2-es típusú cukorbetegség: gyakorlati útmutató a járóbeteg inzulinkezelés megkezdéséhez - Revue Médicale
összefoglaló
Ez a gyakorlati útmutató áttekinti a gyakran használt inzulinokat - a hatás időtartama, az injekciós tollak és a vércukorszintmérők szerint osztályozva. Különböző inzulinkezelési stratégiákat írnak le a 2-es típusú cukorbetegségben, különös hangsúlyt fektetve a terápia két leggyakoribb formájára: a kombinált orális nappali és az éjszakai inzulinkezelésre, valamint a depóinzulin napi két injekciójával történő terápiára. Megbeszéljük az előre definiált inzulinkeverékek előnyeit és hátrányait. Végül, ez a cikk felidézi annak a betegnek az alapképzését, amelynél az inzulinkezelést ambulánsan kezdik.
Bevezetés
Az inzulinkezelés megkezdése nem könnyű az alapellátást végző orvos számára. Valójában, amikor a javallatot kérték, az utóbbit gyorsan elnyomhatja a rendelkezésre álló inzulinmennyiség, az injekciós tollak és a vércukorszint önellenőrző eszközök bőséges mennyisége.
Ez a cikk praktikusnak tűnik, és a teljesség igénye nélkül eljárást és referenciaértékeket ad az inzulinkezelés megkezdéséhez és végrehajtásához 2-es típusú cukorbetegeknél.
Inzulinok és injekciós eszközök leltára áll rendelkezésre
Az általánosan használt inzulinok tartományát az 1. táblázat mutatja. Hatás idejük szerint különböznek egymástól. Négy fő csoport van: depó inzulinok (NPH típus), gyors inzulinok, gyors analógok és lassú analógok. Vannak gyors inzulin és depó inzulin (NPH) keverékei, valamint gyors analóg és depó inzulin keverékei. Nincs keverés a gyors és a lassú analóg között, az utóbbit mindig egyedül kell beadni. A depóinzulinok, a gyors inzulinok és a gyors analógok teljes skálájához 10 ml lyukasztott injekciós üveg fecskendővel, eldobható injekciós tollakkal és tartós injekciós tollakkal van ellátva, amelyekben a patront cserélik. Ezt az anyagot az 1. ábra mutatja. A vényköteles példákat a 2. táblázat mutatja.
Az inzulinkezelés különböző stratégiái
Az UKPDS tanulmány egyértelműen kimutatta, hogy a glikémiás kontroll az évek során romlik, ami az alkalmazott kezelések fokozatos módosítását igényli. Klasszikusan egyedül a diétáról kell átállnunk egy olyan gyógyszerre, amelynek napi adagját meg kell emelni, majd két (esetleg három) gyógyszerre, majd az inzulinra.
A 2-es típusú cukorbetegség klasszikus helyzetét orális kezelés alatt több éven át a reggeli vércukorszint progresszív emelkedése képviseli, amelyet a gyógyszerek adagjának növelése nem tartalmazhat; legfeljebb veszélyes vércukorszint-csökkenés érhető el a délután végén. A reggeli vércukorszint ezen emelkedése (amely tükrözi az éjszakai inszulinizációt kompenzálatlan glükoneogenezissel) a HbA1C szintjének a célértékek (7,0%) fölé emelkedéséhez vezethet. Ez az éjszakai inzulinkezelés indikációját jelenti, kombinálva a meglévő nappali orális terápiával. Ebben a helyzetben a depóinzulin (NPH) vagy egy lassú analóg injekció beadása lefekvés előtt lesz a megfelelő választás (2. ábra). Az ajánlott inzulinadag kezdetben 8 egység, amelyet két egységgel kell emelni 24–72 órás időközönként, a másnapi éhomi vércukorszinttől függően. A cél ideális esetben a vércukorszint 4,5 és 6 mmol/l között van, minden esetben nem haladja meg a 7 mmol/l értéket. Miután az éhomi vércukorszint normalizálódott, fontos lesz csökkenteni az alkalmazott szulfonilkarbamid (pl. Amaryl ®, Daonil ®, Diamicron ®, Glutril ®) adagját a délutáni hipoglikémia megelőzése érdekében (nagyobb a fizikai aktivitás kockázata).
Ez a kombinált éjszakai inzulin-orális nappali kezelési rend akár néhány évig is megfelelő lehet. Idővel azonban, mivel az endogén inzulin szekréció csökken, az orális kezelés (különösen a szulfonilureák) nem lesz elegendő: a nappali glikémiás profil romlik, ami ismét a HbA1C szintjének 7% feletti növekedését eredményezi. Ez jelzi a teljesebb inzulinizációt, amely jobban lefedi a nycthemère-t és az étkezés utáni glikémiát. Itt az ideje, hogy a hatástalanná vált szulfonilkarbamidokat 24 órás inzulinkezeléssel helyettesítsük. Az esettől függően dönthet úgy, hogy a teljes orális kezelést inzulinnal helyettesíti, vagy úgy dönt, hogy fenntartja azokat a gyógyszereket, amelyek megkönnyítik az inzulin-metformin és a glitazonok hatását. Ez a választás mindenekelőtt a beteg fenotípusától függ: örömmel fogunk fenntartani olyan gyógyszereket, amelyek csökkentik az inzulinrezisztenciát az elhízott, nagy derékú betegeknél.
A 2-es típusú cukorbetegség inzulinkezelésének klasszikus kezelési módja a depóinzulin (NPH) két injekciója, reggel ébredéskor és este lefekvés előtt (3. ábra). Jelenleg a depóinzulin ebben a sémában könnyen helyettesíthető egy lassú analógdal, a Levemir®-rel, amelynek hatásprofilja meglehetősen felülírható az NPH-inzulinéval.
A járóbeteg-gyakorlatban biztonságos a napi 0,3 U/testtömeg-kilogramm dózissal kezdeni, osztva két injekcióra, amelyek a teljes adag kétharmadát teszik reggelre és egyharmadot lefekvés előtt. Így egy 80 kg-os személy az első napon 24 U-t kap, reggel 16 U-ra és lefekvéskor 8 U-ra osztva. Ezeket az adagokat a következő napokon az éhgyomorra és az esti étkezés előtt a vércukorszint eredményeinek megfelelően kell beállítani, a 6-7 mmol/l-t meg nem haladó eredmények elérése érdekében. Az éhomi vércukor az inzulinadagot tükrözi lefekvés előtti este, a vacsora előtti vércukor pedig a reggeli inzulinadagot. Így az ismételten megnövekedett éhomi vércukorszint nem reggel növeli az inzulin adagját, hanem lefekvéskor. Hasonlóképpen, a többször esténként túl alacsony vércukorszintnek nem az éjszakai, hanem a reggeli inzulinadagot kell csökkentenie.