Krónikus veseelégtelenség és antidiabetikus gyógyszerek - Swiss Medical Review
összefoglaló
A diabéteszes nephropathia a krónikus veseelégtelenség (CRF) vezető oka Európában. A cukorbetegek felénél mikroalbuminuria alakul ki, amelynek 30% -a kialakult diabéteszes nephropathiává válik. A veseelégtelenségben szenvedő cukorbeteg betegek kezelése kihívást jelent a szakember számára az orális antidiabetikumok és/vagy metabolitjaik felhalmozódása miatt. Így a szulfonilkarbamidok magas hipoglikémiás kockázatot hordoznak. A biguanidok a metabolikus acidózis ritka, de félelmetes kockázatával járnak. A glitazonok érdekes profilúak, mivel csökkentik a mikroalbuminúriát és a vérnyomást. Munkabiztonságukat azonban nem határozzák meg megfelelően az IRC összefüggésében. Csak repaglinid és inzulin adható súlyos krónikus veseelégtelenségben (CRF).
Klinikai eset
Egy 62 éves nő a közelmúltbeli és progresszív légszomj miatt lát téged. Régóta ismert a magas vérnyomásról, amelyet 20 mg/nap lisinoprillal (Zestril) kezeltek, és a 2-es típusú cukorbetegségről, amelyet metformin (Glucophage) szabályozott 2 g/nap. Az elmúlt két hétben ibuprofent (Brufen) szedett migrén miatt. Státuszban a vérnyomás 138/80 Hgmm. 24/perc sebességgel tachypnea van. A légúti auscultationon nincs csörgés. A mellkas röntgenfelvétele normális. A laboratóriumban: szérum kreatinin 250 mmol/l, vércukorszint 9 mmol/l, Hb 10,5 g/l. A vizeletfehérjék szemikvantitatív kutatása pozitív (Albustix ++). Mi a diagnózisa? Hogyan magyarázza a tachypnea-t ?
Bevezetés
A 2-es típusú cukorbetegség jelenleg világszerte eléri a járvány mértékét. A cukorbetegek mintegy 50% -ánál mikroalbuminuria alakul ki, ebből 30% -uk diabéteszes nephropathiává válik, amelyet tartós proteinuria (L 300 mg/24 h) határoz meg. A diabéteszes nephropathia tehát a CRF vezető okává vált Európában. A cukorbetegek túlélését javította az intervenciós kardiológia fejlődése, ezáltal többük eljuthat a végstádiumú krónikus veseelégtelenség (CKD) stádiumába. Ezért tizenöt év alatt megduplázódott a dialízissel kezelt cukorbetegek előfordulása.
A vércukorszint-szabályozás a cukorbetegség kezelésének sarokköve. A vizsgálatok egyértelműen kimutatták, hogy a szigorú glikémiás kontroll jelentősen csökkenti a diabéteszes nephropathia kockázatát és lassítja annak progresszióját (DCCT-EDIC). 1 Az UKPDS vizsgálata több mint 4000, 2-es típusú cukorbetegségben mutatta be, hogy az intenzív hipoglikémiás terápia jótékony hatása a mikroalbuminuria előfordulására független az alkalmazott antidiabetikus gyógyszer típusától (metformin, szulfonilkarbamid vagy inzulin). Tehát a terápiás cél az lesz, hogy a glikált hemoglobin (HbA1C) értéke 7% legyen, függetlenül az alkalmazott gyógyszertől. 2 A Nemzetközi Diabétesz Szövetség (IDF) még 6,5% -os értéket is ajánl, amennyiben a hipoglikémia kockázata elfogadható. 3 A CRF bekövetkeztét követően azonban mérlegelni kell az orális antidiabetikus gyógyszerek választását, figyelembe véve ezen gyógyszerek aktív metabolitjainak felhalmozódását, kitéve a beteget súlyos hipoglikémia vagy más mellékhatások kockázatának. Ez a cikk azt javasolja, hogy számba vegyék a CRF glükóz metabolizmusának jellemzőit, és megvitassák az ebben a helyzetben rendelkezésre álló különböző terápiás lehetőségeket.
Glükóz metabolizmus krónikus veseelégtelenségben
Bármely CKD-ben szenvedő beteg, cukorbeteg vagy nem, a glükóz homeosztázisában és az inzulin metabolizmusában rendellenességeket mutat. A fő rendellenességek a csökkent vese glükoneogenezis (általában a teljes glükoneogenezis 30% -a), a fokozott máj glükoneogenezis, a perifériás inzulinrezisztencia növekedése, a perifériás szövetekben az inzulin lebomlásának csökkenése, és ha a glomeruláris filtráció (FG) 20 ml/percnél kisebb, inzulin clearance. 4
Annak ellenére, hogy ezeknél a betegeknél túlsúlyban van az inzulinrezisztencia, számos súlyos veseelégtelenségben és/vagy urémiában szenvedő betegeknél hypoglykaemia fordul elő. Egyéb okok (hipoglikémiás gyógyszerek, szepszis, alultápláltság, inzulinóma) hiányában ezek a hipoglikémiák a veseglikoneogenezis csökkenésével magyarázhatók. 11.
A gyógyszeres kezelés választása
A Svájci Gyógyszergyûjtemény ajánlásokat tartalmaz, amelyek gyakran leíró jellegûek, pontatlanok vagy éppen ellentmondanak az orvosi szakirodalomnak az orális antidiabetikumok CRF-ben történõ alkalmazásával és korlátozásával kapcsolatban. Gyakran javasolják, hogy a gyógyszer beadásának eldöntése a szérum kreatininen alapuljon, amely a veseműködés pontatlan markere. Más tényezők, mint például a társbetegségek, a táplálkozási állapot és a rossz megfelelés korlátozhatják a kezelés választását. Összességében a szakember gyakran nem rendelkezik a szükséges támogatással, információval vagy infrastruktúrával az antidiabetikumok, különösen a szájon át történő alkalmazásához CKD esetén.
Az alábbi szakaszban a piacon kapható különféle, régi és új antidiabetikus szereket, azok hatásmechanizmusát és farmakokinetikáját tárgyaljuk a CRF-ben. Ez az információ nem állítja, hogy megválaszolja az összes hiányosságot vagy nyitott kérdést ezen a területen. Ez azonban hasznos segítség lehet a gyakorló számára, aki gyakran szembesül ezzel a problémával.
Inzulin szekretagógok
A szulfonilkarbamidok az 1950-es évek óta ismert ősi molekulák, amelyeket széles körben alkalmaznak a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében, és az ATP-függő káliumcsatornák aktiválásával serkentik a hasnyálmirigy inzulin szekrécióját. Erősen kötődnek a plazmafehérjékhez, és a máj számos metabolittá metabolizálódik, amelyek közül néhány aktív és a vesén vagy ürüléken keresztül eliminálódik. 12 CRF esetén tehát a hipoglikémia kockázata különösen megnő az első generációs szulfonilkarbamidokkal, például klórpropamiddal vagy tolbutamiddal. Kevesebb a második generációs szulfonilkarbamidokkal (glibenklamid = gliburid, glimepirid, glipizid, gliklazid), amelyek felezési ideje rövidebb (7-14 óra). 4 A CRF-ben a szulfonil-karbamid által kiváltott hipoglikémia kockázata elsősorban az aktív metabolitok felhalmozódásával függ össze. Növeli más járulékos tényezők, mint az alultápláltság, az alkoholfogyasztás, a máj diszfunkciója, a szívelégtelenség, az előrehaladott életkor, valamint bizonyos gyógyszerkölcsönhatások (acetilszalicilsav, szulfonamidok, gemfibrozil, warfarin). 13.