2. típusú cukorbetegség Melyik anyag melyik beteg számára
Seufert, Jochen
Az orális antidiabetikus szerek és az inzulin differenciális terápiás alkalmazása 2-es típusú diabetes mellitusban Az irányelvek ellenére a döntés individualizálása elsőbbséget élvez.
A 2-es típusú cukorbetegség krónikus progressziót mutat, amely lényegében a béta-sejtek progresszív diszfunkciójának tudható be. Ebből arra lehet következtetni, hogy a betegség előrehaladtával történő megfelelő biokémiai kontrollhoz a terápia folyamatos intenzívebbé tétele szükséges, ami az orális antidiabetikus gyógyszerek és végül az inzulin értelmes differenciális terápiás alkalmazását teszi szükségessé (1. ábra). Ma az antihiperglikémiás hatékonyság mellett további követelményeket támasztanak a cukorbetegség elleni gyógyszerekkel szemben. A jól kombinálható hatóanyag mellett az új kezelési lehetőségek ideális esetben csökkentik a szív- és érrendszeri kockázati tényezőket, jótékony hatással vannak az elhízásra, amelyet gyakran nehéz befolyásolni, és a hipoglikémia alacsony belső kockázata jellemzi. A rendelkezésre álló anyagosztályok egyedi esetekben jelentősen eltérnek egymástól (táblázat).
Cukorbetegség-kezelés: nem csak glükózkontroll
A jelenleg rendelkezésre álló anyagcsoportok nagy száma miatt, amelyek nemcsak a hatásmódjukban, hanem a klinikai bizonyítékokban és végül az árban is különböznek egymástól, hasznos, ha ezeket a betegekben történő alkalmazásukra vonatkozó irányelvek szerint osztályozzák. Németországban 2013 óta rendelkezésre áll a "2-es típusú cukorbetegség terápiája" című nemzeti ellátási irányelv. A hangsúly itt a terápia individualizálásán van, vagyis a terápia és a terápiás célok adaptálásához az egyes betegek egyéni igényeihez és igényeihez (6). Itt hangsúlyozzuk azt is, hogy a 2-es típusú cukorbetegségnek csak egy úgynevezett multifaktoriális terápiája alkalmas a mikro- és makrovaszkuláris szövődmények hatékony elkerülésére. Ez azt jelenti, hogy a megfelelő glikémiás kontroll mellett az artériás hipertónia, a diszlipoproteinémia, az elhízás és a nikotinnal való visszaélés kockázati tényezőit célorientált módon kell kezelni.
A terápiás algoritmusok eltérnek egymástól
Az irányelv keretein belül az alapterápia megelőzi a gyógyszeres terápiát, és magában foglalja a megfelelő táplálkozási terápiát, a testgyakorlást és a diabéteszes oktatást. A diabetes mellitus gyógyszerterápiája csak akkor ajánlott, ha ezek a kezelési lehetőségek nem vezetnek az egyéni célértékek eléréséhez (6). Különböző terápiás algoritmusokat javasoltak a résztvevő szakosodott társaságok.
Terápiás algoritmust fejlesztett ki a Német Általános Orvostudományi Társaság (DEGAM) és a Német Orvosi Szövetség Gyógyszerügyi Bizottsága (AkdД), míg egy második algoritmust a Német Belgyógyászati Társaság (DGIM) és a Német Diabétesz Társaság (DDG) fejlesztett ki. Mindkét algoritmusnak jelentősen eltérő nézőpontja van a javasolt gyógyszerekkel kapcsolatban (2. ábra).
Metformin - az első választás eszköze: Ha a nem gyógyszeres terápiás lehetőségek kudarcot vallanak, az összes érintett szakmai társaság a metformint tartja az első választás eszközének. A metformin a jó anti-hiperglikémiás hatékonyság előnyeit kínálja, amely semleges hatást gyakorol a testtömeg alakulására és a hipoglikémia kockázatának hiányára. Ezenkívül a metformin olcsó, és sokéves klinikai tapasztalattal és bizonyítékokkal rendelkezik arra vonatkozóan, hogy ez az anyag csökkenti a kardiovaszkuláris kockázatot a 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél (7).
A betegek körülbelül nyolc-tíz százalékánál azonban intolerancia tapasztalható a metformin iránt a dózistól nem függő gyomor-bélrendszeri mellékhatások formájában. Ezenkívül a metformin ellenjavallt olyan betegeknél, akiknek glomeruláris filtrációs sebessége kevesebb, mint 60 ml/perc, a tejsavas acidózis kialakulásának kockázata miatt.
A metformin ellenjavallatok vagy intolerancia esetén az NVL különböző ajánlásokat ad. Míg részéről
A DEGAM/AkdД alapvetően humán inzulinterápia vagy szulfonilkarbamid-terápia, és a DPP-4 inhibitorokkal történő kezelés csak másodlagos intézkedésként ajánlott, a DGIM/DDG ajánlásai a DPP-4 inhibitorok teljes spektrumát tartalmazzák, késleltető inzulin, SGLT -2-gátló, végül szulfonilkarbamid, glükozidáz-gátló és pioglitazon (Németországban a törvényi egészségbiztosítás már nem téríti meg).
Mi jön a metformin után? Ha három-hat hónap elteltével szükség van a terápia intenzívebbé tételére, ajánlott kombinált orális antidiabetikus szerek kezelése inzulinnal vagy inzulinnal. Itt is eltérnek az Országos Gondozási Irányelvben részt vevő szakosodott társaságok ajánlásai. Ezért az alábbiakban csak az egyes anyagok tulajdonságait mutatjuk be és értékeljük kritikusan.
Szulfonilkarbamidok és glinidek: A szulfonilureák és a glinidek inzulin szekretagógként való kombinációját a metforminnal még mindig széles körben használják. A szulfonilureák azonban a hipoglikémia kockázatát hordozzák magukban, egymás után fokozva a kardiovaszkuláris kockázatot és a súlygyarapodást. Továbbá vannak arra utaló jelek, hogy a szulfonilureák felgyorsítják a progresszív béta-sejtek diszfunkcióját a 2-es típusú cukorbetegség során. Végül a metaanalízisek azt mutatják, hogy a szulfonilureákkal végzett kezelés fokozott kardiovaszkuláris kockázattal jár (8). Ezeknek a tulajdonságoknak elvileg a 2-es típusú cukorbetegségben a szulfonilureák alkalmazását kell hátráltatniuk. A szulfonilureák azonban olcsó terápiát jelentenek.
DPP-4 inhibitorok: A DPP-4 inhibitorok a szulfonilureák alternatívájaként használhatók. Klinikai előnyök a nagyon jó tolerálhatóság, a súlysemlegesség és a hipoglikémia kockázatának hiánya. További előny a korlátozott vesefunkciójú betegek jóváhagyása (részben csökkentett dózisban). Ezenkívül kardiovaszkuláris végpont vizsgálatokból származó adatok állnak rendelkezésre a szaxagliptin és (Németországban nem elérhető) alogliptin vonatkozásában, amelyek dokumentálják e gyógyszerek kardiovaszkuláris biztonságát. Noha a DPP-4 inhibitorok drágább alternatívát jelentenek a szulfonilureákkal szemben, a jelenlegi bizonyítékok és a klinikai profil egyértelműen e gyógyszercsoport előnyben részesítése mellett szól.
Alfa-glükozidáz inhibitorok (akarbóz): Az étkezés utáni glükózszint kizárólagos csökkenése és a gyomor-bélrendszeri mellékhatások miatt a HbA1c korlátozott hatékonysága miatt az akarbóz alkalmazása egyértelműen a háttérben áll a többi orális antidiabetikus szerhez képest. Előnyök azonban az étkezés közbeni rugalmas alkalmazás és a hipoglikémia nagyon alacsony kockázata.
Pioglitazon: A pioglitazon specifikusan csökkenti az inzulinrezisztenciát és ezáltal a 2-es típusú cukorbetegség patofiziológiai alapjait. Az előnyök a jó HbA1c-hatás, a hipoglikémia alacsony kockázata és a kardiovaszkuláris végpont vizsgálat pozitív adatai (9). Hátrányok a súlygyarapodás, a folyadékretenció (szívelégtelenség ellenjavallata), a posztmenopauzás nőknél a csonttörések minimálisan megnövekedett kockázata és a hólyagrák megnövekedett kockázatának a jelei. Emiatt a pioglitazont a törvényi egészségbiztosítások kizárták a költségtérítésből a költség-haszon arány miatt, amelyet kedvezőtlennek becsültek.
SGLT-2 inhibitorok: Az SGLT-2 inhibitorok, az orális antidiabetikumok legfiatalabb osztálya, glükózurikus hatást fejtenek ki a 2-es típusú nátrium-glükóz kotranszporter (SGLT-2) gátlásával a vesetubulusban. Ez a fokozott glükóz és nátrium kiválasztás nemcsak a vércukorszint, hanem a testtömeg és a vérnyomás csökkenését is okozza. Ezek a "mellékhatások" előnyösek lehetnek 2-es típusú cukorbetegségben. Ezenkívül ezeknek a gyógyszereknek nagyon alacsony a hipoglikémia kockázata. Az anyagosztály mellékhatása a mycoticus genitális fertőzések. Az inzulinfüggetlen hatásmechanizmus miatt az SGLT2 inhibitorok kombinálhatók minden más terápiás elvvel az orális hármas terápiában is (10). Az orális hármas terápia csak korlátozásokkal ajánlott az NVL-ben. Mindazonáltal kedvező hatásprofiljuk miatt ezek az anyagok a jövőben szélesebb körű felhasználást fognak találni.
GLP-1 receptor agonisták: A GLP-1 receptor agonisták injektálható gyógyszerek, amelyek farmakológiailag utánozzák a GLP-1 enteroendokrin hormon hatásait. Előnyei a nagyon jó HbA1c hatás, a hipoglikémia alacsony kockázata, valamint a testtömeg és a vérnyomás csökkenése. A fő mellékhatás a dózisfüggő, többnyire átmeneti hányinger a kezelés megkezdése után A napi injekciókhoz szükséges anyagok mellett a depó készítmények heti egyszeri injekciókhoz is kaphatók. Ezek a gyógyszerek rendkívül kedvező hatásprofilt mutatnak, de magas költségeik miatt jelenleg is tartalék gyógyszerek.
Inzulin: A jelenlegi irányelvek szerint a 2-es típusú cukorbetegek inzulinkezelését szükség szerint kell alkalmazni. A legintenzívebb HbA1c-szintcsökkentés inzulinkezeléssel érhető el; Ugyanakkor jelentős a hipoglikémia és a terápia által kiváltott súlygyarapodás kockázata. Inzulinra
A glargin a kardiovaszkuláris biztonság bizonyítékaiból áll egy kardiovaszkuláris végpont vizsgálatban (ORIGIN) (11).
Kezdeti inzulinkezelésként általában hosszú hatású bazális inzulint (analóg) orális antidiabetikus gyógyszerekkel kombinálva alkalmaznak. Ez az úgynevezett bazális inzulin-segített orális antidiabetikus terápia (BOT) optimális kompromisszumot jelent az anyagcsere hatékonysága, az alacsony mellékhatások aránya és az egyszerű klinikai megvalósítás között. A betegség előrehaladtával az endogén inzulin szekréció csökkenésével a 2-es típusú cukorbetegeknél végső soron szükséges a bazális inzulin és a prandialis inzulin együttes alkalmazása bolus alapelvként (fokozott inzulinterápia, ICT).
- Összefoglalva, átfogó lehetőségek állnak rendelkezésre a 2-es típusú cukorbetegek kezelésére monoterápia és kombinált terápia útján orális antidiabetikus szerekkel és inzulinnal.
- A jelenlegi irányelvek szerint a súlyos szövődmények elkerülése érdekében a kardiovaszkuláris kockázati tényezők kezelése mellett egyénileg adaptált terápiás rendre van szükség. ▄
Univ.-Prof. Dr. med. Jochen Seufert, FRCPE
Endokrinológia és diabetológia
II. Belgyógyászati Klinika, Freiburgi Egyetemi Orvosi Központ