1 - A heparinok beadásával kapcsolatos balesetek
1. 1 - A heparinok beadásával kapcsolatos vérzéses baleset
1. Gyakoriság
A vérző események gyakorisága a heparin kezelés alatt 1–4% között mozog a gyógyító kezelés alatt és 1–2% között a megelőző kezelés során.
Vérzési balesetek fordulhatnak elő az UFH vagy LMWH kezelés során.
A vérzési események gyakorisága sok tényezőtől függ, és nő az életkor, a női nem, az alacsony testtömeg, az antikoaguláció intenzitása és időtartama függvényében.
A következő társbetegségek valószínűleg elősegítik a vérzési esemény kialakulását:
- emésztési vagy agyi patológia vérzéses kockázattal;
- hepatocelluláris elégtelenség;
- közelmúltbeli trauma vagy műtét;
- thrombocytopenia;
- veleszületett vérzési kockázat koagulációs rendellenességek;
- veseelégtelenség, különösen LMWH-k esetén.
Egy másik antitrombotikus szer (VKA, antiagregáns szerek) együttes alkalmazása szintén növeli ezt a kockázatot.
2. Klinikai kép
- Tünetmentes biológiai túladagolás: TCA> a kontroll háromszorosa vagy magas heparinémia az UFH esetében, magas anti-Xa aktivitás az LMWH-k esetében (a vérzési események aránya jelentősen megnő, ha az anti-Xa aktivitás> 1,0 NE/ml).
- Vérszegénység látható vérzés nélkül.
- Súlyos vagy nem súlyos externális haematoma vagy vérzés.
3. A heparinokhoz kapcsolódó vérzéses balesetek megelőző kezelése
A heparin vényköteles szabályainak való megfelelés alapvető eleme a heparinnal kapcsolatos vérzéses balesetek megelőzésének:
- a dózisok súlyhoz igazítása;
- a TCA napi ellenőrzése UFH-kezelés esetén;
- az LMWH-k ellenjavallata súlyos vesekárosodás esetén;
- az LMWH-k körültekintő felírása idős egyéneknél gyakran károsodott veseműködésük miatt (legfeljebb 75 év);
- olyan ellenjavallatok betartása, amelyek vérzés kockázatához vezethetnek.
4. Mi a teendő a heparinokhoz kapcsolódó vérzéses balesetek esetén?
- A súlyosság értékelése: klinikai vizsgálat, a vérzéses sokk jeleinek keresése, a hemoglobin és a hematokrit adagolása.
- Kisebb baleset esetén: az adag módosítása, valamint a klinikai és biológiai monitorozás.
- Súlyos baleset esetén:
1. 2 - Heparin által kiváltott thrombocytopenia (TIH)
1. Definíció és általánosságok
Az UFH-val vagy LMWH-val kezelt betegeknél kétféle thrombocytopenia fordul elő:
- jóindulatú, nem immun eredetű és korán kialakuló, trombotikus szövődmények nélküli, I. típusú thrombocytopenia (korai thrombocytopenia), amely a heparinnal folytatott folyamatos kezelés ellenére visszafejlődik;
- immun eredetű és általában később kialakuló, potenciálisan súlyos II-es típusú thrombocytopenia, amelyet ebben a fejezetben heparin-indukálta thrombocytopeniának (vagy HIT-nek) nevezünk.
A TIH egy olyan klinikai-biológiai szindróma, amelyet antitestek (gyakran IgG izotípusú) indukálnak, és amelyek a legtöbb esetben felismerik a heparinnal módosított 4-es thrombocyta-faktort (F4P), intenzív vérlemezke-aktivációval, valamint koaguláció-aktivációval, amely vénás és/vagy artériás trombózis.
A TIH kockázata ezért trombotikus.
A trombocitopénia a vérlemezkék aktiválódásából és az antitestek által érzékenyített vérlemezkék fagocitózisából származik.
A trombózis a multicelluláris aktiváció eredményeként alakul ki (vérlemezkék, endothel sejtek, monociták).
2. Epidemiológia
- Az UFH-val kezelt betegeknél a TIH gyakorisága műtéti körülmények között magasabb (kb. 3%), mint orvosi körülmények között (kb. 1%).
- A gyakoriság magasabb a szív- és ortopédiai műtéteknél: legfeljebb 5%.
- Az LMWH-val kezelt betegeknél a HIT ritkább, de lehetséges (gyakorisága kevesebb, mint 1%).