Svájci Orvosi Fórum - visszatérő lázas polyarthritis
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08445
Publikáció: 2020.02.26
Svájci Med Fórum. 2020; 20 (0910): 163-165
Dr. med. Andreas Konasch a, Dr. med. Henri Lu a, Dr. med. Markos Rousakis a, PD Dr. med. Denis Comte b, PD Dr. med. Camillo Ribi szül
Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Center hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne: orvosi szolgálati gyakornok; b Szolgáltatás dimmunológia
Esetleírás
A felvételkor a beteg afebrilis. A klinikai vizsgálat vaszkuláris purpurát, az alsó végtagok mérsékelt ödémáját és lágy, gyengéd submandibularis lymphadenopathiát tár fel. A vérkép mutatja a leukocitózist (16 G/l [norm: 4–10], főként polinukleáris neutrofileket), valamint a hemoglobint (133 g/l [norm: 120–140]) és a thrombocyta értékeket (342 G/l [norm.: 150-450]. A vesefunkció is a normális tartományban van (kreatinin 71 µmol/l [norma: 62–106]). Növeli az ülepedési sebességet (54 mm/h [norma: teljes képernyős 1. ábra: Teljes test PET-CT (18-fluorodeoxi-glükóz) bilaterális hipermetabolikus nyaki, hónalji és inguinalis lymphadenopathiával.
2. kérdés: Melyik vizsga a legkevésbé hasznos a további tanfolyam során?
a) Limfadenopathia finom tűvel történő aspirációja
c) Anti-neutrofil citoplazmatikus antitestek (ANCA) meghatározása
e) A kalcium kiválasztása a 24 órás vizeletgyűjtés során
A kivágott nyirokcsomó vizsgálata hasznosabb, mint egy lyukasztásos biopszia a limfóma kimutatására. Éppen ezért nyaki lymphadenectomiát hajtanak végre: A patoanatómiai és immunhisztokémiai elemzések érvénytelenítik ezt a hipotézist. Az ANCA-hoz társuló vasculitis normális ANCA esetén nem valószínű. A vérkenet nem mutat leukémiát (nincs blasztózis). A normál kalcium kiválasztás a 24 órás vizeletgyűjtésben és a granulomák hiánya a szövettanban a szarkoidózis ellen szól.
A súlyos hiperferritinémia, az arthralgiák és az antibiotikumok ellenére is fennmaradó angina miatt a felnőtteknél még mindig szindróma gyanúja merül fel ("Felnőttkori kezdeti Still-kór" [AOSD]). Mivel a beteg megfelel a Yamaguchi kritériumoknak [1] (1., 3. fő és 3. kisebb kritérium), ez a diagnózis végül.
| Asztal 1: A Still szindróma diagnosztikai kritériumai felnőtteknél Yamaguchi szerint [1]. A diagnózist akkor kell felállítani, ha ≥5 kritérium érvényes, beleértve 2 fő kritériumot és nem kizárási kritériumot. | ||
| Őrnagy-Krénteries | Minor-Kriterációk | Kizárási kritériumok |
| Láz> 39 ° C ≥ 1 hét | Odynodysphagia | fertőzés |
| Arthralgia vagy ízületi gyulladás ≥ 2 hét | Lymphadenopathia vagy splenomegalia | Neoplasia |
| Tipikus kiütés | A májértékek (különösen a transzaminázok és a laktát-dehidrogenáz) zavarai | Egyéb gyulladásos betegségek |
| Leukociták ≥10 000/mm 3 és ≥80% polimorfonukleáris sejtek | Rheumatoid faktor és antinukleáris antitestek negatívak | |
3. kérdés: Melyik kezelést jelzik elsősorban ebben az összefüggésben?
a) Nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok)
b) Orális kortikoszteroid terápia
c) Interleukin-1 antagonisták (anti-IL-1)
Az AOSD-t empirikusan kezelik. Ajánlatos orális kortikoszteroid terápiával kezdeni 0,5–1 mg/kg dózisban. A metotrexát (7,5–15 mg/hét) megkezdhető a kortikoszteroidok megtakarítása érdekében [2]. Ha a kortikoidok hatástalanok, második helyen biológiai anyagokat (anti-IL-1) használnak. A nem szteroid gyulladáscsökkentőknek és a kolchicinnek csak korlátozott hatása van önmagukban történő alkalmazásuk esetén. Kortikoszteroid terápiát kezdenek betegeinknél.
4. kérdés: Milyen ambuláns látens tuberkulózis kezelési rendszert javasol a kortikoszteroid terápia megkezdése előtt a terápia optimális betartásának biztosítása érdekében?
a) Izoniazid 5 mg/kg/nap 9 hónapig
b) 600 mg/nap rifampicin és 300 mg/nap izoniazid 3 hónapig
c) 10 mg/kg/nap rifampicin 4 hónapig
d) Rifampicin, izoniazid, pirazinamid, etambutol legalább 2 hónapig
A kortikoidok által kiváltott immunszuppresszió miatti tuberkulózis reaktivációjának elkerülése érdekében meg kell kezdeni a terápiát. Többféle séma lehetséges. Az izoniazid és a rifampicin hasonlóan hatékonyak, mint a monoterápia [3]. Kombinálásuk szintén lehetőség. A jelenlegi vizsgálatok azt mutatják, hogy a rifampicin jobban megfelel és kevesebb mellékhatást mutat [4]. Négyszeres terápia javallt aktív tuberkulózis esetén.
A beteget négy hónapos kezeléssel bocsátják ki, amely 80 mg/nap prednizont (1 mg/kg) és 600 mg/nap rifampicint tartalmaz.
Öt nappal a leadás után ismét lázas állapot (40 ° C) miatt kórházba került, kezdeti hemodinamikai instabilitással (80/40 Hgmm-es hipotenzióval, amely reagál a térfogatadagolásra). A klinikai eredmények nem feltűnőek, a fertőzés fókusza nem található. Megkezdődik egy empirikus, széles spektrumú antibiotikus terápia piperacillinnel és tazobactammal. A vérkép gyulladásos szindrómát mutat (leukociták 14 g/l, CRP 192 mg/l, ferritin 46 000 μg/l). A fertőző vizsgálatok (vér/vizelet tenyésztés, mellkas röntgen és hasi CT) nem mutatják a fertőzés fókuszát, és az ismételt lymphadenectomia nem mutat tuberkulózis vagy lymphoma tüneteket. A beteg továbbra is lázas minden nap.
5. kérdés: Hogyan kell a kezelést kiigazítani?
a) Visszavonás prednizonból, váltás piperacillin-tazobaktámról karbapenemre
b) Prednizon kivonása, izoniazid, pirazinamid és etambutol hozzáadása a rifampicinhez
c) A prednizon folytatása, kombináció TNF-α antagonistával
d) A prednizon folytatása, váltás a rifampicinről az izoniazidra
e) A prednizon folytatása, kombináció IL-1 antagonistával
A mikrobiológiai bizonyítékok hiánya a lázas, de hemodinamikailag stabil betegeknél végzett további kiterjedt vizsgálatoktól függetlenül nem indokolja az antibiotikum-spektrum bővülését. A piperacillin-tazobactam terápiát leállítják.
Nincs is bizonyíték a látens tuberkulózis reaktivációjára: nincs utalás négyszeres tuberkulózisellenes kezelésre.
A rifampicin számos citokróm P450 enzim, nevezetesen a CYP 3A4 hatékony induktora, amely a prednizont prednizolonná alakítja. A rifampicin indukáló hatása alatt tehát a prednizon metabolizmusa erőteljesen növekedhet, általában a kezelés első napjaitól kezdve [5]. A szokásos ajánlás a prednizon dózisának megduplázása (az expozíció hasonló szinten tartása érdekében) vagy a gyengébb interakciós profil miatt a rifampicinről az izoniazidra váltás.
Második szer hozzáadása prednizonhoz az AOSD-ban, mielőtt csak kortikoszteroidokkal kezelnék a hatékony kezelést, nem javallt.
A klinikai lefolyás jó: a rifampicinről az izoniazidra való áttérést követő napokban a lázas állapot alábbhagy, lehetővé téve az orális kortikoszteroid terápia hazatérését a tünetek és a láz megfelelő kontrolljával.
vita
Az AOSD egy ritka szisztémás gyulladásos betegség, amelynek becsült előfordulási gyakorisága 0,16/100 000 lakos [6], főleg fiatal felnőtteket és gyakrabban nőket érint. Az etiológiát nem teljesen értik. Kifejeződött egy bizonyos fertőző kórokozóknak való kitettségen alapuló multifaktoriális fejlődés hipotézise, amely genetikai és környezeti hajlam összefüggésében kiválthatja a betegséget. Arra is rámutattak, hogy bizonyos gyulladásos citokinek (különösen az 1 és 6 interleukinok és a TNF-a) túltermelése jelentős szerepet játszhat a patogenezisben jelentős gyulladás kiváltásával és fenntartásával. Az említett citokinek a célzott biológiai terápiák célpontjai [6].
A betegség számos tüneten, klinikai tüneteken és laboratóriumi rendellenességen keresztül nyilvánul meg. A klasszikus triász - bár szisztematikusan nem található meg - magában foglalja a magas lázat napi esti csúcsokkal, az oligoarthritist, amely főleg a disztális ízületeket érinti, és a lázcsúcsok idején erythemás, lazacszínű kiütést, különösen a törzsön és a proximális végtagokon. Gyakran előfordul odynophagia is, a torok normál klinikai képével és kétoldali, általában cervicalis lymphadenopathiával. A laboratóriumi eredményeket szinte teljes egészében a megnövekedett gyulladási paraméterek jellemzik. A súlyos hiperferritinémia (> 1000 μg/l) a betegség indikációjaként értelmezhető, de nem patognomonikus.
Jelenleg számos diagnosztikai algoritmus áll rendelkezésre, különösen a Yamaguchi algoritmusai (1. táblázat). A differenciáldiagnózis széles: vizsgálatokat kell végezni a fertőzés (HIV, tuberkulózis, Lyme borreliosis, vírusos hepatitis, Epstein-Barr, citomegalia és parvovírus B19), neoplazia, vasculitis vagy kollagenosis kizárására.
A betegség és annak diagnosztikai kritériumainak jobb megértése ellenére az AOSD lefolyása továbbra is kiszámíthatatlan. A progressziónak azonban alapvetően három formája van: egyfázisú, szakaszos, egymást követő, gyengébb intenzitású rohamokkal és krónikus, elsősorban ízületi érintettséggel. A prognózis főleg a szisztémás szövődményektől (makrofág-aktivációs szindróma, májműködési zavar) és fertőző szövődményektől függ az immunszuppresszív terápia összefüggésében.
Az első választás a kortikoszteroid terápia. A metotrexát szintén figyelembe vehető, de az akut fázisban nem túl hatékony. Ha nincs válasz a kortikoidokra, további biológiai anyagokat (anti-TNF-α, anti-IL-1 vagy -6) adnak a gyulladásos citokinek hatásának ellensúlyozására.
Az AOSD egy ritka szisztémás gyulladásos betegség, amely általában immunszuppressziót igényel, és csak más okok (fertőzés, neoplazia, szisztémás betegség) kizárása után diagnosztizálható, de bele kell foglalni a tartósan lázas állapot differenciáldiagnózisába.
Válasz:
1. kérdés: e. 2. kérdés: a. 3. kérdés: b. 4. kérdés: c. 5. kérdés: d.
hálaadás
Köszönjük Dr. med. M. Nicod Lalonde és M.-M. Meyer (Service de médecine nucléaire et imagerie moléculaire, CHUV) a radiológiai vizsgálatok értékeléséhez.
Közzétételi nyilatkozat
A szerzők nem nyilatkoztak semmilyen pénzügyi vagy személyes kapcsolatról e bejegyzés kapcsán.
Hitelek
Levelezési cím
Dr. med. Andreas Konasch
Orvosi osztály
Rue du Bugnon 46
CH-1005 Lausanne
andreas.konasch [at] chuv.ch
irodalom
1 Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, Kasukawa R, Mizushima Y, Kashiwagi H és mtsai. A felnőttkori Still-betegség osztályozásának előzetes kritériumai. J Rheumatol. 1992; 19 (3): 424-30.
2 Ribi C. Maladie de Still de l’adulte. Med Suisse tiszteletes. 2008; 4: 1039-44.
3 Lechartier B, Mazza-Stalder J, Nicod L, Janssens J-P. Fertőzés latente à M. tuberculosis, mis à jour 2011. Rev Med Suisse. 2011; 7: 2289-94.
4 Menzies D, Adjobimey M, Ruslami R, Trajman A, Sow O, Kim H és mtsai. Négy hónap rifampin vagy kilenc hónap izoniazid látens tuberkulózis esetén felnőtteknél. N Engl J Med. 2018; 379 (5): 440-453.
5 McAllister, WA, Thompson PJ, Al-Habet SM, Rogers HJ. A rifampicin csökkenti a prednizolon hatékonyságát és biohasznosulását. Br Med J (Clin Res Ed). 1983; 286 (6369): 923-5.
6 Efthimiou P, Paik PK, Bielory L. A felnőttkori Still-kór diagnózisa és kezelése. Ann Rheum Dis. 2006; 65: 564-72.
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/