie SR, Xie YF: Az elsődleges és a visszatérő/áttétes elváltozások közötti ER, PR és HER2 receptorok közötti eltérések és azok hatása az emlőrákos betegek túlélésére. Med Oncol. 2014; 31 (10): 214.
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/