1 Definíció és osztályozás - ÄZQ

1.1 A krónikus szívelégtelenség meghatározása (ICD-10 I50)

Kórélettani: Szívelégtelenség esetén a szív már nem képes elegendő vérrel és oxigénnel ellátni a szervezetet a stabil anyagcsere biztosításához pihenő vagy stresszes körülmények között. A korábbi tisztán hemodinamikai meghatározást (elégtelen szívteljesítmény) mára kiegészítették egy neurohumorális és egy metabolikus komponenssel. Kísérő változások révén (beleértve a szimpatikus idegrendszer stimulálását) a szervezet megpróbálja kompenzálni a szív és a vázizmok, valamint a vesék diszfunkcióját.

Klinikailag: Klinikailag szívelégtelenség van jelen, ha tipikus tünetek, például B. Dyspnoe, fáradtság (csökkent teljesítmény) és/vagy folyadékretenció a szívműködési zavarok alján. Tünetmentes bal kamrai diszfunkció esetén objektív szívműködési zavar jelentkezik kísérő tünetek nélkül.

1.2 A krónikus szívelégtelenség formái

A szívelégtelenség különféle szempontok szerint differenciálható:

az előfordulás helye szerint: bal szívelégtelenség, jobboldali szívelégtelenség vagy globális szívelégtelenség;
idővel: krónikus szívelégtelenség (hosszú időn keresztül alakul ki) vagy akut szívelégtelenség (akut esemény után következik be, például hatalmas szívroham vagy súlyos szívritmuszavar után);
a funkcionális rendellenesség okának megfelelően (lásd a 2. táblázatot):
Csökkent bal kamrai szivattyú funkció: Szívelégtelenség csökkentett bal kamrai ejekciós frakcióval (HFrEF),
A szív kitöltésének zavara megőrzött pumpáló funkcióval: Szívelégtelenség megőrzött bal kamrai ejekciós frakcióval (szívelégtelenség konzervált ejekciós frakcióval, HFpEF).

2. táblázat: A szívelégtelenség meghatározása csökkent, kissé korlátozott és konzervált bal kamrai ejekciós frakcióval ([13] után)

Szívelégtelenség csökkent bal kamrai ejekciós frakcióval (HFrEF)

Szívelégtelenség kissé korlátozott bal kamrai ejekciós frakcióval (HFmrEF)

Szívelégtelenség megőrzött bal kamrai ejekciós frakcióval (HFpEF)

* nem kötelező a korai szakaszban és a vizelethajtó kezelés alatt álló betegeknél

A terápiás tanulmányok gyakran meghatározzák az inklúziós és kizárási kritériumokat a 2. táblázatban felsorolt LVEF küszöbértékei alapján. Ennek eredményeként a szívelégtelenség kezelésére vonatkozó számos ajánlás azon alapul, hogy a szivattyú működése mennyiben korlátozott. Tekintettel az LVEF terápiás következményeire, fontos mérlegelni az LVEF lehetséges túlbecsülését vagy alábecsülését, amelyet a mérési módszer, a beteg- és vizsgálófüggő inter- és egyénen belüli, valamint az időbeli egyénen belüli eltérések okoznak (lásd 3.1.3. Echokardiográfia). A HFmrEF és HFpEF definíciójának korlátai abból adódnak, hogy bizonyos betegcsoportokban (pl. Pitvarfibrilláció esetén) a natriuretikus peptidek informatív értéke korlátozott (lásd 3.1.2. Laboratóriumi diagnosztika és EKG fejezet); hiányzik az echokardiográfiai kritériumok jövőbeni validálása is.

1.3 Krónikus szívelégtelenség okai

A krónikus szívelégtelenség okai sokfélék. A nyugati világban a szívkoszorúér-betegség (CHD), az artériás hipertónia és ezek kombinációja messze a leggyakoribb oka a szívelégtelenségnek, és együttesen az esetek körülbelül 70-90% -áért felelős. A fennmaradó eseteket különféle ritkább állapotok okozzák, beleértve a nem ischaemiás kardiomiopátiákat, a szívbillentyű betegségét, az aritmiákat vagy a szívburok betegségét (3. táblázat). A krónikus szívelégtelenség eseteinek körülbelül 2-3% -a alkoholfogyasztás következménye [14]. Ezenkívül egyes gyógyszerek szívelégtelenséget okozhatnak [15].

3. táblázat: Krónikus szívelégtelenség okai

szívkoszorúér-betegség (Miokardiális infarktus, kamrai aneurysma, krónikus ischaemia)

Artériás magas vérnyomás, magas vérnyomású szívbetegség

Nem ischaemiás kardiomiopátiák

Aritmiák (Pitvarfibrilláció, tachycardia, bradycardia)

Szerzett, veleszületett szelepek és egyéb veleszületett szívbetegségek (Szelep vitia, pitvari septum hiba, kamrai septum hiba stb.)

Pericardialis betegség (Pericardialis effúzió, konstriktív pericarditis)

Nagy kimeneti hiba (Vérszegénység, tirotoxikózis, arteriovenous fistulák stb.)

1.4 Kórélettan

Egyelőre nincs általános érvényű, patofiziológiai modell a krónikus szívelégtelenségről. Néhány patofiziológiai mechanizmus azonban ismert, amelyek hozzájárulnak a "krónikus szívelégtelenség" szindróma komplex fejlődéséhez:

A krónikus szívelégtelenség a szívizom károsodásával kezdődik, pl. B. nyomás vagy térfogat terhelés vagy szövetvesztés által. A bal kamrai funkció ebből adódó csökkenése aktiválja az ellenszabályozó mechanizmusokat. Ezek rövid távon javítják a szívteljesítményt, de hosszú távon további szívizomkárosodáshoz és a szívelégtelenség megnyilvánulásához vezetnek. A terápia ezért a bal kamra teljesítményének káros következményeinek és tüneteinek enyhítésére irányul. Az eddig ismert ellenszabályozási mechanizmusok közé tartozik a z. B. a szimpato-adrenerg rendszer és a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) aktiválása. A megfelelő farmakológiai terápiás megközelítések tehát ACE-gátlókból, angiotenzin-receptor-blokkolókból, béta-receptor-blokkolókból, mineralokortikoid receptor-antagonistákból, valamint kombinált RAAS-blokádból és nephrilizin-gátlásból állnak (lásd a 6. fejezetet a gyógyszerterápiáról). Egy másik ellenszabályozási mechanizmus a natriuretikus peptidek felszabadulása, amelyek ezért paraméterekként szolgálnak a szívelégtelenség kizárásához és a prognózis becsléséhez (lásd 3.1.2. Laboratóriumi diagnosztika és EKG fejezet).

Míg a csökkent ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség (HFrEF) elsősorban a kezdeti szívizomkárosodás (pl. Kifejezett CHD, miokardiális infarktus, szívizomgyulladás) következtében csökkenti az összehúzódás (szisztolé) képességét és így a szív stroke-térfogatát, addig a konzervált ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség patofiziológiája ( HFpEF) nagyon heterogén és még nincs teljesen megmagyarázva. Feltételezzük, hogy a HFpEF-et alapvetően olyan folyamatok okozzák (beleértve a gyulladást is) olyan krónikus társbetegségek összefüggésében, mint pl. B. cukorbetegséget, artériás hipertóniát vagy COPD-t okoznak, ami miatt mikrovaszkuláris rendellenességekről van szó. Ennek eredménye a szívizom károsodása (hipertrófia és fibrotikus változások a kamrai falban), és elsősorban a diasztolés, de néha a szisztolés, bal kamrai működés zavara. A komorbiditások kezelése ezért fontos terápiás megközelítés a HFpEF-ben szenvedő betegeknél (lásd 6.3 Gyógyszeres kezelés szívelégtelenség esetén megőrzött bal kamrai ejekciós frakcióval (HFpEF)).

1.5 A krónikus szívelégtelenség osztályozása

A szívelégtelenség különböző súlyossági fokokra történő felosztása lehetővé teszi a beteg prognózisának megbecsülését, valamint a szakasznak megfelelő kezelési és nyomonkövetési kontrollok kiválasztását. Különböző osztályozási rendszerek léteznek:

4. táblázat: NYHA osztályozás szívelégtelenségben

NYHA I
(tünetmentes)

Szívbetegség fizikai korlátok nélkül. A napi fizikai megterhelés nem okoz nem megfelelő kimerültséget, aritmiát, légszomjat vagy angina pectorist.

Szívbetegség a fizikai teljesítmény enyhe csökkenésével. Nyugalmi állapotban vagy kevés erőfeszítéssel nincs panasz. A túlzott fizikai megterhelés (pl. Felfelé járás vagy lépcsőzés) kimerültséget, ritmuszavarokat, légszomjat vagy angina pectorist okoz.

NYHA III
(közepes nehézségű)

Szívbetegség a fizikai teljesítmény súlyos korlátozásával normál aktivitás alatt. Békében nincs panasz. A kevés fizikai megterhelés (pl. Lakáson járás) kimerültséget, aritmiát, légszomjat vagy angina pectorist okoz.

Szívbetegség kellemetlenséggel minden fizikai tevékenységben és pihenéskor, ágynyugalomban.

Az NYHA osztályozás a New York Heart Association (NYHA) ajánlásain alapul, és ma már kialakult a szívelégtelenség osztályozási rendszere. A szakaszok kijelölése kizárólag a beteg teljesítőképességén alapul (lásd 4. táblázat). Ezért - a terápia sikerétől és a progressziótól függően - a stádiumok között többszörös változás lehetséges. A tünetek felé orientálás azt jelenti, hogy az aszimptomatikus szívelégtelenség (NYHA I) szerinti NYHA osztályozásban azokat a betegeket is besorolják, akik csak a gyógyszeres terápia után válnak újra tünetmentessé. Mivel a legtöbb szívelégtelenséggel kapcsolatos klinikai vizsgálat megállapításai az NYHA stádiumaira utalnak, ma ez az osztályozási rendszer képezi a krónikus szívelégtelenségre vonatkozó irányelvek, köztük az NVL krónikus szívelégtelenség ajánlásainak többségét.

Az American College of Cardiology (ACC) és az American Heart Association (AHA) osztályozása a betegség progresszióját ábrázolja [16]. Ezért - szemben a tünetorientált NYHA besorolással - a szakaszok közötti gyors váltás nem lehetséges. Tünetmentes szívelégtelenség (B stádium) az ACC/AHA osztályozás szerint van jelen, ha a strukturális szívbetegség ellenére is soha A szívelégtelenség tünetei fordultak elő. Az A stádiumban az ACC/AHA osztályozás kategóriát tartalmaz a csak fokozott kockázatú, de nyilvánvaló betegség nélküli betegek számára. Az ACC/AHA osztályozás az alapja a szakasznak megfelelő ajánlásoknak, különösen az Egyesült Államok irányelveiben (pl. [17]); nem használják az NVL krónikus szívelégtelenségben.

Az INTERMACS osztályozást azért vezették be, hogy a terminális szívelégtelenségben szenvedő betegeket pontosabban lehessen osztályozni. [18] Elsősorban döntéshozatali segítséget nyújt arra vonatkozóan, hogy a keringést mikor kell mechanikai rendszerekkel támogatni (lásd 7.6. Szívtámasztó rendszerek/műszív).