Szívinfarktus utáni másodlagos megelőzés - Swiss Medical Review
összefoglaló
Az új kezelések ellenére az iszkémiás szívbetegségek és különösen a szívinfarktus továbbra is az egyik legfontosabb közegészségügyi probléma. Miokardiális infarktus után aszpirint és béta-blokkolókat kell felírni minden beteg számára, ellenjavallatukon kívül. Az ACE-gátlók szívizominfarktus után előnyösek, különösen a bal kamra rossz működésében szenvedő betegeknél. Lipidcsökkentő kezelést kell előírni zavart lipidprofilú betegeknél. A dohányzás abbahagyására, az étkezési szokások megváltoztatására és az életmód megváltoztatására vonatkozó ajánlásoknak az akut miokardiális infarktus utáni kezelés szerves részének kell lenniük.
Bevezetés
A szív- és érrendszeri betegségek továbbra is a morbiditás és a halálozás egyik fő oka az iparosodott országokban. Annak ellenére, hogy az akut fázisban javult ezen állapotok kezelése, az elsődleges és a másodlagos megelőzés szerepe továbbra is alapvető. Svájcban a kardiovaszkuláris mortalitási arány a teljes halálozás 41% -át teszi ki, ennek 50% -át koszorúér-betegség okozza.
A miokardiális infarktus (MI) utáni másodlagos megelőzés céljai a következők:
I A halál és az IDM megismétlődésének megelőzése.
I A szívelégtelenség és az ischaemiás kiújulások miatti tünetek csökkenése.
I A revaszkularizáció sebességének csökkenése (műtéti vagy angioplasztikai úton).
A miocardialis infarktus utáni kockázati rétegződés
Az MI után a kockázati rétegződés célja a prognózis felmérése és az agresszívebb kezelést igénylő betegek azonosítása.
A túlélők egy MI után heterogén, változó kockázatú populációt képviselnek, amelynek halálozási aránya évente 1 és 50% között változik. 1 Így az MI-ben szenvedő betegek három kategóriába sorolhatók:
I Nagy kockázatú betegek: az összes IDM 20-30% -át teszik ki, éves halálozásuk 20-50%.
Mérsékelt kockázatú betegek: az összes IDM 50-60% -át teszik ki, halálozásuk évente 5-10%.
I Alacsony kockázatú betegek: az összes IDM 20-30% -át teszik ki, éves halálozásuk 2-5%.
Minden MI-t követő beteg számára előnyös lehet a szívterhelés csökkentése érdekében alkalmazott gyógyszeres kezelés.
A rövid és hosszú távú túlélés számos tényezőtől függ, amelyek közül három a legfontosabb:
I Bal kamrai funkció.
I Maradék szívizom ischaemia.
I Kamrai ritmuszavarok.
Bal kamrai funkció
Az MI után a kórház utáni túlélés az ejekciós frakciótól függ. Így a mortalitás 3% egy normál bal kamrai funkció esetén (> 50%), míg az alacsony ejekciós frakció esetén 40%.
A bal kamra működésének értékelése nem invazív módon elvégezhető szív ultrahanggal vagy izotópos kamrai vizsgálattal. Meg kell említeni, hogy a myocardialis perfúziós szcintigráfia (a szívizom ischaemia értékelésére szolgáló vizsgálat) során a kamrai funkció is meghatározható.
A maradék ischaemia kimutatása
Az MI után bekövetkező esetleges maradvány ischaemia kimutatására általában az elektrokardiográfiás monitorozással végzett stressztesztet alkalmazzák. Így a kórházból történő kivezetés előtt végzett szubmaximális stresszteszt (az elméleti maximális gyakoriság 75% -a vagy tünetek által korlátozott) lehetővé teszi a magas kockázatú betegek azonosítását. Pozitívnak tekinthető, és rossz prognózissal rendelkezik a súlyos ST-szegmens depressziója és/vagy a testmozgás során bekövetkező vérnyomásesés és/vagy a tipikus angina és/vagy az erőkifejtési nehézlégzés esetén alacsony testmozgás esetén és/vagy kamrai ritmuszavarok. Megnyugtató a negatív stresszteszt megszerzése a rehabilitáció megkezdése előtt, mert ez pszichológiai támogatást is jelent a betegek számára.
Kamrai ritmuszavarok
Az első 24-48 óra alatt a kamrai ritmuszavar bekövetkezése az MI akut fázisának tulajdonítható. Másrészt az ilyen ritmuszavarok előfordulása 48 órás kórházi ápolás után a rossz prognózis eleme, különösen a rossz kamrai funkcióval rendelkező betegeknél. 2
A szívinfarktus utáni kockázati rétegződésre vonatkozó ajánlások
I A bal kamrai funkciót bármilyen MI után értékelni kell. Ez nem invazív módon történhet echokardiográfiával vagy izotópos kamrai vizsgálattal.
I Szimmaximális vagy tünetekkel korlátozott testtesztet kell végezni stabil betegeknél MI után, normális vagy mérsékelten csökkent ejekciós frakcióval.
I Körülbelül aritmiák Az MI után 48 órával a maradék ischaemia és/vagy a bal kamra diszfunkciójának további vizsgálata szükséges.
Orvosi kezelés
Aszpirin
Az aszpirin jótékony hatása a szekunder megelőzésben az MI után jól megalapozott. Tizenegy randomizált vizsgálat metaanalízise több mint 20 000 beteg bevonásával kimutatta, hogy az aszpirin 10-15% -kal, a reinfarctus kockázata 20-30% -kal, az ischaemiás stroke pedig 20-30% -kal csökkentette a mortalitást. 3
Új molekulák bizonyították hatékonyságukat a másodlagos megelőzésben: a tiklopidin (Ticlid ®) és a klopidogrel (Plavix ®). Így a CAPRIE vizsgálatban 4,19,185 beteget randomizáltak két csoportba: az egyik csoport aszpirint, a másik pedig klopidogrelt kapott. Átlagos, 1,9 éves követés után a klopidogrél magasabb rendűsége az aszpirinnel szemben kimutatható volt, a kardiovaszkuláris események relatív kockázatának 8,7% -os csökkenésével. Ezeknek az új molekuláknak az aszpirinnel szembeni fölénye azonban nem bizonyítható az IDM utáni összefüggésekben.