#VociCuAutoritate. Útmutató az antikoaguláns profilaxishoz a COVID-19-ben
A COVID-19-ben szenvedő betegeket kezelő orvosok vérrögképződést (trombusokat) [1] írtak le a boncoláskor a tüdőben, a dialízis vonalak alvadásában és eltömődésében [2] antitrombotikus gyógyszerek ellenére, sőt a trombectomia során kialakuló trombusokat is. [3] iszkémiás stroke esetén. Egyelőre nem világos, hogy a koagulopathia a COVID-19-ben következménye vagy oka [4] annak, ami a tüdőben történik. Konszenzus alakult ki azonban a kórházban ápolt COVID-19 betegek antikoaguláns kezeléséről és empirikus profilaktikus séma ajánlásával történő mentesítésükről.
A megfelelő egyensúly megtalálása a COVID-19 tromboprofilaxisban
Disszeminált intravaszkuláris koaguláció (CID) a kínai orvosok a világjárvány kezdete óta észrevették. Boncolásról írtak le vérrögöket, nemcsak a tüdőben, hanem a szívben, a májban és a vesében is [5]. A növekedés D-dimer (fibrin bomlástermék, ami trombózist jelez) kórházi kezelés során szintén összefüggésbe hozták lényegesen nagyobb a halál valószínűsége a COVID-19 betegek körében Wuhanban, Kínában [6].
Ami az utóbbi hetekben egyértelművé vált A COVID-19 betegség szorosan összefügg a trombózissal: nagy erek trombisei, mélyvénás trombózis (DVT)/tüdőembólia (PET), artériás események és lehetséges mikrovaszkuláris trombózis.
Április 15-én jelentést tettek közzé a Journal of the American College of Cardiology folyóiratban, amelyet a Nemzetközi Trombózis és Hemostasis Társaság támogatott [7]. A konszenzus szerint, A COVID-19 hajlamosíthatja a betegeket artériás és vénás thrombotikus betegségre, de nem ismert, hogy a túlzott véralvadás okozza-e.
A trombusképződés a COVID-19 elismert kockázata
Franciaország [8] és Hollandia [9] adatai szerint 23% és 30% között COVID-19-ben szenvedő betegeknél végzett tüdő CT-angiográfiákból akut tüdőembólia (PET) - sokkal nagyobb arányban, mint a COVID-19 fertőzés nélküli súlyos betegek 1,3% -a vagy a sürgősségi osztályra felvett betegek 3-10% -a. Különösen a 2660 pg/L feletti D-dimerek szintje volt 100% -os érzékenységgel és 67% -os specificitással a PET-re a CT angiográfián [10]. A PET-ben szenvedő betegeknél nagyobb valószínűséggel volt szükség intenzív ellátásra és mechanikus lélegeztetésre [11].
A COVID-19-ben szenvedő betegeknél hagyományos a trombózis kockázati tényezője, mint az öregség és a mozgáskorlátozottak. A COVID-19-ben szintén nagyon markáns gyulladásos válasz jelentkezik, amely hozzájárulhat a prokoaguláns státuszhoz.
Antikoagulációs irányelvek a COVID-19-hez
A DVT vagy a PET diagnózisa nehéz lehet a COVID-19-ben szenvedő betegeknél. A képalkotó vizsgálatokat néha nem hajtják végre a fertőzés terjedésének kockázata, a betegek instabilitása és a betegek fekvő helyzetben tartása miatt.
Anélkül, hogy tudnánk a trombotikus események valódi előfordulási gyakoriságát, az empirikus antikoaguláció nehéz, akár antitrombotikus gyógyszerek teljes, akár részleges adagolásával. Az optimális antikoagulációs rendszer az egyik legnagyobb ismeretlen ebben a világjárványban.
A teljes dózisú antikoagulációt jelenleg fontolgatják, még akkor is, ha a betegeknek nincsenek dokumentált trombusai, mert mikrovaszkuláris trombózis lehet a tüdőben, a vesében, ami tüdő- és veseelégtelenséghez, végül halálhoz vezet.
A Nemzetközi Trombózis és Hemosztázis Társaságának (ISTH) ajánlásai a COVID-19-ben szenvedő betegek vénás tromboembólia megelőzésére irányuló kockázatának rétegzéséből állnak, a szokásos kockázatértékelési eszközök alkalmazásával [12]. A konszenzus szerint, A nem frakcionált heparin napi egyszeri adagolása elsőbbséget élvez más lehetőségekhez képest az egyéni védőeszközök használatának és az egészségügyi személyzet expozíciójának csökkentésével. Korábban az ISTH alacsony molekulatömegű heparin (HGMM) alkalmazását javasolta megelőző dózisokban minden kórházi kórházi COVID-19 beteg számára, még az intenzív osztályon kívüliek esetében is, kivéve, ha ellenjavallatok vannak (aktív vérzés vagy alacsony vérlemezkeszám 9/L) [13].
A Holland Nemzeti Közegészségügyi Intézet [14] új ajánlásai támogatják a HGMM profilaktikus dózisban történő beadását minden COVID-19-sel kórházba került vagy fertőzésre gyanús beteg számára, a kockázati pontszámoktól függetlenül. Az Egyesült Királyság ajánlásai szintén támogatják az összes magas kockázatú beteg profilaxisát, valamint a PET megfontolását olyan betegeknél, akiknél hirtelen romlik az oxigénellátás, a légzési nehézség és az alacsony vérnyomás [15]. A brit útmutató a HGMM-et részesíti előnyben az orális antikoagulánsokkal szemben, ideértve a helyettesítést olyan betegeknél is, akik általában közvetlen orális antikoagulánsokat (DOAC) vagy K-vitamin antagonistákat szednek.
Gyulladáscsökkentő hatása miatt elméletileg előnyösebb a frakcionálatlan heparin, mint más antikoagulánsok., míg a HGMM gyulladáscsökkentő hatása alacsonyabb, a DOAC-ok pedig még alacsonyabb - és a gyulladás fontos szerepet játszik a COVID-19 patogenezisében. A frakcionálatlan heparinnak megvan az az előnye is, hogy vérzés esetén gyorsan leállítható..
A választást azonban gyakorlati kérdések uralják. Számos kórház választotta a DOAC alkalmazását. "Nem akarom, hogy az ápolók bejussanak a betegek szobájába frakcionálatlan heparint adni naponta kétszer vagy háromszor, vagy a frakcionálatlan heparin szintjét állítsák be. Sokkal könnyebb csak orális antikoagulánsokat beadni nagyon sok beteg számára "- mondta. Dr. Stephan Moll, Észak-Karolinai Egyetem, Chapel Hill Hemophilia és Thrombosis Center.
Gyenge egyensúly a trombózis és a vérzés kockázata között
Míg a COVID-19-ben szenvedő betegek a magas a trombotikus események kockázata, valószínűleg a vérzés kockázata is megnő sokaknál, különösen kritikus betegeknél, kóros hemosztatikus paraméterekkel.
Nehéz megjósolni, hogy melyik beteg részesülhet az intenzívebb véralvadásgátlásból, és további vizsgálatokra és adatokra van szükség az intenzív antikoagulációval járó betegek azonosításához. Általánosságban elmondható, hogy a trombózis megelőzésére a betegek alacsony molekulatömegű heparint (HGMM) vagy szubkután heparint kapnak. A teljes dózisú antikoagulációt gyakran intravénásan adják be frakcionálatlan heparinnal vagy HGMM-mel.
Fokozott a vérzés kockázata azoknál a betegeknél, akik teljes dózisban antikoagulációt kapnak. "Mindenki beszél a trombózisról, de senki sem a vérzésről. De bizonyosan van vérzés, beleértve a klinikailag jelentős vérzést is, és [az adatokat] hamarosan közzétesszük. ” Dr. Weinberg, a bostoni Massachusetts Általános Kórház antikoagulációs szolgáltatásainak orvosi igazgatója egy kis retrospektív vizsgálatot emelt ki, amelyben a padovai jóslati pontszám alapján a magas DVT-kockázattal járó COVID-19-es betegek 11% -ának szintén magas volt a vérzés kockázata. [16].
Mind a HGMM, mind a közvetlen orális antikoagulánsok (DOAC) előnye, hogy nem kell rendszeresen ellenőrizni a hatékonyságot. A HGMM azonban jobb megoldás lehet a kórházi COVID-19 betegek számára. "A hosszabb felezési idő miatt a DOAC-hatás fennmaradhat, és növelheti a vérzés valószínűségét, különösen az adott körülmények között" - mondta. Dr. Madhavan, New York - Presbiteri Kórház/Columbia Egyetem.
A testület rámutat arra is, hogy a DOAC számos gyógyszerrel kölcsönhatásba léphet, beleértve a COVID-19 vizsgált kezelését is. Ezen okok miatt a COVID-19-ben kórházba került betegek, különösen azok, akiknek esélyük van dekompenzációra, heparin alapú termékeket kapnak. "A stabilabb betegek esetében, akiket hamarosan elbocsátanak, ésszerű folytatni a DOAC beadását" - tette hozzá.
Antikoaguláció, a kibocsátás után is ajánlott
Jelenleg, még ha korlátozottak is az adatok, a COVID-19-ről tudunk protrombotikus környezetre utalni, különösen súlyos formákban. De marad nem világos meddig kitartani gyulladás és trombotikus rendellenességek gyógyulás és a tünetek eltűnése után [17].
A konszenzusos csoport ajánlásai támogatják kiterjesztett profilaxis HGMM-mel vagy közvetlen orális antikoagulánsokkal (DOAC) a kórházi mentesítést követően, hanem azzal a thrombotikus és a hemorrhagiás kockázat individualizált rétegződése.
Azoknál a betegeknél, akiknél alacsony a vérzés kockázata, de a csökkent mozgásképesség vagy társbetegségek miatt fokozott a DVT kockázata, akár 45 napos profilaxis is megfontolható. A megnövekedett D-dimer dupla normál értéket szintén magas kockázatú markerként és a kiterjesztett profilaxis indikációjaként javasolták a kibocsátás után.
A konszenzus szerzői egyetértettek abban, hogy a bizonyítékok nem szilárdak. Azonban "bizonyos mértékig extrapolálhatunk a COVID-19 enyhébb formájú, otthon lévő emberekre, vagy olyan emberekre, akiknek a vénás trombózisának több kockázati tényezője van, és akik otthon vannak" - mondta. Dr. Bikdeli, tudomásul véve, hogy a bizonyítékok még kevésbé voltak ezekre az embercsoportokra.
Az enyhe COVID-19-ben szenvedő, de jelentős társbetegségekkel küzdő vagy az otthoni elszigeteltség miatt kevésbé aktív betegek esetében a profilaxis hasznossága szerintük bizonytalan: „Ezeknek a betegeknek azt kell javasolni, hogy maradjanak aktívak otthon. Kiváló minőségű adatok hiányában a farmakológiai profilaxist a legnagyobb kockázatú betegek számára kell fenntartani, ideértve azokat is, akik mozgásukban korlátozottak, és kórtörténetében DVT vagy aktív rák szerepel. ".
Az ASH szerint ésszerű megfontolni a kiterjesztett tromboprofilaxist a kibocsátás után egy már jóváhagyott rend alkalmazásával [18]. A tromboprofilaxis alkalmazásának meghozatalakor a döntést figyelembe kell venni a beteg kockázati tényezői között, beleértve a csökkent mozgékonyságot és a vérzés kockázatát, valamint az alkalmazás megvalósíthatóságát. Az aszpirint alacsony kockázattal járó betegeknél a DVT megelőzésére tanulmányozták ortopédiai műtét után, és fontolóra lehet venni a trombózis megelőzésére a COVID-19-ben, ha teljesülnek a váladék utáni tromboprofilaxis kritériumai.
Új útmutató a warfarin helyettesítéséhez a DOAC-hoz a COVID-19 járvány idején
Sok orvos helyettesíti a warfarint közvetlen orális antikoagulánsokkal (DOAC), hogy csökkentse az antikoaguláns profilaxisban szenvedő betegekkel való személyes kapcsolat szükségességét, akiknek rendszeres ellenőrzésre van szükségük az INR miatt. Habár vérvizsgálatra van szükség ahhoz, hogy a DOAC értékelje a vesefunkciót a kezelés során, a monitorozás kiszámítható, kevésbé szigorú, mint az INR-vizsgálat, és általában az alapellátáson keresztül történik.
Noha az előnyök egyértelműek a jelenlegi járvány kapcsán, fontos, hogy a változtatást biztonságos módon hajtsák végre, és ne alkalmazzák a nem megfelelő betegekre. Számos egyesület és vállalat jött össze, hogy útmutatást nyújtson a warfarin és a DOAC biztonságos cseréjéhez - amelyet szakaszosan kell végrehajtani a 12 hetes INR monitorozási ciklus alatt.
A Királyi Gyógyszerészeti Társaság útmutatást adott a nem szelepes pitvarfibrillációban és vénás tromboembóliában szenvedő betegek számára [19]. Valamennyi DOAC engedélyezett pitvarfibrillációs stroke megelőzésére, valamint mélyvénás trombózis és tüdőembólia kezelésére és másodlagos megelőzésére.. Elsőbbséget kell biztosítani azoknak a betegeknek, akiknek gyenge az INR-kontrollja, mivel gyakoribb INR-ellenőrzésre lenne szükség.
Az NHS szerint minden új generációs antikoaguláns (DOAC/NOAC) engedélyezett a megelőzésre [20]:
- pitvarfibrillációval kapcsolatos stroke a nem szelepes pitvarfibrillációval (FiA) rendelkező embereknél;
- a DVT/PET kezelése és másodlagos megelőzése;
- műtét utáni DVT/PET megelőzése csípő- vagy térdműtét után.
Az alacsony dózisú rivaroxaban akut koszorúér szindróma, stabil szívkoszorúér-betegség és tüneti perifériás artériás betegség esetén is engedélyezett.