Trombotikus mikroangiopathia - okai és patogenezise Kompetens az iLive egészségével kapcsolatban

A cikk orvosi szakértője

A trombotikus mikroangiopathia okai sokfélék. Izolálja a hemolitikus-urémiás szindróma fertőző formáit, és nem jár sporadikus fertőzésekkel. A fertőző urémiás hemolitikus szindróma legtöbb esete (gyermekeknél 90%, felnőtteknél 50%) bél prodromális - tipikusan hasmenéssel vagy postdiarrhealis hemolitikus uremia szindrómával jár. Az urémiás hemolitikus szindróma ebben a formájában a leggyakoribb kórokozó az E. coli, amely verotoxint termel (még toxinnak, a shiga pedig az I. típusú Shigella dysenteriae típusú toxin strukturális és funkcionális hasonlóságaként szintén hemolitikus urémia szindrómát okoz). A gazdaságilag elszigetelt fejlett országokban hasmenés + hemolitikus urémia szindrómában szenvedő betegek csaknem 90% -a E. Coli 0157: H szerotípus, azonban a trombotikus mikroangiopathia kialakulásával összefüggő kórokozó legalább 10 szerotípusát ismeri. A fejlődő országokban az E. coli kórokozóval együtt gyakran az I. típusú Shigella dysenteriae.

A hasmenés utáni hemolitikus-urémiás szindróma a leggyakoribb oka az akut veseelégtelenségnek a gyermekeknél. A hasmenés + hemolitikus-urémiás szindróma előfordulása 1,5-2,1 eset/100 000 gyermek/év, maximális gyakorisága 5 év alatti gyermekeknél (6/100 000/év). A 20 és 49 év közötti felnőtteknél az előfordulási gyakoriság 1/100 000-re csökken, és az 50 év feletti embereknél eléri a minimum 0,5/100 000 értéket. A hasmenés utáni hemolitikus-urémiás szindróma az egész világon elterjedt, néha járványai járványosak, leggyakrabban gyermekintézményekben és idősek otthonában fordulnak elő. A megbetegedéseket szezonális ingadozások jellemzik, csúcsa a nyári hónapokban esik. A hasmenés + hemolitikus-urémiás szindróma kórokozóinak természetes tározója az állatok száma. Az élelmiszerek, különösen a hús és a tej, valamint a víz bakteriális szennyeződése vérzéses vastagbélgyulladáshoz vezethet, amelyet az esetek 10,5% -ában bonyolít a hemolitikus urémiás szindróma. A leggyakoribb esetek a 9 hónapos és 4 év közötti gyermekek, fiúk és lányok azonos valószínűséggel.

A gyermekek hemolitikus urémiás szindrómájának 10% -a, felnőtteknél pedig több mint 50% -a hasmenés prodroma nélkül fordul elő (úgynevezett atipikus, amelyek nem társulnak hasmenéssel, D-SHU). Bár fertőző jellegű lehet (vírusfertőzések, a pneumococcus okozta fertőzések után alakul ki, amelyek neuraminidázt, AIDS-t termelnek), általában a hemolitikus-urémiás szindróma ilyen formája egyes esetekben nem jár fertőzéssel. A D-HUS legtöbb esete idiopátiás, némelyik örökletes.

A trombotikus trombocitopéniás trombózis sokkal ritkábban fordul elő hemolitikus-urémiás szindrómában (0,1-0,37/100 000), főleg felnőtt nőknél. A maximális előfordulás az élet 3-4 évtizedére esik. A trombotikus thrombocytopeniás purpura de novo kialakulhat korábbi tényezők (thromboticus thrombocytopeniás purpura klasszikus vagy idiopathiás) nélkül, de a betegségnek van családi formája. Az ilyen formában szenvedő betegek többségében a betegség krónikusan visszatér, gyakran súlyosbodva.

Az urémiás hemolitikus szindrómával és a trombotikus trombocitopéniás purpurával együtt a trombotikus mikroangiopátia másodlagos formái is kibocsáthatók. A morfológiában és a SHU/TTP klinikai jellemzőiben hasonló tünetek kialakulhatnak nőkben terhesség alatt és születés után, rosszindulatú magas vérnyomásban és szisztémás betegségekben - szisztémás lupus erythematosus és szisztémás szklerózis, AIDS. A XX. Század végén megjelenése kezdett társulni antifoszfolipid szindrómával. A fejlődés trombotikus mikroangiopathiát okozhat rosszindulatú daganatokban szenvedő betegeknél (az esetek 50% -ában, amely legalább a gyomor metasztatikus adenokarcinómáját tárja fel - vastagbélrák, emlőrák, kissejtes tüdőrák) csontvelő-átültetett betegeknél, szív, máj és vesék. Az utóbbi időben egyre gyakrabban írják le a trombotikus mikroangiopathiát a gyógyszerek alkalmazásában, a lista folyamatosan bővül. A SHU/PTT leggyakoribb kialakulása orális fogamzásgátlókat, rákellenes gyógyszereket (mitomicin, bleomicin, ciszplatin), kalcineurin inhibitorokat (ciklosporin, takrolimusz), tiklopidint, klopidogrelt, alfa-interferont, kinint eredményez.

A trombotikus mikroangiopátia patogenezise

A trombotikus mikroangiopathia olyan betegség, amely különböző patogenetikai mechanizmusokkal rendelkezik. Függetlenül attól, hogy a trombotikus mikroangiopathia elsődlegesen vagy másodlagosan alakul-e ki, a patogenezis központi kapcsolata a vaszkuláris endothelium károsodása a célszervekben, elsősorban a vesékben. Az endoteliális sejtek aktiválásának mechanizmusai különbözőek: exo- és bakteriális endotoxinok a hemolitikus-urémiás szindróma tipikus formáiban, antitestek vagy immunkomplexek hatása szisztémás betegségekben, gyógyszerek.

A bakteriális lipopoliszacharidok (endotoxin) szinergikusan hathatnak a verotoxinnal, súlyosbítva az endothelsejtek károsodását azáltal, hogy indukálják a proinflammatorikus citokinek - tumor nekrózis faktor a (TNF-α) interleikinin (IL-ip) - helyi szintézisét. Viszont a növekvő TNF-alfa termelés javítja az endotheliális károsodást, serkenti a neutrofilek aktiválódását az ér sérült részében, majd mérgező mediátorok szabadulnak fel az érfalba. A verotoxin és a bakteriális endotoxin szinergetikus hatása a vese szintézisének helyi TNF-nyereségével szemben, amint azt egy kísérlet kimutatta, részben megmagyarázza a vesebetegség súlyosságát egy tipikus urémiás hemolitikus szindrómában.

A thromboticus thrombocytopeniás lila patogenezis egyik kulcseleme most a szuper multimerek vérében való jelenlétét tekinti von Willebrand faktornak (f. V.), amely a trombotikus mikroangiopathiában az endoteliális sejtek masszív felszabadulása, fontos mechanizmusnak tekintik a vérlemezkék fokozott aggregációjában, mert Ezek a nagyon nagy multimerek a hagyományos receptoroknál hatékonyabban kötődnek a thrombocyta membránhoz, ami a trombus gyors kialakulásához vezet a mikrovaszkulatúrában. Nagy multimerek. B. A thrombocytopeniás purpurában szenvedő betegek körében meghatározott és a gyógyulás után eltűnik valószínűleg annak tudható be, hogy túlzott mennyiségük az akut betegség során meghaladja a proteolízis képességét. Az overprint multimerek kitartása. B. Trombotikus thrombocytopeniás purpurában, amely az őket hasító proteázok hiányával társul. Családi esetekben ez a betegség veleszületett és maradandó hiba, a megszerzett trombotikus trombocitopéniás purpura formáival - átmeneti a gátló antitestek jelenléte miatt.

A D-HUS patogenezise kevésbé ismert. Eseteinek többsége gyógyszerekkel való érintkezéshez vagy más olyan tényezőkhöz kapcsolódik, amelyek endoteliális károsodáshoz vagy megnövekedett mikrovaszkuláris trombózishoz vezetnek. A betegség családos formáiban a C3 komplementer komponens alacsony szintjét detektálják a vérplazmában, ami annak a H-fehérjefaktornak a hiánya, amely a komplement alternatív aktiválási módját szabályozza. Ennek a hibának az oka a H-faktor gén számos mutációja, a H-faktor szabályozó hatásának elvesztése miatt állandó komplement aktiváció következik be, ami endothel károsodáshoz és mikrotrombogenezishez vezet.

A HUS/TTP fő tünetei: thrombocytopenia, hemolitikus anaemia, veseelégtelenség - közvetlenül kapcsolódnak az intrasopharyngealis trombózishoz. A trombocitopénia az aktiváció következménye, a későbbi vérlemezkefogyasztás a sérült részek vaszkuláris endotheliumában, hemolitikus vérszegénység - eritrocita elváltozások, amikor a trombákkal érintkezik a mikrovaszkuláció. Az érintett veseműködés ischaemiás sérüléssel jár, az intrarenalis erek trombotikus elzáródása miatt csökkent perfúzió miatt.

A trombotikus mikroangiopathia patomomorfológiája

A kiváltó októl és a patogenetikai mechanizmusoktól függetlenül a trombotikus mikroangiopátia minden formájának morfológiai mintázata megegyezik. A trombotikus mikroangiopátiára jellemző patológiás vesepatológiát az endothelium károsodása és a kis erek trombózisa, az arteriolák elsődleges károsodása és a glomeruláris ischaemia jellemzi. A fő morfológiai jellemzők az endothelsejtek trombotikus duzzanatú mikroangiopathiája az alapmembrántól való leválásukkal, a szubendoteliális tér tágulása az újonnan képződött membránanyag felhalmozódásától. A trombotikus mikroangiopathia az érrendszeri elváltozások egy speciális típusa, amelyben a veseartériák és az arteriolák trombózisa és nekrózisa nem jár együtt az érfal sejtes infiltrációjával.

A hemolitikus-urémiás szindróma szövettani képe a beteg alakjától és életkorától függ. A patológiának 2 fő típusa van, amelyek áthaladhatnak. A 2 év alatti gyermekek D + HUS-át elsősorban a glomeruláris elváltozások jellemzik. A betegség korai szakaszában a glomeruláris kapillárisokban a trombák vannak túlsúlyban, anélkül, hogy az arteriolák károsodnának. Néhány hónap múlva a glomerulusok többségében a változások gyakorlatilag eltűnnek, de a glomerulusok egy része szklerózissá válik. A legtöbb klinikailag súlyos esetben fokális kortikális nekrózis figyelhető meg. A kortikális nekrózis diffúziója, amelyet 1955-ben írt le S. Gasser, ma már rendkívül ritka.

A trombotikus trombocitopéniás purpurát nemcsak a vesék, hanem az agy, a szív, a hasnyálmirigy, a mellékvesék mikrocirkulációs ágyának veresége is jellemzi. A trombotikus thrombocytopeniás purpurával járó vesék morfológiai változásai hasonlóak az arterioláris típusú elváltozásokhoz a hemolitikus-urémiás szindrómában.

A trombotikus mikroangiopathia minden formájában a glomeruláris elváltozás fokális jellegű, ezért általában csak a glomerulusok bizonyos szegmenseit érinti. A trombotikus mikroangiopathia fontos jellemzői a kipufogógáz és a glomeruláris alapmembrán megvastagodása, amely szimulálni tudja a mesangiocapilláris glomerulonephritis festését. Mesangiolysis és a glomerulusok kapillárisainak és arterioláinak dilatációja vesebiopsziákban kisszámú thrombotikus mikroangiopathiában szenvedő betegnél. A trombotikus mikroangiopathia minden típusának immunhisztokémiai vizsgálata fibrin-lerakódásokat azonosít a glomerulusok kapillárisaiban és arterioláiban, thrombotikus thrombocytopeniás purpura IgG-lerakódásokkal, ha a kapilláris falán hemolitikus-urémiás szindróma - IgM és C3 - észlelhető. A thromboticus microangiopathia folyamatos akut formái után fokális szegmentális glomerulosclerosis alakulhat ki, amelyet általában tartósan elhúzódó magas vérnyomásban szenvedő betegeknél észlelnek.

A trombotikus mikroangiopátiák osztályozása

• Hemolitikus-urémiás szindróma
  • tipikus
  • Atipichnыy
  • örökletes
• Trombotikus thrombocytopeniás purpura
  • akut
  • Ismétlődő krónika
  • örökletes

II. Másodlagos formák: terhesség és szülés (pre-eclampsia-eclampsia, HELLP szindróma)

• rosszindulatú magas vérnyomás
• szisztémás betegségek (szisztémás lupus erythematosus, szisztémás szkleroderma)
• antifoszfolipid szindróma
• rosszindulatú daganatok
• szerv- és szövetátültetés
• HIV-fertőzés
• drog terápia
• egyéb állapotok (hasnyálmirigy-gyulladás, glomerulonephritis,
• aortocoronary bypass, mesterséges szívbillentyűk)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

---