Új ajánlások az endocarditis megelőzésére - ZWP online - a

Ossza meg

1955-ben az Amerikai Szívszövetség (AHA) először publikált ajánlásokat az endocarditis megelőzésére. Az endocarditis profilaxisához vezető adatok azonban nem voltak túl bizonyítékokon alapulóak. Malinverni és mtsai. Svájcban az antibiotikum-profilaxis a foghúzás előtt patkányokban megakadályozhatja a fertőző endocarditis kialakulását. Erről azonban nincsenek nagyobb, prospektív, placebo-kontrollos vizsgálatok. 2007 áprilisában az Amerikai Szívszövetség (AHA) online kiadványként az "Endocarditis profilaxisának orvosi beavatkozásokban" című új irányelveket tett közzé a "Circulation" folyóiratban. Ezek az irányelvek alapvetően különböznek a korábbiaktól, és teljesen eltérnek a Német Kardiológiai Társaság (DGK) által néhány évvel ezelőtt kiadott és a kiadvány készítésének idején még érvényben lévő "S2 útmutató a fertőző endocarditis diagnosztizálásához és terápiájához" című dokumentumtól.

Összességében tehát az endocarditis profilaxisának teljes területe jelentősen leegyszerűsödik és nagyon kevés indikációra csökken. Újdonság az endocarditis profilaxisának korlátozása néhány magas kockázatú csoportra a fogászati beavatkozások során, és a legfrissebb irányelvekben a legtöbb gasztroenterológiai beavatkozás miatt a profilaxist egészében megkérdőjelezik.

Az amerikai amerikai irányelvek egyes szakaszait nehéz megérteni (például a cefalosporinok alkalmazása penicillin allergiás betegeknél), és nem találhatók meg nemzeti ajánlásainkban. Másrészt az Egyesült Államok iránymutatása sok homályos elképzelést felszámol, amelyeknek nincs tudományos megalapozottsága, és amelyek inkább régi Pigtailek voltak, mint bizonyítékokon alapuló ismeretek. Értelemszerűen az eredmény nagyfokú bizonytalanságot eredményezett az összes érintett, a betegek és az orvosok között. Szerencsére a Német Kardiológiai Társaság nagyon gyorsan reagált ezekre az új iránymutatásokra egy állásfoglalással, amely számos területen elfogadja az AHA által javasolt változtatásokat, ugyanakkor továbbra is figyelembe veszi az európai jellemzőket. Ez a jelenlegi és átfogó állásfoglalás a téma intenzívebb tanulmányozásához ajánlott. (az interneten keresztül: http://leitlinien.dgk.org)

tünet	Az esetek százaléka
láz - mormogja a szív A bőr megnyilvánulása Embóliák Splenomegalia Gyengének érzi magát légszomj izzad étvágytalanság Fogyás hányinger fejfájás Myalgia Hasi fájdalom	80–90% 85% 18-50% > 50% 20–57% 40% 40% 25% 25% 25% 20% 20% 15% 15%

1. táblázat: A fertőző endocarditis jelei és tünetei.

Főbb kritériumok

- Pozitív vérkultúrák (két külön mintával 12 órán keresztül)
- Az UKG patológiás változásai (a vegetáció megbízható bizonyítéka)
- Újonnan megjelent szív

Kisebb szempontok

- Hajlamosító szelepcserék (MKP, szelephibák) vagy IV.
Kábítószerrel való visszaélés
- Láz (> 38 ° C)
- Embóliák
- Immunológiai változások (pl. Glomerulonephritis, Osler és Roth foltok)
- Pozitív vérkultúra
- UKG patológiás

2. táblázat: Az endocarditis hercegi kritériumai. Fertőző endocarditis akkor feltételezhető, ha két fő kritérium vagy egy fő és három kisebb vagy öt kisebb kritérium érvényes.

A fertőző endocarditis kockázata körülbelül öt-tíz eset/100 000 betegév. A mitralis szelep regurgitáció nélküli, enyhe mitrális szelep prolapsusban szenvedő betegek kockázata 100 000 betegévenként körülbelül 5. Ha a mitrális szelep elégtelensége a mitrális szelep prolapsusában is fennáll, akkor az endocarditis kockázata 52-re nő 100 000 betegévre, és veleszületett vitia esetén akár 145 és 271 közötti 100 000 betegévre is. Messze a legnagyobb az endocarditis kockázata azoknál a betegeknél figyelhető meg, akiknél a szelepprotézis endocarditis szeleppótló. 100 000 betegév alatt 2160 betegség fordul elő.

Bakteremia a fogászati eljárásokban
Az átmeneti bakterémia viszonylag gyakori a fogászati eljárásokban. A bakterémia előfordulása 10% és 100% között fordul elő a foghúzásnál, a periodontális műveleteknél 36% és 88% között, a pikkelyezésnél és a gyökér gyalulásnál 8% és 80% között, a fogtisztításnál 40% -ig, a gumi gát mátrixnál vagy ék elhelyezése 9% és 32% között, endodontiai intézkedésekkel 20% -ig. Átmeneti bakterémia azonban a mindennapi fogtisztító intézkedéseknél is nagyon gyakran előfordul: fogmosás (fogselyemmel): 20–68%, fa fogpiszkáló: 20–40%, vízsugár-tisztító: 7–50%, rágógumi: 7–51%.

Fertőző endocarditis fogászati kezelések után
Alapvetően nincsenek pontos adatok a fogászati műtétek eredményeként előforduló fertőző endocarditis gyakoriságáról. Egyrészt a fogászati kezelések gyakoriak, és a beavatkozás és az endocarditis előfordulása közötti idő pontos kapcsolata nem ismert. Nem csak ez, hanem az a tény is problematikussá teszi a szisztematikus vizsgálatokat, hogy az elhagyatott fogászati állapot önmagában az endocarditis kockázatát jelenti. Egy viszonylag régi tanulmány azt sugallja, hogy az eljárás és az endocarditis kialakulása közötti inkubációs periódus egy-két hét.

Mindezek ellenére nem világos, hogy valójában mennyire magas az endocarditis abszolút kockázata a fogászati kezelés után. Összességében azonban úgy tűnik, hogy a kockázat meglehetősen alacsony, és egyrészt a beavatkozás típusától, másrészt a beteg kezdeti kockázatától függ. Becslések szerint az endocarditis abszolút kockázata a fogászati kezelés után az általános populációban 1: 14 000 000 között van. A mitrális szelep prolapsusában szenvedő betegek 1: 1 100 000, veleszületett 1: 475 000, reumás 1: 142 000, 1: 114 000 műszelepprotézissel és 1: 95 000 túlélő endocarditis túlélésével járnak.

A fogorvosi beavatkozások szempontjából magas kockázatú betegek meghatározása
Az AHA irányelvek ajánlásai szerint az endocarditis profilaxis alapvetően csak azoknak a betegeknek ajánlott, akiknél az endocarditis várhatóan összességében kedvezőtlen lefolyású.

A következő betegeket tekintik nagy kockázatú betegeknek a fogászati beavatkozások során:

Beültetett szívbillentyűvel rendelkező betegek
Azok a betegek, akiknek kórtörténetében endocarditis szerepel
Szívbetegségben szenvedő betegek szívátültetés után
Bizonyos veleszületett szívhibákkal rendelkező betegek, például: a) megoldatlan cianotikus szívhibák, beleértve a palliatív söntűeket is, b) teljesen korrigált veleszületett szívhibák, ha protetikai anyagot használtak, és a műtét kevesebb mint hat hónappal ezelőtt volt, függetlenül attól, hogy a műtét szívsebészet vagy szívsebészet katétert helyeztek be, c) hiányosan korrigált szívhibák, vagy ha a protézis anyaga nem teljesen endothelializált.

A fent említett, magas kockázatú, antibiotikum védelem alatt álló betegeknél a fog nyálkahártyájának sérülésével járó fogászati beavatkozásokat, a fogak kihúzását, az íny manipulálását, a fogkő eltávolítását, valamint a fogak periapicalis régiójának manipulálását kell végrehajtani. Ez magában foglalhatja a biopsziák eltávolítását és a fogszabályozó szalagok elhelyezését is. Általánosságban meg kell jegyezni, hogy az itt feltüntetett fogászati beavatkozások profilaxisa ésszerűnek tűnhet, de az előnyöket nem bizonyították egyértelműen. A DGK álláspontjának ajánlásai szerint az egészséges szövetekbe történő helyi érzéstelenítés injekciójára nincs szükség profilaxisra, kivéve az intraligamentáris érzéstelenítést, mivel ez magas bakteriémia előfordulást eredményezhet. Nincs szükség továbbá endocarditis profilaxisra a fogászati röntgensugaraknál, a protézis vagy ortodontikus rögzítő elemek elhelyezéséhez vagy beállításához, a fogszabályozó konzolok vagy varratok elhelyezéséhez.

helyzet	antibiotikum	Egyszeri adag 30-60 perc v.d. Közbelépés
Felnőttek	gyermekek
Szájon át történő lenyelés	Amoxicillin	2g p.o.	50 mg/kg per os.
Szájon át történő bevitel nem lehetséges	Ampicillin	2g i.v.	50 mg/kg i.v.
Penecillin vagy ampicillin allergia -szájon át történő bevitel	Klindamicin	600 mg per os.	20 mg/kg per os.
Penecillin vagy ampicillin allergia -szájon át történő bevitele nem lehetséges	Klindamicin	600 mg i.v.	20 mg/kg i.v.

3. táblázat: Ajánlott profilaxis a fogorvosi műtét előtt.

Nincs szükség profilaxisra az ajkak traumája vagy a szájnyálkahártya traumája, vagy a tejfogak fiziológiai elvesztése esetén. Ha antibiotikum-profilaxis javallott, a kezelés előtt 30-60 perccel egyszeri, 2 gramm amoxicillin adagot kell szájon át beadni. A 3. táblázat összefoglalja a gyógyszerprofilaxisra vonatkozó ajánlásokat. Csak abban az esetben van értelme a műtét után két órával, ha a műtét előtt nem kapott profilaxist. A fogászati intézkedések antibiotikum-megelőzésének elsősorban a streptococcus viridans csoportjára kell kiterjednie. A fluorokinolonok és a glikopeptidek általános alkalmazása jelenleg nem ajánlott, mivel ezek hatékonysága és rezisztenciája nem egyértelmű.

Az AHA szerint az itt felsoroltakon kívül semmilyen más veleszületett szívhiba nem igényli az antibiotikus endocarditis profilaxist. Az AHA új ajánlásai szerint a szelepváltozások, például a bicuspid aorta szelep vagy a mitrális szelep prolapsusa, már nem igényelnek endocarditis profilaxist. Az amerikai fogorvosok azonban azzal fejezik ki képesítésüket, hogy "az irányelvek nem minden esetben jelentik az ellátás színvonalát, amikor a megelőző antibiotikum-terápiát fontolóra lehet venni. A szakemberek saját döntésük alapján dönthetnek a dózis kiválasztásában, és az antibiotikum-terápia időtartama egyedi esetekben vagy különleges körülmények között ".

Megfelelő képzési intézkedések révén javítani kell a fertőző endocarditis esetleges jelenlétére való érzékenységet is. A Német Kardiológiai Társaság (DGK) a következő négy pont betartását javasolja:

Minden megmagyarázhatatlan lázban vagy új szívzörejben szenvedő beteget korán meg kell fontolni a fennálló endocarditis lehetőségével kapcsolatban.
Akut endocarditis gyanúja esetén azonnal echokardiográfiás vizsgálatot kell végezni.
Ha fertőző endocarditis van jelen, a beteg prognózisa döntően a kardiológusok, mikrobiológusok és a szívsebészek szoros együttműködésétől függ.
A fertőző endocarditis gyenge prognózisa miatt korán fel kell hívni egy rendkívül kompetens központ segítségét.

Ezenkívül értelme lett volna, ha az ilyen nagy horderejű változásokat nemzeti és nemzetközi endocarditis nyilvántartások kísérik annak érdekében, hogy ezeknek a nagy horderejű intézkedéseknek a hatását és jelentőségét korai szakaszban rögzítsék. A megfelelő endocarditis monitorozó és jelentési rendszer képes lenne az endocarditis előfordulásának változását korai stádiumban rögzíteni annak érdekében, hogy képes legyen gyorsan reagálni az esetleges káros változásokra.

Az átfogó állásfoglalás ingyenes letöltése:
http://leitlinien.dgk.org/images/pdf/leitlinien_volltext/2007-13-endokarditis-prophylaxe.pdf

Irodalmi lista kérhető a szerkesztőségből.