Terhesség okozta magas vérnyomás - Preeclampsia és Eclampsia
Terhesség okozta magas vérnyomás, egyszer felhívott és terhességi toxémia vagy késői terhesség képviselni a vérnyomás emelkedése a terhesség előtt vagy terhesség alatt 140/90 Hgmm felett, társult, összekapcsolt, társított valamivel a veseműködés, a májműködés és a görcsrohamok változásai.
Terhességi magas vérnyomás az ókori görögök óta ismert betegség. Később, a tizenhetedik században egy francia orvos rájött a különbségre preeclampsia és eclampsia.
A formák jelenlegi osztályozása magas vérnyomás terhesség alatt által kifejlesztett Americam Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma 1972-ben és 1990-ben frissítve a következőket tartalmazza:
- átmeneti terhességi magas vérnyomás - a magas vérnyomás egyedülálló tünet a terhességben vagy a szülés utáni első 24 órában, normotenzívnél (terhesség előtt), és a terhesség előrehaladtával eltűnik
- preeclampsia - magában foglalja a magas vérnyomás, a proteinuria és az ödéma klasszikus triádját; A HTA-t legalább 140 Hgmm szisztolés és legalább 90 Hgmm diasztolés értékek határozzák meg két vagy több mérés során, 20 hetes terhességi kor után.
- rángógörcs - ez a tónusos-klónusos rohamokban megnyilvánuló klinikai forma.
A magas vérnyomás fontos kockázati tényező a normálisan behelyezett placenta idő előtti leválásához.
A hipertóniás rendellenességek gyakori szövődmények a terhesség alatt. A terhesség okozta magas vérnyomás teljes gyakorisága 5-9%. Összehasonlítva multiparele, Ezt a primiparusban 4-5-ször magasabb a gyakoriság (olyan nők, akik életképes terhességet szenvednek először). Az esetek körülbelül fele 37 hét után nyilvánul meg.
Hipertóniás rendellenességek a terhesség alatt a halálozás egyik legfontosabb oka, pvalamint a tromboembólia, a vérzés és a sérülések mellett nem szülészet.Anyai szövődmények súlyos: eclampsia rohamok, intracerebrális vérzés, tüdőödéma, akut veseelégtelenség, proteinuria > 4-5 g/dl, hepatomegalia májműködési zavarral vagy anélkül, valamint disszeminált intravaszkuláris koaguláció fogyasztói koagulopathiával vagy anélkül.Fogyasztásos koagulopátia társul a placenta leválása és ritka, mint a preeclampsia első megnyilvánulása.
Magzati szövődmények tartalmazza placenta megszakadás, csökkent magzati növekedés, koraszülés és magzati intrauterin halál.
A megfelelő prenatális konzultáció megkönnyíti a már meglévő terhességi betegségek felismerését, kiemelve a kockázatokat, biztosítja a BP és a testsúly ellenőrzését, valamint az ajánlott vizsgálatok gyakorlását.
Diéta, ágynyugalom, egyes elemek kiegészítése ajánlott.
A hipotenzív szereket és a vizelethajtókat nem használják enyhe formában.
Súlyos formában a kórházi kezelés kötelező, anyai és magzati monitorozással, nyugtatók, diuretikumok, hipopresszorok, görcsoldók beadásával.
A méh kiürítése a kezelés része. Azokban a helyzetekben, amikor a szülés spontán váltja ki magát, természetes módon segítik, csipesszel vagy anélkül. A császármetszést a kezdeti terápiára adott válasz függvényében kell elvégezni. Általános érzéstelenítésben történik.
A terhesség okozta magas vérnyomás patogenezise
Rendellenes trofoblasztikus invázió.
A placenta véráramlását méh-placenta artériák biztosítják. Ezek az artériák az intersticiális és endovaszkuláris migrációs citotrofoblaszt által kiváltott fiziológiai változások eredményeként fejlődnek ki. A trofoblasztikus invázió az izomréteg pusztulását és a spirális artériák autonóm beidegzésének romlását okozza.
A leírt változások a spirál artériákat érintik a myometrium belső 1/3 szintjéig, és két hullámban történnek: a 10. és a 16. hétben. Preeclampsia esetén ezek a változások a decidual szegmensre korlátozódnak, és a trophoblastic migráció második hulláma gátolt. Az elégtelen invázió az immun tolerancia rendellenességeinek is az eredménye, és ennek következménye a méh-placenta véráramlásának csökkentése.
A vaszkuláris endothelium megváltozása.
Alvadási rendellenességek és eikozanoidok inkriminációja.
A preeclampsia vazospasmussal, alvadási aktivációval és homeosztázisos rendellenességekkel jár. Az antithrombin III alacsony. Ez a vegyület a fő plazma trombininhibitor. A trombin az az enzim, amely a fibrinogént fibrinné alakítja. Az antithrombin III krónikus fogyasztása csökkent keringési koncentrációhoz vezet.
Az eicosanoidok fontos szerepet játszanak az érrendszeri tónus és a véráramlás szabályozásában. A PG I2 és az EDRF (endothelium eredetű relaxációs faktor) a vazodilatáció legfontosabb mediátorának számít.
Preeclampsia esetén a PG I2 és a PG E2 bioszintézise megváltozik.
Kardiovaszkuláris patológia.
Preeclampsia esetén fokozódik az antitrombin II és a katekolaminok hatására való érzékenység. A bal kamrai munka is megnövekszik az általános vaszkuláris görcs miatt, különösen a méh és a vese területén.
Normális terhességben a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer növekedésének első komponensét a prorenin képviseli. A kezdeti forrás a petefészek, majd a méh és a placenta. Az antithrombin II reakcióképessége alacsony. A thrombocyta receptorok száma alacsony. Preeclampsia esetén az antithrombin II nyomáshatásra adott válasz nem csökken, és a thrombocyta receptorok száma megnő.
A glomeruláris elváltozások a preeclampsiában és a klinikai forma súlyosságához viszonyítva specifikusak. A funkcionális változások a csökkent veseáramlásból, a filtrációs frakcióból és a glomeruláris szűrésből, a víz- és nátrium-visszatartásból, a csökkent plazmatérfogatból, az antithrombin II hatására kifejtett fokozott érzékenységből, a fokozott érszűkületből és a szövetkárosodásból állnak. A proteinuria korrelál a glomeruláris károsodás mértékével.
Preeclampsia esetén a májelváltozások a HELLP-szindrómáig terjedő típusú enzimatikus rendellenességek lehetnek, subcapsularis vérzésekkel vagy májrepedésekkel. Akut zsírmáj-degenerációt is leírtak.
Az agyi megnyilvánulások az iszkémiás vazospasmus, a trombózis, az érrepedések vonalán alakulhatnak ki. Eklampsia esetén a repedések gyakoribbak a hátsó agyi területeken, ez magyarázza a látászavarok társulását.
Immunológiai folyamatok.
Számos tényező vesz részt az immunmechanizmusok szabályozásában az anya-magzat határfelületén: terhességre jellemző hormonok, decidua, komplement faktorok, citokinek és növekedési faktorok.
Normális terhességben a szérum lipidkoncentrációja megemelkedik, preeclampsia esetén a trigliceridek szignifikánsan megemelkednek. Az anyai vér antioxidáns aktivitása gátolt. A véralvadás vérlemezke-aggregációval vagy vaszkuláris károsodással történő aktiválása thrombocytopeniához és antikoaguláns aktivitás gátlásához vezet. Az érpermeabilitás változásai elősegítik a proteinuriát és az ödémát.
Genetikai hajlam.
rángógörcs.
A rohamok kezdetének magyarázata ismeretlen. A rendellenességek több szervet és rendszert érintenek. A központi idegrendszerben az érgörcs elősegíti az ödémát, amely érösszenyomódást, csökkent véráramlást és vérzést okoz. A kisagy nem érintett. Hipertóniás encephalopathia alakul ki, amely az agyi perfúziós önkontroll zavarához vezet.
A szív- és érrendszert az általános érgörcs befolyásolja, fokozva a szívmunkát és csökkent a központi vénás nyomás. A plazma térfogata alacsony, a megnövekedett vérviszkozitás elősegíti a vér koncentrációját és a koagulopathiát.
Májszinten sejtes elváltozásokat, subcapsularis haematomákat vagy periportalis nekrózist figyelnek meg.
A vesefunkciót a plazma áramlásának csökkenése, a glomeruláris szűrés és a húgysav-clearance károsítja.
Okok és kockázati tényezők
A terhesség előtti krónikus magas vérnyomás lehet alapvető - 90% - vagy másodlagos.
Néhány alapvető vesebetegség miatt másodlagos magas vérnyomás:
- policisztás vese, glomerulonephritis vagy interstitialis nephritis
- veseartéria szűkület, fibromuscularis dysplasia.
- pheochromocytoma, hyperthyreosis
- hypothyreosis, akromegalia, hyperparathyreosis.
- aorta koarktáció, fogamzásgátló alkalmazás.
A preeclampsia és az eclampsia kockázati tényezői
- a primiparitás, a sokszínűség a preeclampsia kórtörténetében a súlyos formák kockázati tényezője
- preeclampsia vagy hipertónia történetében a preeclampsia jelenléte a kórelőzményben 25-60% -kal növeli a kockázatot
- vesebetegség és cukorbetegség
- életkor: a kockázat a terhes nő életkorával arányosan növekszik 35 év után, ami nyilvánvalóbb a többpáros nőknél és a színes nőknél
- a többes terhesség háromszorosára növeli a kockázatot a megnövekedett O2-igények révén
- az elhízást a megnövekedett vérmennyiség és a szívteljesítmény jellemzi, az elhízás mikrovaszkuláris patológiával és lipid diszmetabolizmussal rendelkezik
- a nagy magasság előnyben részesíti a placenta hypoxia és a hypotrophia kockázatát
- méh fejlődési rendellenességek, thrombophilia
- 2 év alatti vagy 10 év feletti terhesség közötti intervallum
- 18 év alatti vagy 35 év feletti életkor.
- bizonytalan társadalmi-kulturális státus.
Magzati kockázati tényezők
jelek és tünetek
preeclampsia
A magas vérnyomás a legfontosabb klinikai jel. A preeclampsia súlyosságának diagnózisa és értékelése a következőkön alapul az anyai vérnyomás mérése a terhesség harmadik trimeszterében. Megfigyelt feszültség 20. hét előtt tartott terhesség alatt fennálló magas vérnyomás.
A BP növekedésétől függően a diasztolés preeclampsia három klinikai formába sorolható:
- fény: 90-100 Hgmm
- átlag: 100-110 Hgmm
- súlyos: több mint 110 Hgmm.
A terhes nők körülbelül 30% -a fog jelen lenni perifériás ödéma. A már meglévő ödéma és a folyadék felhalmozódásának súlyosbodása a test más területein, például az arcon és a kézen, vagy a heti 2 kg feletti gyors súlygyarapodás preeclampsiára utal.
Súlyos forma preeclampsia jellemzője:
- proteinuria, legalább 5 g/24 óra
- oliguria, torlódás és májgyulladás miatti fájdalom az epigastriumban, a májkapszula meghosszabbításával hirtelen települ, állandó és közepesen súlyos intenzitású
- látási vagy agyi rendellenességek: scotoma
- migrénszerű frontális fejfájás
- tüdőödéma, purpura, petechia.
Anyai szövődmények súlyos formái lehetnek:
- méh-placenta apoplexia, eklampsia, agyi vérzés
- a vérzések májrepedéseket, disszeminált intravaszkuláris koagulopathiát okoznak
- szív, vese, légzési elégtelenség, HELLP szindróma.
rángógörcs
Egyesek hátterében kóros állapot alakult ki a preeclampsiára jellemző megnyilvánulások, a következőket tartalmazza görcsös jelenségek vagy kóma, eltekintve egy más jellegű agyi patológiától.
A rohamok megkülönböztetik az eklampsiát a preeclampsiától. Az eklamptikus rohamok az esetek 50-75% -ában antepartum fordulnak elő. Szülés után is megnyilvánulhatnak, általában az első 48 órában, néha három hetente.
A fő klinikai tünetek a következők: magas vérnyomás, generalizált ödéma, markáns proteinuria, eltúlzott reflexek. Az eklamptikus válság figyelmeztető jelei a következők: fejfájás, látászavarok, hypogastricus fájdalom.
Az eklamptikus válságnak négy szakasza van:
Diagnosztikai
Laboratóriumi vizsgálatok
- megnövekedett hematokrit, vérlemezkék és csökkent fibrinogén, lebomlott fibrin termékek
- hyponatremia, hypokalemia, hypochloremia
- Alacsony pH
- Magas húgysav - fontos a vesekárosodás felmérésében
- magas transzaminázszint, alacsony fehérjetartalom, magas kreatininszint
- csökkent plazma antithrombin III aktivitás
- a fibronektin - a máj és az endotheliális glikoprotein - plazmakoncentrációjának növekedése, amely normál terhességben 20% -kal, preeclampsia esetén kétszer növekszik
- az anyai szérumban inumoenzimatikus módszerekkel kimutatott laminin növekedés - a vese glomerulusában és a trofiblasztban található glikoprotein
- az urobilinogén növekedett, ahogy csökkent.
- alacsony hézagok, hiperurikémia
- hematuria, cylindruria, epepigmentek, ketontestek, proteinuria.
- a méh térfogatának és a magzati szívverésnek a felmérése
- a magzati biofizikai profil létrehozása
- a magzat növekedésének és fejlődésének néhány paraméterének ultrahang mérése
- a méh-placenta áramlásának mérése
- hormonális meghatározások (HPL és E3).
Korai diagnosztikai módszerek:
- antithrombin II reaktivitás vizsgálata
- pozicionális teszt-roll-over teszt: a prenatális konzultáció során használják, 28-32 hét között; a terhes nőt bal oldalsó decubitusba helyezik, és a BP-t öt percenként mérik, amíg stabilizálódik, ekkor a mérést dorsalis decubitusban végezzük, egy perc és öt perc alatt. A diasztolés BP 20 mm-rel vagy annál nagyobb növelése pozitív teszt.
Képalkotó tesztek:
Számítógépes tomográf kiváló módszer a nagyobb intracerebrális vagy intraventrikuláris vérzések kimutatására, kevésbé hasznos az agyi petechiák diagnosztizálásához.
Nukleáris mágneses rezonancia az agyödéma kimutatásában felülmúlja a CT-t.
A magas vérnyomás differenciáldiagnózisa a hipertónia egyéb formáival történik: esszenciális vagy másodlagos. A klinikai megnyilvánulások differenciáldiagnosztikája idiopátiás thrombocytopeniás purpurával, akut májdegenerációval, vírusos májgyulladással, urémiás hemolitikus szindrómával, akut kolecisztitiszrel, glomerulonephritissel, vesekövekkel készül.
Az eklamptikus válság differenciáldiagnózisa: epilepsziával, agyhártyagyulladással, néhány mérgezéssel és daganattal vagy agyi trombózissal. Az eklamptikus kóma különbözik a hipoglikémiás, urémiás, agydaganatos és alkoholos kómától.
Kezelés
Preeclampsia terápia
megelőzés. Ajánlani fogják ágynyugalom, hiperprotein diéta, hyposodium, napi 2500 lóerő biztosítására. A harmadik trimeszterben ajánlott Ca, Mg, Zn kiegészítése.
Az elmúlt két hétben kis adagokban aszpirin, amelyek csökkentik az anya érzékenységét az antitrombin II-re azáltal, hogy megváltoztatják a tromboxán/prosztaglandin I2 arányt a PG-I2 javára.
Drog terápia:
Súlyos formában jelzik nyugtatók, vízhajtók, vérnyomáscsökkentők és Mg SO4.
Nyugtatók és nyugtatók elősegíti a pihenést és megnyugtatja a mentális izgatottságot. Fenobarbitált és diazepámot használnak.
görcsoldók. A görcsoldó hatás mellett az MgSO4 tokolitikus, vizelethajtó és vérnyomáscsökkentő hatással is rendelkezik.
Hipotensoarele az érgörcsökkel foglalkozik, felhasználásuk célja az anyai védelem a magas vérnyomás és a terhesség meghosszabbítása ellen.
A hidralazin értágító, csökkenti a szívteljesítményt, felerősíti a vese és a méh áramlását.
A preeclampsia kezelésében egyéb hipotenzív szerek is alkalmazhatók: központi szimpatolitikumok (aldomet), béta-blokkolók (propranolol, labetalol), hydergine.
Vízhajtók beadása ellentmondásos, mert a súlyos formákat hypovolemia kíséri, és használatuk fokozhatja a vese- és méh-placenta áramlás csökkenését. Jellemzők: generalizált ödéma, akut tüdőödéma (furoszemid), oliguria (mannit), krónikus magas vérnyomás és terhesség megelőzése.
antikoagulánsok: aszpirint, dipiridamolt, heparint adnak koagulopathiás szövődmények esetén.
Szülészeti kezelés
Olyan esetekben, amikor a méhnyak nem érett, császármetszés előnyben részesítik az összehúzódások mesterséges kiváltására irányuló kísérleteket (oxitocin, prosztaglandinok). Általános érzéstelenítést alkalmaznak.
A fő indikáció a súlyos preeclampsia, különösen 34 hetes terhesség után.
Az eclampsia kezelése
Drog terápia a központi idegrendszer túlzott izgatottságával, a magas vérnyomással és az anyagcsere-rendellenességekkel foglalkozik.
Eclamptic krízisterápiaMgSO4 intravénásán 4 g (1 g/perc) és 10 g intramuszkulárisan adagoljuk mindkét fenékbe, mélyen. Ha a görcsök nem állnak le, akkor 15 percenként 4 g intravénásan (1 g/perc) adják be az injekciót. A kezelést intramuszkulárisan tartják fenn 24 órával a születés után.
diazepam lassan adják be, mert a gyors adagolás szívmegállást és magzati légzési depressziót okoz. Az MgSO4, a diazepam és a barbiturátok kombinálhatók.