Talasszémia és egyetemi ritka betegségek
Mihaela Bătăneanţ, Margit Şerban
Klinikai meghatározás
A thalassemiák az örökletes betegségek heterogén csoportja, amelyet a megváltozott hemoglobin termelés jellemez. A kvantitatív hemoglobinopátiák csoportjába tartoznak, amelyek közös jellemzője az egyik globin polipeptidlánc szintézisének mennyiségi hiánya anélkül, hogy befolyásolná azok szerkezetét.
A β-thalassemiában a globin β-láncok termelődése érintett, ami a HbA1 csökkenéséhez, valamint a HbF és HbA2 növekedéséhez vezet.
A betegség gyakorisága
A betegség gyakoribb a Földközi-tenger medencéjében, Észak-Afrikában, Délkelet-Ázsiában, Indiában és Indonéziában, olyan területeken, ahol a lakosság 5-20% -át lefedve jelentenek közegészségügyi problémákat. Sporadikusan előfordulhat minden faji csoportban és minden országban, amelyet hazánkban írnak le, ahol a thalassemia gén gyakorisága 5%.
Genetikai szempontok
A globin polipeptidláncait kódoló gének két kis csoportba szerveződnek. Így az α-szerű gének (szám szerint 3) a 16. kromoszómán (16p13.3), míg a β-szerű gének (szám szerint 6, kódolják a β, ε, γ és δ láncokat) a 11. kromoszómán találhatók ( 11p15.5). Az egyes populációkban jelen lévő nagyszámú mutáció következtében a legtöbb β-thalassémiában szenvedő egyed heterozigóta két különböző mutációra.
Ennek a betegségcsoportnak az átviteli módja autoszomális recesszív. Ez azt jelenti, hogy a betegség homozigóta egyénekben nyilvánul meg. Ellentétben más autoszomális recesszív transzmisszióval járó betegségekkel, amelyekben a heterozigótáknak nincsenek klinikai megnyilvánulásai, a β-thalassemiában a heterozigóták 30% -a enyhébb formát mutat, míg 65% -uk tünetmentes. Ezt a fajta átvitelt kodominánsnak nevezték, mivel rendelkezik a domináns átvitel típusának jellemzőivel (érinti az egymást követő generációkat), de az autoszomális recesszív tulajdonságokkal is (a homozigóták súlyos betegségformákkal rendelkeznek).
A β-thalassemia autoszomális domináns átvitele ritka esetekben fordul elő, és maláriamentes régiók etnikai csoportjaiban fordul elő.
Klinikai tünetek
A klinikai tüneteket a krónikus hemolízis jelei dominálják, a deglobulinizáció akut rohamai nélkül, és az anomália súlyosságától függően az alábbiak szerint differenciálódik:
a) A vérszegénység fő formáját A Cooley-t (homozigóta) az élet első hónapjai után fellépő sápadtság és sárgaság jellemzi, amely fokozatosan súlyosbodik. A klinikai vizsgálat során folyamatosan kiderül a splenomegalia és a hepatomegalia. Ezek a megnyilvánulások a következőkhöz kapcsolódnak:
• idegrendszeri rendellenességek: ingerlékenység, álmatlanság, fejfájás, fülzúgás, figyelem- és gondolkodási rendellenességek, lipothymia, görcsök, szívbetegségek: tachycardia, ritmuszavarok, kardiomegalia, izom megnyilvánulások: mialgiák, fáradtság, izomsorvadások,
• testtömeg és pubertás retardáció, lázas állapotok interakciós fertőzések vagy nem meghatározott etiológia miatt,
• egy bizonyos progresszív fenotípusos aspektus: mongoloid fácies, terjedelmes koponya, turiform, hipertelorizmus, kiemelkedő arccsont, rövid és lapított orr, hipertrófiás felső állkapocs, prognathizmus, kiemelkedő íny, malimplantációs fogazat.
b) A köztes forma hasonló klinikai-biológiai képet mutat, de a betegség jeleinek és tüneteinek enyhébb jellege van.
c) A kisebb formát (heterozigóta) vérszegénység és enyhe splenomegalia jellemzi.
d. A néma forma klinikailag tünetmentes és csak túlterhelés (erőfeszítés, feladat) esetén jelenik meg.
A diagnózis felállítása. Diagnosztikai módszerek
A β-thalassemia diagnózisát krónikus hemolízissel, adott fenotípussal, markáns hypochromiával járó vérszegénységgel gyanítják és Hb elektroforézissel igazolják, amely a HbF és/vagy HbA2 növekedését mutatja.
Fő formában a hematológiai kép súlyos vérszegénységből (Hb 5g% alatt) áll, magas hypochromia, mikrocitózis és eritrocita rendellenesség mellett. A retikulociták közepesen megemelkedtek (ritkán meghaladják az 50 ‰-t), markáns eritroblasztózis kíséretében. Leukocitózis van, a leukocita képlet bal oldali eltérésével, és a vérlemezkeszám normális, és csökkenhet a hiperplenizmus körülményei között. A medullogram megnövekedett globális cellularitást mutat, az erythroblastic sorozat markáns hyperplasiaval és az erythroblastic érési görbe bal oldali eltérésével, a sideroblastok megnövekedett mennyiségben. A ferritin és az ozmotikus rezisztencia is megnő.
Jellemzően a HbF koncentrációja 10-20% -ra nő, a HbA2 szinte mindig kissé megnő.
A többi formát enyhébb hemoglobinhiány jellemzi, megtartva a hipokrómia, a mikrocitózis és az eritrocita-rendellenesség ugyanazokat a jellemzőit.
Genetikai tanácsok
Tekintettel a betegség fő formáinak előrejelzésének súlyosságára, a transzfúziós terápia és a vas kelátképzés költségeire, de a beteg és családja mentális kellemetlenségeire is, a prenatális diagnózis és a genetikai tanácsadás megfelelővé válik a betegséget hordozó családokban. Emellett azokban az országokban, ahol a β-thalassemia közegészségügyi probléma, mint például Görögországban és Szardínia esetében, vannak olyan programok, amelyek kimutatják a heterozigótákat, és így azonosítják azokat a párokat, akiknek nagy a kockázata a gyermekvállalásra, csökkentve az új betegek számát. β-thalassémiában szenvedő gyermekek több mint 90% -kal.
Prenatális diagnózis
A prenatális diagnózist a betegség nagy gyakoriságú területein végezzük molekuláris biológiai technikákkal, amelyek kiemelik a betegségért felelős, általában puntiformájú mutációt a magzati vérsejtekben, amelyeket placentaerekből történő aspirációval vagy a magzati erek közvetlen vizualizációjával kapnak 18- 20 hetes terhesség.
Evolúció és prognózis
A β-thalassemia alakulása és prognózisa a genetikai rendellenesség súlyosságától függ. Homozigóta formában a prognózis továbbra is súlyos, a halál az élet második-harmadik évtizedében következik be. A hipertranszfúziós program csak javítja az életminőséget, és nem változtatja meg a várható élettartamot. A thalassemia szövődményei részben a betegségnek, részben a kezelésnek köszönhetők. A betegséghez közvetlenül kapcsolódó szövődményeket a következők jelentik: hemolitikus és aplasztikus krízisek, traumás fertőzések, túlnyomórészt a sinus helye, fogszabályozó patológia, hipersplenizmus, epekövek, kóros törések, lábfekélyek, visszatérő jóindulatú pericarditis.
Ezekhez adódnak a szöveti hemosiderosis kettős determinizmussal, betegséggel és transzfúziós terápiával kapcsolatos szövődményei: kardiomegalia, szívritmuszavarok és szívelégtelenség, cukorbetegség, májelégtelenség, endokrinopátiák: hipopituitarizmus, hypoparathyreoidizmus, hypothyreosis. A testben a vas felhalmozódásának sebessége csökkenthető "supertranszfúzióval" fiatal neocitákkal vagy eritrocitákkal.
A szövődmények másik fontos csoportja a transzfúziós kezeléssel kapcsolatos, a szöveti hemosiderosis kivételével: a leukocita antigén determinánsokkal szembeni lázas reakciók és a plazma komponensekre adott allergiás reakciók, a kisebb eritrocita antigénekre adott alloimmunizáció a krónikusan transzfúziós betegek 20-30% -ában van jelen. Ezért tanácsos elkerülni a több donorból származó vérátömlesztést.
A vírusfertőzések vértranszfúzióval történő továbbadása komoly problémát jelent a krónikusan transzfúziós betegek számára. A dezferioxamin kelátterápiában részesülő betegeket szintén ellenőrizni kell annak káros hatásai szempontjából, amelyek közül a legfontosabbak a neuroszenzoros toxicitással kapcsolatosak, a betegek 30-40% -ánál halláskárosodás és progresszív látásélesség tapasztalható.
A thalassemia heterozigóta formáiban a várható élettartam kissé befolyásolódik, és ugyanazok a szövődmények lehetnek, de alacsonyabb az aránya.
A kezelés, az ellátás és a nyomon követés lehetőségei
A thalassemia-kezelés fő célja a Hb fenntartása 10-12 g% -nál, olyan értékek, amelyek biztosítják a beteg jólétét, a növekedést és a pubertást normálisak, a splenomegalia és a bél vas felszívódása csökkent.
A hemosiderosis magas kockázata miatt mind a betegség, mind az ismételt transzfúziók miatt egy vas kelátképző terápiát kell kombinálni. Az aszkorbinsav (C-vitamin) társulhat.
Mivel a thalassémiában szenvedő pác lépe pangásos és eritropoetikus lép, a splenectomia rutinszerűen nem ajánlott. Célszerű a splenectomiát 5 éves kor után elhalasztani, és kötelező a penicillin és a pneumococcus vakcina fertőzések megelőzése. Szükség lehet az E-vitamin és a folsav kiegészítésére. Allogén csontvelő-transzplantáció jól gondozott betegeknél és májkárosodás nélküli betegeknél javallt, ezt a körülményt a fiatalok teljesítik. Génterápiát tesztelnek, amely kijavíthatja a thalassémiát egy normál β-globin gén átvitelével a pluripotens hematopoietikus őssejtbe.