Terhesség és szoptatás - gyakori panaszok kezelése • háziorvos online

A terhesség és a szoptatás különös kihívást jelent a betegellátás számára az általános orvosi gyakorlatban. A gyógyszeres terápiában gondosan mérlegelni kell a szoptatás alatt a magzatra és a csecsemőkre gyakorolt veszélyeket, valamint a terhes nők farmakokinetikájának változásait. Ebben a munkában a hányinger és hányás, valamint az akut és krónikus fájdalom esetén alkalmazott gyógyszeres kezelés hatékonyságára és toxicitására kell összpontosítani.

A terhesség alatti gyógyszerek használata elterjedt. A legtöbb gyógyszer terhes nők vagy csecsemők biztonságosságáról azonban korlátozottak az információk. Mivel a randomizált klinikai vizsgálatokból kevés adat áll rendelkezésre a szabályozók, az orvosok és a betegek döntéseinek alátámasztására, gyakran jól megtervezett megfigyelési tanulmányokra kell támaszkodni, hogy érvényes bizonyítékokat szerezzenek a terhesség alatt alkalmazott gyógyszerek előnyeiről és kockázatairól [46].

Hányinger és hányás

Az émelygés és a terhességi hányás (NVP) a kismamák leggyakoribb kellemetlen mellékhatásai közé tartozik, és az összes terhes nő körülbelül 70-80% -át érinti [34]. A tünetek túlnyomórészt az első trimeszterben jelentkeznek, bár a nők akár 10% -ában is fennállnak a terhesség alatt, és jelentősen ronthatják az életminőséget [20]. Az NVP az érintett nők 98% -ában egész nap fennáll [20], így a hajnali betegség népszerű kifejezés nem tükrözi megfelelően ezt az állapotot.

Sok nő tünetek enyhítésére vágyik annak érdekében, hogy otthon és a munkahelyen betölthesse szerepét az NVP-ben. Összességében a morbiditás jelentősen megnő az NVP-ben szenvedő terhes nőknél, bár általában alábecsülik [2]. A tünetektől mentes terhes nőkhöz képest az NVP-ben szenvedő nőknél nagyobb valószínűséggel alakul ki magas vérnyomás és preeclampsia [9]. Ezenkívül az NVP tünetei a betegek 10–35% -ában depresszióérzethez vezetnek, és negatívan befolyásolhatják a munkamódszert, a mindennapi alkalmasságot, a szülői és a családi kapcsolatokat [2]. Ezenkívül az NVP jelentős gazdasági hatással van a betegekre, gondozóikra és társadalmunkra [35].

Hyperemesis gravidarum

Az NVP és a HG patogenezise

Az NVP és a HG patogenezise valószínűleg multifaktoriális, és különféle genetikai, endokrin és emésztőrendszeri tényezőket tartalmaz [7].

A GDF15 (növekedési/differenciálódási faktor 15) és az IGFBP17 (inzulinszerű növekedési faktort kötő fehérjék 17) gének szérumfehérjéi összefüggenek a HG súlyosságával [12]. A GDF15 és az IGFBP17 nemcsak genetikailag társul a HG-vel, hanem szérumszintjük szokatlanul magas volt a HG-s fekvő betegeknél.

Genetikai hajlam

Egy nemrégiben végzett 1723 nő monozigóta vagy dizygótikus ikrekkel és ikertestvérpárokkal végzett tanulmánya kimutatta, hogy az NVP erősen örökletes. [11, 10] Ezen túlmenően a HG családi kórtörténete kockázati tényező, mivel a nők mintegy 28% -a számolt be arról, hogy HG már előfordult anyáinál, és 19% -uk jelentette HG tüneteit nővéreinél [48]. Ezenkívül azoknál a nőknél, akiknél az első terhesség alatt HG alakult ki, jelentős a megismétlődés kockázata azokhoz a nőkhöz képest, akiknél az első terhesség alatt nem alakult ki.

Úgy tűnik, hogy az NVP előfordulása etnikai hovatartozásonként is változik, 1000 terhességenként 3 és 20 között mozog [26]. Az NVP-t nőknél gyakrabban diagnosztizálják Indiában, Pakisztánban, Ázsiában és Új-Zélandon, mint az európai, az őslakos amerikai és az eszkimók populációiban [43].

A hormonszint drámaian változik a terhesség alatt, különösen az első trimeszterben. Számos tanulmány szerint a reproduktív hormonok (hCG, ösztrogén és progeszteron) közvetlenül és közvetve felelősek az NVP tüneteiért [14, 24].

Az NVP és a HG patológiájában leggyakrabban szerepet játszó hormon az emberi koriongonadotropin (hCG). Ez nagyrészt annak köszönhető, hogy az NVP csúcsa és a hCG termelés csúcsa közötti időbeli kapcsolat a terhesség 9.-12. Ezenkívül az émelygés és a hányás gyakran rosszabb a megemelkedett hCG-szinttel járó terhes nőknél, például moláris terhességek, többes terhességek, Down-szindróma és női magzati terhességek [30, 26]. A kapcsolat legutóbbi szisztematikus áttekintése azonban leírja a hCG és a HG közötti következetlen összefüggést [31].

Az ösztrogén és a progeszteron, amelyek a terhesség alatt drámaian megnőnek, szintén részt vesznek az NVP és a HG patogenezisében. Azok a nők, akik hányingerben szenvednek az orális fogamzásgátlók szedése alatt, ennek megfelelően nagyobb eséllyel szenvednek NVP-től és HG-től [21].

A progeszteron és az ösztrogén növelheti a gyomor-bélrendszeri tranzit időt a nem terhes nőknél és lassíthatja a gyomor kiürülését, ami fokozott hányingerhez és hányáshoz vezethet [45].

A Helicobacter pylori (H. pylori) gyakrabban mutatható ki a HG-s nők gyomrában, mint a HG nélküli nőknél [26, 38, 31]. Ezenkívül pozitív összefüggést mutattak ki a HG tünetei és a H. pylori szeropozitivitása között. A Hp-fertőzés nyálkahártya biopsziával végzett szövettani megerősítésével végzett vizsgálat azt mutatta, hogy a HG-betegek 95% -a H. pylori pozitív, szemben a kontroll csoport 50% -os H. pylori eseteivel [4].

A HG terápiája

Az NVP és a HG kezelése kihívást jelent. Jelenleg nincs bizonyítékokon alapuló terápia. A kezelés a tünetek javítására összpontosít, miközben minimalizálja az anyára és a magzatra gyakorolt kockázatot [18]. A kezelési módok a tünetek súlyosságától függenek, és változhatnak az étrendi változásoktól, az intravénás rehidrációtól (beleértve az elektrolitokat, vitaminokat és tiamint) a farmakológiai kezelésig és a kórházi kezelésig [13, 28, 49].

Az étrendi ajánlások a következőket tartalmazzák:

Fogyasszon kis mennyiségeket naponta többször, nagy étkezés helyett [6].
Az étkezésnek enyhe és alacsony zsírtartalmúnak kell lennie.
A magas fehérjetartalmú és alacsony szénhidráttartalmú étkezés, valamint több folyadék, mint szilárd anyag fogyasztása javíthatja az NVP-vel kapcsolatos gyomorritmuszavarokat.
Az étkezések között is tanácsos kis mennyiségű folyadékot inni, beleértve az elektrolitokat tartalmazó italokat is [6].

Az Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati Főiskola (ACOG, 2004) a gyömbért ajánlja nem farmakológiai beavatkozásként az NVP kezelésére [44]. A gyömbér hatásos lehet hányinger és gyomor hipomotilitás esetén, mivel gingerolokat és shogaolokat tartalmaz, amelyek gátolják a kolinerg M3 receptorokat és a szerotonerg 5-HT3 receptorokat, és dopamin és szerotonin antagonistaként hatnak a gyomor-bél traktusban, emiatt fokozzák a gyomor motilitását. . Az első trimeszterben eddig nem figyeltek meg súlyos rendellenességeket a gyömbérrel.

A tiamin-pirofoszfát, a B1-vitamin biológiailag aktív formája nélkülözhetetlen koenzim számos agyi biokémiai hatásban. A nők napi szükséglete körülbelül 1,1 mg, és 1,5 mg/napra nő, főleg terhesség alatt. A korai tiaminpótlás csökkenti az anyák morbiditását, különösen a Wernicke encephalopathiát [5].

Farmakológiai megközelítések

Az 1. táblázat az NVP gyógyszeres terápiáját foglalja össze a német orvos szakma ajánlásai szerint. Az FDA A – C kategóriái tükrözik a bizonyítékokat.

Az antihisztaminokat a terhesség korai szakaszában sikeresen alkalmazzák az NVP kezelésére. Az első generációs H1 receptor antagonisták, a difenhidramin, a dimenhidrinát, a meclozin és a doxilamin közvetett módon befolyásolják a vestibularis rendszert és csökkentik a hányási központ stimulációját [3, 41]. Számos tanulmány eddig nem mutatott összefüggést a prenatális antihisztamin expozíció és a születési rendellenességek között [17].

Az Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati Főiskola (ACOG, 2004) jelenleg a doxilamin és a piridoxin alkalmazását javasolja egyenként vagy kombinációban az NVP kezdeti kezelésére (lásd 1. táblázat). Véletlenszerű, placebo-kontrollos vizsgálatok kimutatták a B6-vitamin hatékonyságát az NVP kezelésében [50].

Az antiemetikumok, például a központi és perifériás dopamin antagonisták, a klórpromazin és a proklorperazin-maleát csökkentik az NVP és a HG tüneteit. Ezek az FDA C kategóriájú antiemetikumok, amelyek alkalmazása a terhesség első trimeszterében a születési rendellenességek kissé megnövekedett kockázatával jár [26]. A prometazint, a fenotiazin család másik tagját, sok országban gyakran használják az NVP-terápiára e besorolás ellenére [50]. A prometazin és a teratogén hatások között nem alakult ki összefüggés, bár vannak antikolinerg mellékhatások, például szájszárazság, álmosság és szedáció [50]. A prometazint ezért az NVP második vonalbeli kezelésének tekintik, különösen a doxilamin helyettesítésére [50].

A metoklopramid egy dopamin- és szerotoninreceptor-antagonista, amely fokozza a gyomor áthaladását és enyhíti a gyomorritmuszavarokat az antrális és antrális összehúzódások stimulálásával [26]. A metoklopramid terhesség alatt nem vezet megnövekedett veleszületett rendellenességekhez, alacsony születési súlyhoz, koraszüléshez vagy perinatális halálhoz. Hatékonysága ellenére alkalmazása korlátozott a mellékhatások (álmosság, szédülés, dystonia, dyskinesia) miatt [26]. A metoklopramidot az NVP harmadik vonalbeli terápiájának tekintik [50].

Gyomorégés és reflux

A gyomorégést és a savas refluxot terhesség alatt kell kezelni, mivel a gastrooesophagealis reflux betegség tünetei összefüggenek az NVP fokozott súlyosságával. Ezenkívül a reflux kezelés javítja az életminőséget. Első lehetőségként nem teratogén antacidokat javasolunk, amelyek NVP-s nők kezelésére alkalmazhatók [25]. A hisztamin-2 receptor antagonisták, például a famotidin további kezelési lehetőségek, ha az antacidok hatástalanok vagy hatástalanná válnak.

A H2-blokkolókat általában biztonságosnak tekintik az NVP-vel kapcsolatos savas reflux és/vagy gyomorégés kezelésében. A terhesség alatt a protonpumpa-gátlók valószínűleg biztonságosak, bár az omeprazol növelheti a születési rendellenességek kockázatát a terhesség korai szakaszában. A PPI-ket elsősorban prospektív módon, körülbelül 6000 terhesség alatt vizsgálták. Egyik tanulmányban sem tapasztalták a malformációk fokozott kockázatát [http://embryotox.de].

Másrészt a magnézium-triszilikátot tartalmazó antacidok nagy dózisú és tartós alkalmazása nem ajánlott terhesség alatt, mivel nephrolithiasis, hypotonia és dyspnoe társul a magzatban. A hidrogén-karbonátot tartalmazó savkötők metabolikus savasságot, valamint folyadék túlterhelést okozhatnak az anyában és a magzatban, ezért nem ajánlottak.

Úgy tűnik, hogy a kortikoszteroidok antiemetikus hatással vannak az agytörzs kemoreceptor-trigger zónájára, és refrakter HG esetek kezelésére használták őket. Jelenleg nincsenek kidolgozott irányelvek a kortikoszteroidok NVP vagy HG alkalmazásához, és alkalmazása továbbra is ellentmondásos.

Fekvőbeteg kezelés

Súlyos dehidratációban vagy ketonuriában szenvedő HG-betegeknél gyakran ajánlják a fekvőbeteg-felvételt. A gyors hidratálás enyhíti a HG számos tünetét. Ezenkívül a parenterális táplálás, valamint a vitaminok és ásványi anyagok pótlása/pótlása segít korrigálni az elektrolit egyensúlyhiányt [22]. Térfogat és elektrolitcsere (legalább 3 l/nap), az esetleges elektrolit-egyensúlyhiány korrekciója, vitaminok beadása, valamint szénhidrát- és aminosavoldatok parenterális adagolása (kb. 8400–10 500 kJ/nap) ajánlott.

Fájdalom terhes nőknél

Az alsó hát/ágyéki gerinc fájdalma gyakran jelentkezik a terhesség alatt, mert az izom-csontrendszert a megnövekedett lordosis és a lágy szövetek lazasága okozza. Az urológiai és neurológiai figyelmeztetéseket azonosítani és kezelni kell. Az akut alsó hátfájást körültekintőbben kell értékelni, ha a kórtörténet traumával, hüvelyi vérzéssel, súlyos hasi fájdalommal, folyadékvesztéssel, méhösszehúzódásokkal, a magzat mozgásának változásával vagy a húgyúti tünetekkel társul [39].

A terhes nők hátfájásának kezelése a mozgás és a csontrendszer stresszének enyhítését célozza testmozgással és fizikoterápiával. További terápiákra, például paracetamolra, akupunktúrára, proppantsra, meleg fürdőre vagy epidurális szteroidokra lehet szükség [27].

A terhesség alatti új fejfájást vagy új típusú fejfájást tovább kell vizsgálni annak érdekében, hogy meg lehessen különböztetni a veszélyes okokat (pl. Agyhártyagyulladás, subarachnoidális vérzés) a gyakori betegségektől (pl. Orrmelléküreg-gyulladás, feszültség vagy migrénes fejfájás) [40]. A preeclampsia-t ki kell zárni a terhesség 20. hetét meghaladó fejfájások esetén, szigorúan ellenőrizve a vérnyomást és ellenőrizve a vizelet fehérjét egy nőgyógyásszal konzultálva.

Az acetaminofen az első alacsony kockázatú terápia a feszültség és a migrénes fejfájás ellen. Egyéb gyógyszereket, például a szumatriptánt, dexametazont (röviden bevéve; kerülje a szedést az első trimeszterben) és a ketorolacot (csak a második trimeszterben) óvatosan kell alkalmazni, ha a betegre gyakorolt lehetséges kockázatok súlyosak vagy a fejfájás refrakter, valamint diéta és hidratálás hátrányosan befolyásolja a beteget egészében. Ha hirtelen gócos neurológiai tünetek, láz vagy nyaki merevség jelentkezik, indokolt a további munka, kezdetben agyi CT-vel, esetleg ágyéki lyukasztással [36].

Eljárás enyhe fájdalom esetén

A paracetamol egész terhesség alatt alkalmazható.
Az ibuprofent csak az 1. és 2. trimeszterben szabad bevenni.
Óvatosan az NSAID-okkal az utolsó trimeszterben: a ductus arteriosus idő előtti lezárása; A ductus arteriosus érzékenysége a terhesség korával növekszik
A terhesség 28. hetétől kezdve nem szabad NSAID-ket szedni.

Eljárás súlyos fájdalom esetén

A paracetamol kodeinnel kombinálva írható fel.
Ha szükséges, tramadol vagy buprenorfin adható.
Erős fájdalom és szigorú indikációk esetén: morfin.
Opioidokkal/opiátokkal történő kezelés a szülésig lehetséges.
Barlang: Kivonási tünetek az újszülöttnél.

A terhesség alatti hányinger és gyomorfájdalom/gastrooesophagealis reflux kezelésében az életmódváltást tekintik az első választás legbiztonságosabb terápiájának, majd ezt követik a kialakult, alacsony kockázatú (gyógyszeres) terápiák.
Az NVP valószínűleg a terhesség leggyakoribb állapota; a spektrum az enyhe és a kóros forma, a HG között mozog. Az NVP jelentősen csökkenti a terhes nő életminőségét, és jelentős (gazdasági) hatással is van a betegre, gondozóra és a társadalomra.

Bár a patogenezis továbbra sem tisztázott, az NVP-ről úgy gondolják, hogy multifaktoriális, genetikai összetevőhöz kapcsolódik, és placenta-közvetített mechanizmus és terhességi hormonok termelődése jellemzi. Ebben az összefüggésben úgy tűnik, hogy a hCG, a progeszteron és az ösztrogén szerepet játszik a gyomor-bélrendszeri diszmotilitás indukciójában. Másrészt a H. pylori fontos tényező lehet a HG kialakulásában, valószínűleg súlyosbíthatja az idegrendszer hormonokkal kapcsolatos változásait és a gyomor motilitását.

Jelenleg az NVP terápiája a rendellenesség súlyosságától függ, és a tünetek javítására összpontosít, miközben minimalizálja az anyát és a magzatot érintő kockázatokat. A terápia magában foglalja az étrend megváltoztatását, az intravénás rehidrációt (beleértve az elektrolitokat és vitaminokat, például a tiamint), a farmakológiai kezelést és a kórházi kezelést. A gyömbér, a piridoxin, az antihisztaminok és a metoklopramid a placebónál nagyobb mértékben alkalmazható mérsékelt tünetek, például hányinger és terhességi szemeszter esetén. Az ondansetron az NVG és a HG számos tünetének javulásával járt. A kortikoszteroidok előnyösek lehetnek súlyos esetekben, amikor az összesített bizonyíték gyenge.

A fizioterápia és a paracetamol a terhesség alatti hátfájás és fejfájás alapvető terápiája. Szükség lehet azonban további terápiára vagy acetaminofen kombinációira meleg fürdőkkel, akupunktúrával, segédeszközökkel vagy epidurális szteroidokkal. A kialakulóban lévő vagy új típusú fejfájásban szenvedő terhes nőket szakembernek kell megvizsgálnia, hogy meg lehessen különböztetni a súlyos okokat (pl. Agyhártyagyulladás, subarachnoidális vérzés) a gyakran már fennálló ártalmatlan okoktól (pl. Arcüreggyulladás, feszültség vagy migrénes fejfájás). A preeclampsia kizárható a terhesség 20. hete után jelentkező fejfájás esetén.

Összeférhetetlenség: A szerző nem nyilatkozott.

A www.kirchheim-forum-cme.de CME portálon szerkesztheti ezt a bejegyzést 2020. május 26-tól, és ha sikerrel jár, a pontjai azonnal jóváírásra kerülnek.

Megjelent: A háziorvos, 2020; 42 (9) x-x oldal