Ulmi Egyetemi Kórház

1 Ulmi Egyetemi Kórház Belgyógyászati Központ Belgyógyászati Klinika I Orvosi igazgató: Prof. Dr. med. Thomas Seufferlein Az epevezeték ferde lefolyásának fontossága a koledocholithiasisban a klinikai lefolyásban és a terápiában Értekezés orvosdoktori fokozat megszerzéséért az Ulmi Egyetem Orvostudományi Karán Regina Gruß, Weißenhorn, 2012

2 megbízott dékán: Prof. Dr. Thomas Wirth 1. riporter: Prof. Dr. Hasan Kulaksiz 2. Előadó: Prof. Dr. Doris Henne-Bruns PhD nap:

3 Tartalomjegyzék Rövidítések listája. III 1. Bevezetés Cholelithiasis áttekintés Epidemiológia Etiológia és patogenezis Diagnózis és terápia Embriogenezis, anatómia és az epeúti rendszerek variációi A munka célja Betegek és módszerek Betegek A vizsgálat elvégzésének előfeltételei Etikai vélemény Betegek kollektív megvalósítása Az ERCP Adatgyűjtés Adatbecslés Eredmények A kontrollcsoport összehasonlítása az OGS csoporttal Klinikai jellemzők Ch Megállapítások Laboratóriumi paraméterek a klinikai lefolyásban Összehasonlítás az epehólyag állapotával kapcsolatban Betegjellemzők Kolecisztektómia Klinikai eredmények Laboratóriumi paraméterek a klinikai tanfolyamon Megbeszélés Betegpopuláció és adatok Az alcsoportok összehasonlítása Relapszus és kilátások A vizsgálat gyengeségei Következtetés Összefoglalás I

4 6. Irodalomjegyzék Függelék kísérőlevél Kérdőív Elismerés CV II

5 Rövidítések listája ALT alanin-aminotranszferáz AP alkalikus foszfatáz ASA Amerikai Aneszteziológusok Társasága Pontszám AST-aszpartát-aminotranszferáz Bili ges. Teljes bilirubin BMI testtömegindex CCL cholecystolithiasis CDL choledocholithiasis CHE cholecystectomia CRP C-reaktív fehérje EPT endoszkópos papillotomia ERCP endoszkópos retrográd cholangiopancreatography et al. és mások (lat. és mtsai.) GB epehólyag GGT γ-glutamil transzferáz klinika. klinikailag öl. laparoszkópos MRCP mágneses rezonancia kolangiopancreatográfia n OGS ferde epevezeték szindróma száma OP műtét PTC perkután transzhepatikus kolangiográfia STA standard deviáció UDC ursodeoxicholsav vs. a III utáni állapot utáni idő függvényében

9 1. Bevezetés 1. ábra: Egy ferde epevezeték mágneses rezonanciájú kolangiopancreatográfiai képe háromdimenziós rekonstrukcióval (az 1. ábrát Kulaksiz professzor szívesen közölte) Intervenciós eljárás Ha a CDL erős gyanúja merül fel, az ERCP, általában EPT-vel kombinálva, a választott terápiás szer [31, 78]. A kő helyreállítása azonban nehéz lehet, ha a beteg 65 évnél idősebb, anatómiáját megváltoztatta egy gasztrektómia, a nyombél divertikuluma vagy az erősen ívelt disztális choledochus szög miatt [43, 52]. A hasnyálmirigy-gyulladás, a vérzés, a perforáció, a kolangitis és a fájdalom a korai szövődmények közé tartoznak. Ha az endoszkópos terápia kudarcot vall, a PTC alternatívaként alkalmazható [42, 81, 107, 119]. Ezt az eljárást azonban viszonylag ritkán alkalmazzák, mivel nagyobb a szövődményességi aránya, mint az EPT-vel rendelkező ERCP-nek, és gyakran műtéti eljárást jeleznek helyette [31, 58]. 4

13 1. A lokalizáció bevezetése a közös epevezetéknél megváltoztatja az epevezetéket [84, 88]. Az epevezeték atresia az extra- vagy intrahepatikus epeutak elzáródása, amely sárgasághoz és visszafordíthatatlan májkárosodáshoz vezet az epe felhalmozódása miatt. Mind a genetikai tényezők, mind a túlzott gyulladásos reakció oka lehet [39, 49]. A veleszületett epehólyag-agenézis kitágult epevezetékkel vagy CDL-vel csak 40 éves kor után érezhető. Általában másodlagos leletként diagnosztizálják, és az epeúti rendszer további rendellenességeivel társul [38]. A koledokális ciszták szintén megváltoztathatják az epevezeték alakját, és így hajlamosak a CDL-re. Általános szabály, hogy ez az epeutak veleszületett megnagyobbodása, amely általában gyermekkorban nyilvánul meg [91, 117]. Számos morfológiai változat bizonyosan tünetmentes marad, ezért észrevétlen marad. Csak bizonyos esetekben jelentkeznek kezelést igénylő betegségek diszregulációs kudarcok vagy másodlagos mechanikai akadályok eredményeként. Csak ritkán lehet megkülönböztetni, hogy a diagnosztizált CDL egy anatómiai változat eredménye, vagy az elsődleges állapot [38]. 8.

14 1. Bevezetés 1.3 A munka célja A közös epeút megközelítőleg egy egyenesnek felel meg, amely a duodenum felé történő ereszkedéskor rendszeresen jobbra tér le [62, 112]. Az ERCP-k során végzett megfigyelések feltárták az epevezeték alakjának egy változatát, észrevehetően vízszintes és kitágult metszettel (2. ábra). A doktori értekezés célja az epevezetékek új entitásának, a ferde epevezeték-szindrómának a jellemzőinek és klinikai lefutásának vizsgálata volt, hogy az OGS jelenléte hajlamos-e visszatérő CDL-re és cholangitisre, mennyiben befolyásolja az ERCP megvalósíthatóságát és milyen következményekkel jár viselőjének megvan. Másik cél az volt, hogy kiderítsük, mely betegeknél és hogyan keletkezik ez az új entitás, és hogy veleszületett vagy szerzett rendellenességről van-e szó. 2. ábra: Egy ferde epevezeték endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiai képe (a 2. ábrát Kulaksiz professzor szívesen közölte) 9

20 2. Jelen munka betegei és módszerei a 10 feletti számértékekre vonatkoztak, például a fő diagnózisok vagy tünetek összehasonlítására. A Fisher Exact teszt a kontingenciatáblázat függetlenségének szignifikancia tesztje, és alkalmazási területén megfelel a négymezős tesztnek vagy a khi-négyzet tesztnek. 10-es numerikus értékekre használták. A Mann és Whitney U teszt a független minták Wilcoxon rangösszeg tesztjén alapul. Két minta összehasonlítására használják a mért értékek méretének jelentős különbségét, pl. B. mennyiségi jellemző, például életkor vagy laboratóriumi értékek. Az eszközöket, a szórásokat, a mediánokat, a maximumokat és a minimumokat, a számot és a százalékos gyakoriságokat leíró módon számoltuk. Az eredményeket táblázatokban és diagramokban mutatjuk be. Eltérő rendelkezés hiányában az átlagértéket táblázatokban és grafikonokban adtuk meg. Az eredményeket grafikusan ábrázolták diagramdiagramok és oszlopdiagramok formájában, és a Microsoft Excel (verzió) segítségével is elvégezték őket. 15-én

27 3. Eredmények Két ERCP között eltelt időt rögzítettünk azoknál a betegeknél, akiknek többször át kellett esniük. A kontroll csoportban átlagosan 37,1 hónap volt, míg az OGS csoportban csak 21,3 hónap (7. táblázat). 7. táblázat: ERCP-mentes idő (hónapokban) A kontrollcsoport (kontroll) betegek összehasonlítása ferde epevezeték-szindrómában (OGS) szenvedő betegekkel az Ulmi Egyetemi Kórházban endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiával (ERCP) n = szám, STA = szórás ( * 3) = U-teszt a Mann és Whitney kontroll OGS p-értéke n ERCP-mentes idő (hónapokban) átlag ± STA medián 37,1 ± 33, 3 ± 29,7 7,8 0,279 (* 3) fő diagnózis és az ERCP esetleges megállapításai A vizsgálatba való felvétel kritériuma a CDL meghatározása volt az ERCP-ben. Ezen fő diagnózis mellett bizonyos esetekben további megállapításokat lehet kapni az ERCP-től, amelyeket a 7. ábra mutat be. Lényegesen több krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és epefistula figyelhető meg az OGS csoportban, p = 0,035 és p = 0,029. 22-én

28 3. Eredmények Fő diagnózisok és megállapítások az ERCP gyakoriságában (%), 8 40,8 40,8 29,8 18,316,5 * * 6, 9 4,9 0 Diagnózisok Kontroll OGS 7. ábra: Fő diagnózisok a A kontrollcsoport (kontroll) betegek ERCP összehasonlítása ferde epeutak szindrómában (OGS) szenvedő betegekkel az Ulmi Egyetemi Kórházban endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiával (ERCP) a (kontroll: 104 beteg, OGS: 103 beteg) * = szignifikáns értékek p 29 3 mellett Az eredményeket tehát szignifikánsan gyakrabban figyeltük meg az OGS csoportban, mint a kontroll csoportban (p = 0,003). Biliodigesztív anasztomózist csak 4 betegnél végeztek az OGS csoportban. 8. táblázat: Hasi műtétek az elmúlt 20 évben A kontrollcsoport (kontroll) betegek összehasonlítása ferde epeutak szindrómában (OGS) szenvedő betegekkel az Ulmi Egyetemi Kórházban endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiával (ERCP) n = szám (* 1) = chi- Négyzet teszt (* 2) = Fisher-teszt kontroll OGS p-érték n Közös epevezeték-revízió 2 (1,9%) 11 (10,7%) 0,010 (* 2) részleges vastagbél reszekció 5 (4,8%) 5 (4,9%) %) 1 (* 2) gastrectomia 0 3 (2,9%) 0,121 (* 2) biliodigestive anastomosis 0 4 (3,8%) 0,060 (* 2) nephrectomia 1 (1,0%) 1 (1,0% ) 1 (* 2) Vakbéleltávolítás 5 (4,8%) 0 0,060 (* 2) Nincs műtét 87 (83,7%) 75 (72,8%) 0,059 (* 1) 24

36 AST: aszpartát-aminotranszferáz (U/l) 3. eredmény 3 hónap, 096 1-12 hét előtt, ERCP 3-7 nap, nap, 092 ERCP nap, 293 az 1. ERCP után 1. nap, nap, nap, nap, Hetek, 488 3 hónap, 027. RÉGI: alanin-aminotranszferáz (U/l) 3 hónap, 687 1-12 hét előtt, ERCP 3-7 nap, nap, 003 ERCP nap, 009 1. ERCP után 1. nap, nap, nap, Napok, hetek, 012 3 hónap, 836 CRP: C-reaktív fehérje (mg/l) 3 hónap 18,8 15,8 0,472 1-12 hét előtt 64,5 39,8 0, ERCP 3-7 nap 67, 0 40,3 0, 53,9 nap 39,0 0,668 ERCP nap 70,0 95,6 0,023 az 1. ERCP után 1. nap 94,1 74,2 0, 95,7 102,7 0, 74. nap, 6 59,3 0, napok 53,6 50,1 0, hetek 28,8 41,7 0,457 3 hónap 13,3 28,3 0,488 Az ábrák a laboratóriumi paraméterek menetét szemléltetik a megfigyelt teljes időszakban. Áttekintés. Az OGS csoport következetesen magasabb AP értékeket mutatott a kontroll csoporthoz képest. Jelentős különbségeket találtunk az ERCP előtt legalább 3 hónappal, az ERCP napján, a 2. napon és az ERCP utáni 1-12 hetes időszakban. A GGT lefolyása mindkét csoportban szinte párhuzamos volt a felvett időszakban. Észrevehető, hogy az OGS csoport jóval az ERCP előtt és után jelentősen magasabb értékeket mutatott. 31

51 AST: aszpartát-aminotranszferáz (U/l) 3. eredmény 3 hónap, 248 1-12 hét előtt, ERCP 3-7 nap, nap, 586 ERCP nap, 757 1. ERCP 1. nap után, Nap, nap, napok, hetek, 449 3 hónap, 029 RÉGI: alanin-aminotranszferáz (U/l) 3 hónap, 652 1-12 héttel ezelőtt, 66 1. ERCP 3-7 nap, nap, 009 ERCP nap, 192 az 1. ERCP után 1. nap, nap, nap, nap, hét, 356 3 hónap, 476 CRP: C-reaktív fehérje (mg/l) 3 hónap 22, 7 7,8 0,224 17,4 18,7 0,817 1-12 hét előtt 93,1 46, 9 0, ERCP 3-7 nap 63,8 16,1 0,76 74,4 63,6 0, napok 37, 2 33,5 0,444 67,1 53,9 0,946 ERCP nap 58,2 79,1 0,469 78,3 113,9 0,136 az 1. ERCP után 1. nap 109,8 64 0,389 86,2 79,7 0, 75,2 nap 82,3 0, 4 110,8 0, 45,5 nap 51,2 0,884 97,3 66,6 0, nap 49,2 51,4 0,926 55,8 64,3 0, 22. hét .8 31,1 0,594 32,2 54,3 0,536 3 hónap 8,3 15,5 0,389 15,1 49,2 0,277 46

52 3. Eredmények Laboratóriumi értékek összehasonlításban: AP AP (U/l) Időkontroll GB nélkül Kontroll GB OGS-sel GB OGS nélkül GB-vel 20. ábra: Az alkáli-foszfatáz (AP U/l-ben) alcsoportos összehasonlítása a betegség során A kontrollcsoportban lévő betegek összehasonlítása Epehólyag (kontroll GB nélkül) az epehólyag nélküli ferde epevezeték-szindrómában (OGS GB nélkül) szenvedő betegekkel, valamint az epehólyaggal rendelkező kontrollcsoport (GB-val kontroll) betegek és az epehólyag ferde epevezeték-szindrómájú (OGS GB-val) betegek összehasonlítása az Egyetemi Kórházban Ulm endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiával (ERCP) a laboratóriumi értékek időszakában összehasonlítva: GGT GGT (U/l) Időszabályozás GB-vezérlés nélkül GB OGS-sel GB OGS nélkül GB OGS nélkül GB-vel 21. ábra: Alcsoport-összehasonlítás γ-glutamil-transzferáz (GGT U/l) a betegség során az epehólyag nélküli kontrollcsoport (GB nélkül kontroll) betegek és az epehólyag nélküli ferde epevezeték-szindrómában szenvedő betegek összehasonlítása (OGS GB nélkül), valamint a kontrollcsoport epehólyaggal (GB-val kontroll) betegeinek összehasonlítása az Ulm Egyetemi Kórház ferde epeutak szindrómájában epehólyaggal (OGS GB-val) endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP) betegekkel a

55 3. Eredmények Az alcsoport-összehasonlítás eredményei összességében alig mutattak szignifikáns különbségeket. A GB nélküli alcsoportok összehasonlításakor a gyakoribb laparoszkópos CHE-ket a GB nélküli kontrollokban találták, míg a GB nélküli OGS-ben lényegesen több a hagyományos CHE. Esetenként a laboratóriumi értékek a következőket mutatták: a. szignifikáns különbségek az AST és az ALT között. Az alcsoportok GB-val való összehasonlításakor egy kicsit nagyobb jelentőséget találtak. A sokkal idősebb betegek az OGS csoportba tartoztak, amelyhez több ERCP is kellett. A GB-val végzett kontroll szignifikánsan gyakrabban szenvedett CCL-től és hányingertől vagy hányástól, amely egyidejűleg volt CDL-lel, mint az OGS alcsoport GB-val. A CHE elvégzése után a GB-val kezelt betegek a GB-val rendelkező OGS alcsoporttal ellentétben nagyrészt tünetmentesek voltak. A laboratóriumi értékeket vizsgálva csak izolált szignifikáns különbségeket találtak, v. a. felismerni az AP-n, a GGT-n és a teljes bilirubinon. 50

65 4. A kolesztázis konstellációjának megbeszélése a laboratóriumi értékek figyelembevételével. Az epehólyag állapota alárendelt szerepet játszik a vizsgált új entitás OGS-ben. 60

77 6. Irodalomjegyzék 115. Yang M H, Chen T H, Wang S E, Tsai Y F, Su C H, Wu C W, Lui W Y, Shyr Y M: Biokémiai prediktorok a közös epevezeték kövek hiányára laparoszkópos kolecisztektómián áteső betegeknél. Surg Endosc, 22: (2008) 116. Yoo E H, Lee S Y: Az epekő betegség prevalenciája és kockázati tényezői. Clin Chem Lab Med, 47: (2009) 117. Yu J, Turner M A, Fulcher A S, Halvorsen RA: A hasnyálmirigy-epekezet és a hasnyálmirigy veleszületett rendellenességei és normális változatai felnőtteknél: 1. rész, Epeutak. AJR Am J Roentgenol, 187: (2006) 118. Zhang W J, Li J M, Wu G Z, Luo K L, Dong Z T: A konverziót befolyásoló kockázati tényezők laparoszkópos kolecisztektómián áteső betegeknél. ANZ J Surg, 78: (2008) 119. Zorger N, Manke C, Lenhart M, Volk M, Link J, Feuerbach S: [Az epeutak perkután transzpapilláris extrakciója a tüneti choledocholithiasis számára sikertelen endoszkópos kezelés után]. Rofo: Advances in X-Rays and Nuclear Medicine, 173: 92-96 (2001) 72