TRANSZNASZÁLIS MŰTÉTELI MEGKÖZELÍTÉS AZ ALAPVETŐ koponyatumorok mélyítésére - Dr
Dr. Bogdan Mocanu, Dr. Sergiu Stoica
A transzszfenoidális transznasalis műtét első jelentése 1907-ben volt, amikor Schloffer az agyalapi mirigy daganatának sikeres ablációját írta le a bal labialis csatornában lévő külső bemetszéssel, de nagyobb hegeket hagyott maga után, mert az orrpiramisot oldalirányban elmozdították a hozzáférés biztosítása érdekében.
A bécsi Oskar Hirsch otolaryngológus először 1910-ben szenvedett transznatális transzszeptális (az endonasalis kivételével) műtétet. Cushing tökéletesítette a technikát a szublabiális megközelítés bevezetésével (amelyet mind a mai napig számos sebészeti központban használnak), és 1910 és 1925 között végezte el. összességében - 231 beavatkozás, a halálozási arány csak 5,6%.
1967-ben a montreali Jules Hardy használta először a mikroszkópot a transzszfenoidális transznazális megközelítéshez. A koponyaalap műtét történetében meg kell említeni Gazi Yasargil török sebészt, akit később a 20. századi idegsebészként értékelnek az intraoperatív mikroszkópos vizualizációban és a neuro-képalkotásban végzett látványos hozzájárulásáért.
Később, miután Wigand, Messelklinger, Stammberger és Kennedy endoszkópos orrsebészeti beavatkozást alkalmaztak a koponyaüregek körüli elváltozások diagnosztizálására és kezelésére, a Pittsburghi Egyetem Carrau otolaryngológus és 1997-ben Kassam idegsebész beszámolt tapasztalatairól agyalapi mirigy daganatai az első 50 kizárólag transznasalis endoszkópos műtét során. Kassam és Carrau a rhinoneurosurgiai megközelítésben a 21. század aranycsapatának számít. Más sebészek, mint például a Divitiis, Cappabianca, szintén híres nevek a koponyaalap műtétek exkluzív világában.
Ebben a fejezetben a leggyakoribb betegségeket kezeljük: agyalapi mirigy adenoma, craniopharyngioma, clivus cordoma. A műtéti megközelítést szinte minden esetben vegyes csoportban hajtják végre - idegsebészet + ENT (kivétel: clivus cordoma, lásd alább). A mononarináris transznazális műtéti folyosót a fül-orr-gégész szakorvos hozza létre, a dura mater bemetszésre kerül, és ettől a pillanattól kezdve az idegsebész csatlakozik a műtéti csapathoz, 3-4 kézi műtéttel a daganat teljes reszekciójáig. A dura mater lezárása elméletileg a fül-orr-gégész sebészekre esik, de egyes kiválasztott esetekben ezt vegyes csoportban is elvégzik, olyan helyzetekben, amikor komplex manőverekre van szükség, amelyek károsíthatják a dura mögötti anatómiai struktúrákat (ACI, kavernás sinus, optikai chiasm).
FIZIKAI FIZIKA:
Meghatározás: az agyalapi mirigy sejtjeiből származó jóindulatú daganat, amely szekretálja vagy nem szekretálja az agyalapi mirigy hormonjait, lehet microadenoma (1 cm-nél kisebb) vagy macroadenoma, mivel a lokáció intraselláris vagy supra vagy parasellar kiterjesztésű lehet.
1. klinikai eset: nem szekretáló hipofízis macroadenoma: K.A. férfi beteg, 33 éves, a tünetek megjelenése: 3 hete jelentek meg szinkop és látászavarok, intenzív fejfájás. MRI vizsgálat során agyalapi mirigy daganatát 38 mm átmérővel fedezik fel, a bal üreges sinus inváziójával (1. ábra).
Elhatározták és gyakorolják a mononarináris transznasalis endoszkópos megközelítést a bal orrfossán, a paraseptalon keresztül. Sphenoidalis rostrum abláció, a nyereg padlójának kinyílása 3 mm-es Kerrison-csipesszel, vízszintes ívelt bemetszés a dura mater fordított „U” -jába, az agyalapi mirigy daganatos darabos ablációja a 0 0 és 70 0 optikai nézetben. Teljes kivágás, Valsalva manőverekbe lezárt, lezárt rekeszizom, rhinolvictoria nélkül szükséges a kiemelő üreget hemosztatikus anyaggal megtölteni. Regenerált oxidált cellulózból (Surgicel típusú) vagy kollagén alapú (Avitene) hemosztatikus anyag használható. Beilleszthető az üregbe és a felszívódó zselatin szivacsba (Gelaspon), de meg kell győződnünk arról, hogy nincs-e érintkezésben az optikai szerkezetekkel (chiasm, opticus ideg), mert folyadék (vér, CSF) felhalmozódásával növelheti térfogatát és képes ily módon tömöríteni a környező szerkezeteket.
A műtét után 24 órával a reszekció mértékét MRI-vel vagy CT-vel kontrasztanyaggal (választott - MRI) ellenőrizzük. A nem szekretáló macroadenomák esetében a kontroll MRI kötelező a műtét után 3, 1 és 2 év múlva (2. ábra).
Ábra. 1: K.A. nem szekretáló hipofízis macroadenoma a bal üreges sinus inváziójával
Ábra. 2: K.A - posztoperatív kontroll 1 éven belül
A reszektált tumorszövet immunhisztokémiai elemzése: GH, TSH, PRL - negatív a tumorsejtekben. Ki67 - pozitív 1% nukleáris index mellett. Szövettani és immunhisztokémiai diagnózis: hormonális inaktív hipofízis adenoma, ICD kód - O 8272/0.
2. klinikai eset: az agyalapi mirigy mikroadenoma szekretálja az ACTH-t - Cushing-kór. T.S., női beteg, 57 éves, törzshízás, striák, hirsutizmus, „bölénynyak”, kognitív diszfunkciók, ingerlékenység, szorongás, álmatlanság. MRI vizsgálat: daganatképződés az agyalapi mirigy szintjén, a jobb ACI-vel érintkezve, vízszintes átmérő: 6 mm, függőleges átmérő: 4 mm.
Az éjszakai szuppressziós teszt 1 mg dexametazonnal megalapozza a Cushing-kór diagnózisát.
Paraszeptális mononarináris endoszkópos műtétet végeznek (jobb orrlyuk, az elváltozás oldalán). Sphenoidális rostrum abláció, nyereg padlónyílás 2 mm-es gyémánt vágóval, duralis bemetszés fordított „U” betűvel. Felfedezik a szürkésszürke tumorképződést, amelynek egyértelmű elhatárolási határa van a hipofízis normál szövetéhez képest. Blokkolja a képződés reszekcióját, a maradék üreg vizsgálata 0 optikával - CSF-sipoly nélkül a beavatkozás végén (lezárt membrán lezárva).
Ábra. 3: T.S. az ACTH-t szekretáló hipofízis microadenoma, az ACI-vel érintkezve dr.
Kortizolémia a műtét után 24 órával - a normál értékek alsó határán.
A reszektált tumorszövet immunhisztokémiai elemzése: ACTH-pozitív, változó intenzitással a daganatos sejtekben, Ki 67-pozitív 1% -os magindexszel, szinaptofizin-pozitív tumorsejtekben, hisztopatológiai és immunohisztokémiai diagnózis: kortikotrop hipofízis adenoma, ICD-O kód 8272/0.
craniopharyngioma:
Meghatározás: dysembryoplasticus tumor, amely Rathke tasakjának maradványaiból származik. Az összes agydaganat 1-3% -át képviseli, az eredet általában az agyalapi mirigy szárában található a suprasellaris régióban, az optikai kiasm mellett. Ezeknek a daganatoknak a sajátossága: egy teljes reszekció után, mindig a beavatkozás végén, nagy áramlási sebességű CSF-fisztulánk van, mert a tumor blokkolja az agyalapi mirigy szárát, így a cöliákia rekeszizomban széles rés marad.
Klinikai eset: beteg P.C. 38 éves férfi kórházi látássérülés miatt (PMM-OS, ND-OD), súlyos fejfájás szindróma, amely nem reagál fájdalomcsillapító kezelésre, panhypopituitarism, diabetes insipidus.
A radiológiai vizsgálatok az agyalapi mirigyből származó, kiterjesztett paraselláris, 80 mm-es függőleges átmérőjű daganatot fedeznek fel, amelynek felső részén cisztás rész található. A képződés magában foglalja az elülső agyi artériás komplexet, behatol a 3. kamrába és az oldalsó kamrákba (4. ábra).
Jobb mononarináris transzfenoidális endoszkópos műtétet végeznek. A tumor konzisztenciája változó, számos meszesedés és rostos bevonat tapad a környező struktúrákhoz. A felső pólusnál találjuk azt a cisztás részt, amely a "craniopharyngiomákra jellemző" "égett motorolaj" megjelenésű folyadékot tartalmaz.
Teljes makroszkopikus reszekció, a CSF-sipoly többrétegű, biológiai ragasztóval rögzített zsírszövetzel zárható (használható polietilénglikol - Duraseal, fibrin ragasztó - Tissucol vagy akril ragasztó - Ifabond alapú oldat) és egy második zsírszövetréteggel, és vérzéscsillapító anyag (Surgicel), amelyet eredetileg a sphenoid rostrumból szüretelt csontgrafttal rögzítettek, és alátétet tettek a nyereg padlójának csontos pereme alá.
Kontroll MRI kontrasztanyaggal a műtét után 24 órával - megerősíti a daganat reszekciójának mértékét (5. ábra).
Ábra. 4: P.C. craniopharyngioma függőleges átmérővel 80 mm, cisztás rész a felső póluson, specifikus intratumorális meszesedések
Ábra. 5: P.C.-posztoperatív kontroll 24-kor: tumormaradvány nélkül, hemosztatikus anyaggal és zsírszövettel elfoglalt páholy.
HP és IHC vizsgálat: szövettöredékek, amelyeket nagy nekrózisterületek, meszesedések és koleszterin kristályok képviselnek, számos multinukleáris óriássejt, fibrokonjunktivális szövet krónikus gyulladásos infiltrátummal és vérzéssel. Ki 67-pozitív sejtmag nagyon ritkán. Szövettani és immunhisztokémiai diagnózis: craniopharyngioma
CLIVUS CORDOM
Meghatározás: már meglévő embrionális maradványokból vagy fejlődési rendellenességekből kialakult embrionális daganat, amely gyakrabban a sacrococcygeal régióban, és ritkán a spheno-occipitalis területen található. A Clivus cordoma rosszindulatú átalakulásban rejlik, fullmináns evolúcióval a koponya tövében. A modern terápiás magatartás műtéti ablációból és posztoperatív protonterápiából áll. Extraduralisan kialakult daganatként ezt a patológiát kizárólag az ENT műtéti csoport műtéti úton oldhatja meg.
Klinikai eset: türelem I.R. nő, 58 éves, súlyos fejfájás szindróma, látótér amputáció, többszörös koponyaideg károsodás és koponyaűri magas vérnyomás. A CT/MRI vizsgálat egy daganatképződést ír le, amelynek függőleges átmérője 76 mm, amely erodálódik és behatol a clivus csontszerkezetébe, és minden irányban kiterjeszti a paraklivumot, lejjebb az atlaszig és a tengely odontoid folyamatáig, felsőtől az elülső klinoidokig, tömeg az agytörzsön és kiáll a nasopharynxbe. A képződés teljesen elfoglalja a sphenoid sinust (6. ábra).
Ábra. 6. ábra: preoperatív sagittalis és axiális MRI vizsgálat
A műtéti reszekciós terv 3 szakaszot tartalmazott: transznasalis transsphenoidalis, transnasalis transrinopharyngealis és transoralis (7. ábra). A műtét transzrinopharyngealis megközelítéssel kezdődik, egy nyálkahártya fedéllel, amelyet a fordított „U” bemetszés végez a függőleges oldalakkal a Rosenmuller fossa-ban, a felső vízszintes oldallal pedig a mennyezet és a nasopharynx hátsó falának találkozásánál. Ez a fedél az oropharynx irányába van hajtva, és így széles körű megközelítést alkalmazunk a cordoma középső és alsó hatékonyságával kapcsolatban.
Ábra. 7: Sebészeti megközelítési terv
Autosztatikus szájrész biztosítja a szögletes műszerek transzorális bevezetését a műtőtérbe (szögletes aspirátorok, 90 0 és 120 0 Heuwieser csipeszek), és a transzszfenoidális megközelítés megnyitja az utat a daganat felső pólusáig.
Ábra. 8: CT bal kontrasztanyaggal. - preoperatív, PhD-posztoperatív 24 órán belül
A képződés fokozott, változó konzisztenciájú - porcos, meszesedési szigetekkel; a kivágást hideg műszerek, a mikrohéj segítségével és a számítógépes műtéti navigáció irányításával végezzük.
A művelet végén a kiemelő üreget periumbilikusan betakarított zsírszövetekkel töltjük meg. Az üreg retencivitását a nyálkahártya fedél külön szálakkal történő endoszkópos varrása biztosítja, a portált a szájüregen keresztül helyezzük be.
A kb. 90% -os reszekció mértékét radiológiailag megerősíti a CT, a műtét után 24 órával végzett kontrasztanyaggal (8. ábra). A beteget protonterápiára utalják.