Szülészeti vészhelyzetek - peripartum vérzés

Terhességgel és szüléssel kapcsolatos vészhelyzetek: Peripartum vérzés

Kainer, Franz; Hasbargen, Uwe

• elemeket
• Szerzői
• Ábrák és táblázatok
• irodalom
• Betűk és megjegyzések
• statisztika

A késői terhességi vérzés az anyák halálozásának második leggyakoribb oka a tromboembólia után világszerte (1, 2).

Azoknál a betegeknél, akik már császármetszéssel születtek, és akiknek egy placenta increta van egy következő terhesség alatt, az újabb császármetszés utáni vérzés a legveszélyesebb komplikáció.

Évente világszerte körülbelül 140 000 nő hal meg komplikációkban a szülés utáni vérzés következtében (5). Európában 100 000 élveszületésre egy vagy két anyai halálozásra kell számítani vérzés következtében.

A cikk tanulási céljai a következők:
- A kockázati csoport korai azonosításának és a hatékony terápia fontosságának megismerése peripartalis vérzés esetén, mivel a vérzési szövődmények prognózisa javulhat, ha az érintett betegeket gyorsan ellátják egy javallatra alkalmas központban.
- Az akut esetek alapvető terápiás lépéseinek internalizálása, mivel normál csoportban súlyos vérzés (> 1500 ml) is előfordulhat.

A késői terhesség vérzésének terápiás lehetőségeit az irodalom szelektív áttekintése alapján elemezték. A „Pubmed” használatával a szerzők az 1980 és 2008 közötti irodalmat keresték a „szülés utáni vérzés”, „a szülés utáni anyai mortalitás”, a „magzatvíz embolia”, a „placenta previa” keresési kifejezésekkel.

A cikkben idézett tanulmányok többsége retrospektív elemzésekre, irányelvekre, esettanulmányokra és áttekintésekre vonatkozik (4, 5, 6). Véletlenszerű vizsgálatok vagy átfogó metaanalízisek erről a témáról jelenleg nem állnak rendelkezésre.

A peripartum vérzés etiológiája és patogenezise
Lényegében négy mechanizmus váltja ki a peripartum vérzést (e1, e2):
- A fő ok a méh atónia (akár 75 százalék)
- Placenta rendellenességek, például placenta previa és placenta rendellenességek
- Traumás sérülések, például nyaki könnyek, hüvelyi könnyek, méhrepedések
- Koagulációs rendellenességek a magzatvíz embólia és a fogyasztás-hígítás koagulopátia következtében.
1500 ml-nél nagyobb vérveszteség esetén vérzéses sokkos állapot gyors kialakulására lehet számítani. Az összes szerv alulfúziója következtében a sokk rossz prognózis mellett gyorsan többszervi elégtelenséggé válhat. Az érintett szervek a vesék, a központi idegrendszer, a szív, a tüdő és a máj. A placenta elégtelen perfúziója miatt a magzat a születés előtti súlyos vérzés esetén is veszélyben van. Különösen a placenta korai feloldódása esetén magas az intrauterin magzati halálozás kockázata (kb. 10 százalék).

Rövid időn belül visszafordíthatatlan halálos helyzet állhat elő, amelyet a nem megfelelő diagnosztika és/vagy a kezelés megkezdésének késleltetése okozhat. Ennek okai lehetnek:
- A vörösvértest-koncentrátumok túl késői transzfúziója
- A koagulációs faktorok elégtelen helyettesítése
- Elégtelen műtéti ellátás (e3).

Általános diagnosztika
A diagnózis szempontjából fontos a kockázati tényezők rögzítése, mint például a családi vérzés, a saját megnövekedett vérzési hajlam és a gyógyszerbevitel. A vérzés időtartamára és súlyosságára vonatkozó kérdések döntőek a már bekövetkezett vérveszteség elsődleges értékelése szempontjából. Ezt jelezheti a beteg által használt sablonok száma és az alvadási veszteség.

Az aktuális vérzési intenzitás felméréséhez azonnali hüvelyvizsgálat szükséges a szemüveg segítségével, és a vérveszteség milliliteres mérésével történő meghatározása szükséges. Az ultrahangvizsgálat szintén segíthet a diagnózis felállításában. Meg kell vizsgálni:
- Magzati jólét
- Placenta lokalizációja
- Hematom kialakulása
- Szabad folyadék a hasban.

Intraoperatív módon a vérveszteség általában jól felmérhető a szívókészülék tartalmán keresztül. A hüvelyi születés utáni vérveszteség méréséhez elengedhetetlen a mérőpoharak használata, valamint a tamponok, borogatások és vérrögök lemérése. Szorozzuk meg az alvadékok súlyát háromszorosával, hogy megkapjuk a hozzávetőleges vérveszteséget milliliterben. Közvetlenül a szülés után az első és meghatározó intézkedés a méh összehúzódásának állapotának kézi tapintással történő értékelése.

A keringési paraméterek értékelése nemcsak a diagnosztika, hanem a terápia monitorozása szempontjából is fontos. Ide tartozik a vérnyomás és a pulzus monitorozása, szükség esetén az artériás vérnyomás mérése és a perifériás O2 telítettség értékelése, valamint a központi vénás nyomás meghatározása központi vénás katéteren keresztül.

A sokk kialakulásának klinikai tüneteire, például sápadtságra, hideg verejtékezésre, hideg végtagokra, nyugtalanságra, HR> 100/perc, RR 8 g/dL reológiai tényezők miatti súlyos vérzésre kell törekedni, mert a normál Hb értéknél lévő trombociták átkerülnek az eritrocitákba Ha a Hb szint normális, a vérlemezkéket az eritrociták kiszorítják az érfalba, és ezért érrendszeri megbetegedések esetén már az esemény helyszínén vannak. Vérszegénység esetén a trombociták az ér közepére vándorolnak, és nincsenek az ér falán. Vészhelyzetben a betegek nem keresztezett O-Rh-negatív vörösvértest-koncentrátumokat kapnak. Meg kell jegyezni, hogy a vércsoport általában ismert, mert be van jegyezve az anyasági nyilvántartásba. Ha nincs időnyomás, kompatibilis keresztezett vörösvértest transzfúziót adunk.

A fibrinogén célértéknek súlyos vérzésnél> 150 mg/dl-nek kell lennie (7, e7). A fibrinogén-érték gyors növekedése a leggyorsabban 4-6 g fibrinogén-koncentrátum beadásával érhető el. Ez 8–12 térfogatnyi „frissen fagyasztott plazma” (FFP) adagolásának felel meg. Meg kell jegyezni, hogy az FFP-t még mindig fel kell olvasztani. Ha a vérzés továbbra is fennáll, a krioprecipitátok további adagolása ajánlott (protrombin komplex készítmények [PPSB]; 25 NE/testtömeg-kg). Egy speciális gyártási eljárás miatt a csapadékok fibrinogénben, valamint fibronektinben és véralvadási faktorokban gazdagok. Trombocitaszám 113; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0113a
Ostendorf, Norbert

---