Urológuportális hererák (herékarcinóma)
Gyakoriság és kockázati tényezők
A hererák (hererák) a herék rosszindulatú daganata, ezért csak férfiaknál fordul elő. 20 és 40 év közötti férfiaknál ez a leggyakoribb rosszindulatú daganat. Világszerte egyre több az új betegség - Németországban is. Ennek okai nem tisztázottak.
Azok a férfiak, akik gyermekkorukban nem ereszkedő herékben (inguinalis herék) szenvedtek, nagyobb a betegség kockázatával. Későbbi műtéti korrekció esetén is megnő a betegség kockázata ezeknél a betegeknél. Megerősített kockázati tényezők a testvér testicularis daganata (genetikai diszpozíció), az ellenkező here heréjének daganata, a rák prekurzor sejtjeinek jelenléte a herékben (ún. TIN) és termékenységi rendellenesség. Azoknál a betegeknél, akik az urológust keresik fel, mert nem akarnak gyereket vállalni, a hererák gyakorisága 1: 200.
Urológiai szempontból ajánlott a beteg rendszeres önvizsgálata (mindkét herének tapintása). Ha vannak olyan kísérő tényezők, amelyek növelik a betegség kockázatát (lásd fent), a rezidens urológusnál évente ellenőrizni lehet a herék ultrahangvizsgálatával, hogy a hererák még korai szakaszában is elkerülhető legyen. felfedezni. A hererák korai felismerésének általános programját, például az emlőrák mammográfiás szűrését Németországban nem működtetik.
Tünetek
A hererákot gyakran maga az érintett beteg észleli az érintett herék fájdalommentes megkeményedése és/vagy duzzanata révén. A beteg herében fájdalom jelentkezhet, de nem feltétlenül kapcsolódik rosszindulatú betegséghez. Nem ritka, hogy a betegek eredményeit elnyomják vagy kisebb sérüléssel magyarázzák („labdarúgás érte”). Ez azt jelenti, hogy fontos idő telhet el a diagnózis és a terápia megkezdéséig. A herének megváltozott tapintási lelete, különösen az említett fájdalommentes indurációkkal, mindig okot jelenthet az urológus megkeresésére. Ez szakmailag fel tudja mérni az esetleges rendellenes eredményeket fizikális vizsgálattal és ultrahangos diagnosztikával. Különösen egy esetleges heretumort lehet megkülönböztetni a jóindulatú változásoktól, például az epididymiszen.
Bizonyos esetekben a hererákot a rutin diagnosztika részeként is kimutatják, például termékenységi rendellenességek esetén a herék ultrahangvizsgálatát, tapinthatóság nélkül. Esetenként az egyéb panaszokon alapuló diagnosztika tisztázatlan nyirokcsomó-duzzanatok vagy homályos eredetű tüdőmetasztázisok megállapításához vezethet. Ilyen megállapításokkal a fiatal férfiak fizikai vizsgálatának mindig tartalmaznia kell a heréket, hogy ne hagyja figyelmen kívül az esetlegesen okozó heredaganatot.
Diagnózis és heredaganat markerek
Ha a szakember vizsgálata során heredaganatra gyanakszik, vagy ha a lelet nem különböztethető meg egyértelműen a jóindulatú változástól, műtét ajánlott.
Először vért veszünk, hogy meghatározzuk az úgynevezett heredaganat-markereket. Ezek a vérben keringő fehérjék és enzimek, amelyek hererákban gyakrabban fordulhatnak elő:
HCG - Humán koriongonadotropin
Ezek a laboratóriumi értékek nem specifikusak. Ez azt jelenti, hogy a növekedés nem feltétlenül a hererák miatt következik be. Kissé megnövekedett AFP értékek találhatók például a dohányosoknál, és a megnövekedett LDH értékek gyakran megtalálhatók, például fizikai munka után. Ezzel szemben a heredaganat markerek normál laboratóriumi értékei nem zárják ki a hererákot.
Mindazonáltal ezek a markerek fontos információkat nyújtanak a heretumor típusáról és a kezelési módszer megválasztásáról. Ezek a laboratóriumi értékek fontosak a heredaganat utókezelésében is.
A következő lépés a fent említett művelet. Érzéstelenítés alatt bemetszést végeznek az ágyékban a test érintett oldalán, és a spermatikus zsinór és a herék ki vannak téve. Miután a hereminta most ki van téve, az urológus eldöntheti, hogy nyilvánvalóan rosszindulatú daganat-e. Ha kétség merül fel, a művelet során úgynevezett gyorsvágás hajtható végre. Itt a daganatszövet mintáját futárral elküldik egy patológushoz, aki a műtét során kezdeti értékelést ad.
Ha a lelet határozottan rosszindulatú, az érintett herét a spermatikus zsinórral eltávolítják az érintett oldalon. A herezacskó kis bemetszésén keresztül ugyanabban a műveletben a here szövetét eltávolítjuk a szemközti oldalon maradt maradék heréből is. Erre azért van szükség, mert hererákos betegeknél a rák prekurzorai néha megtalálhatók a még egészséges herében az ellenkező oldalon. A terápia tervezéséhez és az utógondozáshoz fontos tudni, hogy ezek a prekurzorok jelen vannak-e az érintett betegnél.
Alapvetően a műtét során lehetőség van hereprotézis beültetésére a herezacskó már üres rekeszében. Ez egy szilikon párna, amelynek mérete az egészséges heréhez igazodik. Ennek a protézisnek csak kozmetikai célja van. Természetesen nem veheti át a herék olyan funkcióit, mint a hormontermelés vagy a spermiumtermelés.
A teljes művelet általában 60-90 percet vesz igénybe, és 2-3 napos kórházi tartózkodáshoz kapcsolódik. A műtét ezért szükséges a diagnózis felállításához, de ez az első fontos terápiás lépés is, mivel ez eltávolítja a tényleges daganatot a szervezetből. Különleges esetekben eltérés lehetséges a fent vázolt rutin eljárástól. Például, ha a betegség a diagnózis idején már előrehaladott állapotban van, és nagy az áttétek terhe, szükség lehet a kemoterápia azonnali megkezdésére egy későbbi műtéttel.
Másrészt, ha egyetlen herében nagyon kicsi a daganat, a fennmaradó egészséges hereszövet megvitatásáról beszélhetünk, és el lehet tekinteni az egyetlen here teljes eltávolításáról. Ezek azonban egyedi döntések, amelyeket tapasztalt urológusnak kell meghoznia a pácienssel együtt.
A művelet következményei és a mélyhűtés lehetősége
Lényegében az egészséges here két fontos funkciót tölt be. Egyrészt a férfi hormonok (tesztoszteron) termelődése, másrészt a spermium termelődik. Normális esetben egy egészséges herék elegendőek mindkét funkció kielégítő elvégzéséhez. Az utóvizsgálatok részeként azonban a tesztoszteronszintet rendszeresen ellenőrizni kell annak érdekében, hogy korai stádiumban észleljék az esetleges tesztoszteronhiányt. Ha a terápia részeként mindkét herét el kell távolítani, vagy ha a fennmaradó herék funkciója nem elegendő ahhoz, hogy elegendő férfihormont termeljen, a tesztoszteron gyógyszerellátása gélkészítmények vagy depófecskendők segítségével lehetséges.
Mivel leginkább a fiatalabb férfiakat, akik még nem fejezték be a családtervezést, érinti a hererák, foglalkozni kell a krioprezerválás lehetőségével. Ez a spermiumok lefagyasztása, amelyet a beteg maga maszturbál. Ezek a spermiumok korlátlan ideig tárolhatók a fagyasztóban, és később felhasználhatók termékenységi kezelésre, feltéve, hogy a hererák kezelése miatt az ejakulátum minősége tartósan romlott.
Eddig az ebből eredő költségeket sem törvényi, sem magán egészségbiztosítás nem fedezte, és azokat a betegnek kell viselnie. A Szövetségi Vegyes Bizottság (G-BA) azonban 2020. július 16-án úgy határozott, hogy a petesejtek és a spermiumok krioprezerválása, valamint a kapcsolódó orvosi intézkedések a jövőben bizonyos feltételek mellett a törvényi egészségbiztosítás (GKV) hatálya alá tartoznak. 2021-ig eltarthat, amíg az új irányelvet nem hajtják végre, és az érintett betegek ténylegesen igénybe vehetik a szolgáltatásokat.
A krioprezerválás történhet a daganatot hordozó herék műtéti eltávolítása előtt, de legkésőbb minden szükséges sugárzás vagy kemoterápia előtt. Körülbelül 12 hónappal a rákkezelés befejezése után tanácsos ellenőrizni az ejakulátum eredményeit az ejakulátum minőségének ellenőrzése és a kriodepot fenntartása érdekében.
A tartós termékenységi károsodás valószínűsége nagyban függ a heredaganat terápiájának mértékétől és típusától. Ezért ezen a ponton nem lehet általános képet adni.
Osztályozás és terápia
A fent kifejtett műtét mellett a terápia előtt röntgenvizsgálatra van szükség az elterjedés diagnózisának, az úgynevezett stádiumozás elvégzéséhez. A mellkas és a has számítógépes tomográfiáját végezzük annak érdekében, hogy azonosítsuk az esetleges leánydaganatokat. Ezek gyakran megtalálhatók a fő artéria (aorta) menti nyirokcsomókban, de a tüdőben is. A máj, az agy és a csontok kevésbé érintettek.
Amikor ezeket a CT vizsgálatokat elvégezték, a patológusnak általában meg kell várnia a herék szövetvizsgálatának (szövettanának) eredményét. A heredaganatokban általános különbséget tesznek a szeminómák és a nem szeminomák között. Mindkettő rosszindulatú daganat, és eltérőek a kezelési módszerekben. Jóindulatú daganatok előfordulnak a herékben, de sokkal ritkábbak. A patológus eldönti, hogy mely heretumor van jelen. A patológus jelentése, a heredaganat markerek értékei és a CT segítségével történő elterjedési diagnózis alapján most a heredaganat betegségének pontos osztályozása áll rendelkezésre. A terápiás lehetőségek megválasztása ezen osztályozáson alapul.
Az eredmények sokféle konstellációja miatt ezen a ponton csak nagyon durva áttekintés adható a kezelési lehetőségekről. Néha különböző kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre a betegség egy és ugyanazon szakaszában. A kezelő urológus részletes tanácsai a terápiás eljárások, valamint azok előnyeinek és hátrányainak mérlegeléséhez szükségesek minden egyes beteg számára. Hasznos lehet egy második vélemény beszerzése is (www.zm-hodentumor.de).
A seminoma terápiája
A herékre korlátozott szeminóma esetén (áttétek bizonyítéka nélkül) lehetőség van a szoros utókezelésre további terápia nélkül (aktív megfigyelés), valamint a megelőző sugárterápia vagy kemoterápia lehetősége (1. ciklusú karboplatin mono, AUC-7). Ebben a korai szakaszban a sugárterápia csak alárendelt szerepet játszik a lehetséges hosszú távú hatások miatt.
Az eljárás megválasztásának ajánlása a rák kiújulásának (visszaesés) valószínűségétől, és így a patológus megállapításaitól függ. Itt szerepet játszanak az olyan egyedi tényezők is, mint a páciens együttműködési hajlandósága, a betegséggel való személyes megbirkózás és a preferenciák. A megelőző terápia előnyeit (csökkentve a kiújulás kockázatát) mindig mérlegelni kell a terápia mellékhatásaival és kockázataival.
Ha a szeminómában már áttétek merültek fel, lehetőség van sugárterápiára vagy kemoterápiára, az áttétek helyétől függően. Ha ezen terápiák után maradék daganatok vannak jelen, például a fő artéria (aorta) mentén található nyirokcsomókban, további műtéti eltávolításra lehet szükség. Még egy előrehaladott stádiumban is nagyon jó az esély a gyógyulásra a professzionális kezelés révén.
A nem seminoma terápiája
Abban az esetben, ha nem szeminóma csak a herékre korlátozódik, metasztázis és normális heredaganat markerek nélkül, lehetőség van a szoros utókezelés (aktív megfigyelés) és a megelőző kemoterápia (1 vagy 2 PEB-ciklus) között.
A szeminomával ellentétben a sugárterápia nem kezelési lehetőség a nem szeminómák számára.
Az, hogy az orvos melyik eljárást javasolja a betegnek, végső soron az adott beteg kockázati profiljától (szövettani lelet), együttműködésétől és preferenciájától függ. Ha átterjedést diagnosztizálnak a terjedés diagnózisa során, általában kemoterápiára van szükség. A ciklusok száma az áttétek helyétől és a tumor markerek szintjétől függ. Általában 3 és 4 ciklus közötti kemoterápia szükséges ciszplatinnal, etopoziddal és bleomicinnel (PEB-séma). Ha a kemoterápia utáni végső képalkotás az áttétek maradék leleteit mutatja, a legtöbb esetben ezeknek a leleteknek a műtéti eltávolítására van szükség. Összességében elmondható, hogy a gyógyulási arány még akkor is jó, ha nem seminoma esetén lánydaganatok képződnek.
Ha a kemoterápia nem mutatja a várt választ, ha magas a kockázata, vagy ha a hererák ismétlődik a komplex korábbi kezelés után, akkor célszerű a beteget a heredaganatok szakosodott központjában látni.
A heredaganat utókezelése
Az urológus szorosan kötött heredaganat-követése fontos és nélkülözhetetlen minden hererákos beteg számára. A heredaganat utókezelésének intervallumait az első terápia után az első 2 évben szigorúan tartják. Ez az az időszak, amikor a heretumor megismétlődésének kockázata a legnagyobb. Az intervallumok itt általában 3 hónapok. A heredaganatok nyomon követése magában foglalja a megmaradt here ultrahangvizsgálatát, részletes fizikális vizsgálatot és vérmintát (a heredaganat markerek, hormonprofil meghatározása). A röntgen- és CT-vizsgálatok gyakorisága az elsődleges terápia köréhez igazodik.
Mivel a CT-vizsgálat a legpontosabb módszer a test heretumorának metasztázisainak kimutatására a testen, erre szükség van a heredaganatok nyomon követésében. Sajnos ez a vizsgálat a beteg számára is jelentős sugárterhelést jelent, így a szükséges vizsgálatok gyakoriságát a minimumra kell csökkenteni. Ellenkező esetben a sugárterhelés nagymértékben növelheti az úgynevezett második rosszindulatú daganatok (sugárzás okozta daganatok) kialakulásának kockázatát. A betegről általában követési ütemtervet állapítanak meg, amelyet az orvosnak és a betegnek szigorúan be kell tartania.
Az utánkövetés 5. évét követően, ha a tanfolyam normális, csak évente szükséges az urológus vizsgálata további röntgenvizsgálatok nélkül.