54 Járási rendellenességek, mozdulatlanság időskorban és szarkopénia - Észak-Rajna Orvosi Egyesület
A differenciáldiagnosztika spektrumának kiegészítése érdekében leírunk egy második beteget, mielőtt a magyarázatokkal kezdünk.
2. beteg: Szarkopéniában és kognitív zavarokban szenvedő 87 éves beteg esési tendenciája.
anamneses: A 87 éves beteget a háziorvos ismétlődő esések, két év alatt 40 kg körüli súlycsökkenés és egy harmadik fél által elért dezorientáció miatt vette fel.
Fizikális vizsgálat: A szarkopénia és a szikkasztás előrehaladott jelei. Belsőleg az életkornak megfelelő szervleletek. Neurológiailag diszkrét lábakkal hangsúlyozott hemilaterális szindróma a jobb oldalon, hangsúlyozva a jobb oldali izomreflexeket és lábbénulást. A mutató, álló és járási tesztekben a „magasabb szintű járási rendellenesség” jelei voltak, irányítatlan hajlamúak az érzékeny ataxia bizonyítéka nélkül. Mentálisan a beteg jelenleg nem orientált, és felváltva az észlelés és az emlékezet zavaraival járó helyzet felé orientálódik.
Neuropszichológiai vizsgálatok: Mineral Status Test (MMSE) 17/28 pont, geriátriai depresszió skála 2/15 pont.
laboratórium: Rutin paraméterek, beleértve a B12-vitamint, a folsavat és a pajzsmirigy működését a normál tartományban.
CCT: Lacunae a bal thalamusban, az SAE jelei, temporális kortikális atrófia mindkét oldalon (2. ábra).
EEG: Az általános rendellenesség jelei.
Az agyat ellátó artériák duplex szonográfiája: Az érelmeszesedés jelei súlyos szűkület bizonyítéka nélkül.
CT mellkas és has: Daganatra nincs bizonyíték.
Jelen esetben ez a multifaktoriális, lassan progresszív geriátriai problémakomplexum mozdulatlanság. Az esettanulmányban leírtakkal 1. beteg eredete az ágyéki gerinc szűkület kombinációjában rejlik súlyos szívelégtelenséggel, subcorticalis arterioscleroticus encephalopathiával (SAE) és szarkopéniával kombinálva. Ezzel szemben a 2. beteg hogy az előrehaladott SAE és a lacunaris stroke és a szarkopénia kombinációjában láthassuk a keletkezést.
bevezetés
Egyre növekvő Gait rendellenesség visszatérő esésekkel és következményekkel mozdulatlanság tipikus szindróma geriátriai, multimorbid betegeknél, és a geriátria egyik központi "Is" -je (az instabilitás, az intellektuális hanyatlás és az inkontinencia mellett) (1). Az időskori járási rendellenesség gyakran nemcsak egy oknak köszönhető, hanem többnyire többtényezős. A mozgásszervi elváltozások, a szív- és érrendszeri betegségek, a neurológiai és a pszichiátriai betegségek nagy szerepet játszanak. Ezenkívül idős korban vannak szenzoros rendellenességek a presbyopia és a vestibulopathia összefüggésében. Az orvosi beavatkozások és a gyógyszeres kezelés kapcsán olyan mellékhatások és szövődmények jelentkezhetnek, amelyek tovább rontják a járási mintát. Az időskori járási rendellenességek lehetséges okait az 1. táblázat foglalja össze.
| Neurológiai betegségek | Agyi infarktus, "magasabb szintű járási rendellenesség" SAE-ben, Parkinson-kór, NPH, multiplex rendszer atrófia, epilepszia, polineuropátia |
| Mozgásszervi elváltozások | Polyarthrosis (különösen cox-/gonarthrosis), szarkopénia, osteoporosis, törések, rheumatoid arthritis, polymyalgia rheumatica, nyaki vagy ágyéki gerinc szűkület |
| Szenzoros rendellenességek | Hályog, glaukóma, makula degeneráció, vestibulopathia, presbycusis |
| Szív-és érrendszeri betegségek | Szívelégtelenség, CHD, aorta szelep szűkület, COPD, PAD, szívritmuszavarok |
| Iatrogén | Gyógyszeres kezelés (különösen nyugtató mellékhatásokkal), hyponatremia, műtétek |
| Pszichiátriai betegség | Depresszió, demencia, félelem a leeséstől |
Diagnózis
Amint már leírtuk, a motoros készségeket és a járást a központi és a perifériás idegrendszer komplex vezérlő áramköre (hálózata) vezérli. A piramiscsatornán keresztüli primer motoros impulzusokon kívül (stroke után vagy ALS-ben érintettek) vannak áramkörök a bazális ganglionrendszeren keresztül (pl. BM Parkinson-kórban érintettek), a kisagyon (például a cerebelláris típusú multi-rendszeres atrófiában vagy a stroke után) és gerincrendszerek (pl. gerinccsatorna-szűkület befolyásolja). A motoros rendszer optikai, vestibularis és proprioceptív afferenseken keresztül tapasztal visszacsatolást (pl. Presbyopia, vestibulopathia és PNP esetén). Támogató struktúrákként a szív- és érrendszer, az izmok, az ínszalagok és az ízületek jelentősen hozzájárulnak a motoros funkció megfelelő végrehajtásához (lásd 1. táblázat).
A járási rendellenesség vagy járásromlás vezető problémájának megértése és kiszűrése érdekében részletes klinikai előzmények és ezek geriátriai értékelés (GA) szükséges a felesleges diagnosztika elkerülése érdekében, hanem a geriátriai terápia meghatározása és személyre szabása érdekében is. Az tud geriátriai értékelés, mint a "geriátriai CT" megérteni, amellyel a lehető legjobb képet akarja kapni a beteg problémájáról.
A 1. beteg sokáig mozdulatlan volt, ami végül ágynyugalommal végződött. Mivel a kontraktúrák már nyilvánvalóak voltak a lábakon, és a lábak mozgékonysága korlátozott, elvégezték az ágyéki gerinc első radiológiai diagnózisát. Itt előrehaladott degeneratív változásokat találtak osteochondrosis és lumbalis gerinc szűkület esetén (lásd 1B ábra). Nem volt bizonyíték előrehaladott ízületi elváltozásokra.
A koponya MRI-jét a központi járási rendellenesség megbízható kizárása céljából végeztük. Mindenekelőtt itt találtak vaszkuláris változásokat egy SAE értelmében (lásd 1A. Ábra). Nem volt bizonyíték szívinfarktusra. Ez a kórtörténet miatt is meglehetősen valószínűtlen volt.
A 74 éves páciens képdiagnosztikája multifaktoriális mozdulatlansággal. Az MRI koponyája (1A. Ábra) a subcorticalis arterioscleroticus encephalopathia (SAE) jeleit mutatja, mint a „magasabb szintű járási rendellenesség” leggyakoribb okát. A gerincvelő MRI-je (1B. Ábra) a fejlett ágyéki gerinc szűkületének jeleit mutatja bal oldali porckorong-degenerációval a 4/5. Forrás: Johanniter Bonn Kórház.
A globálisan tágult szív már a mellkas radiológiai vizsgálatakor nyilvánvaló volt a belépéskor. A további diagnózis érdekében egy transthoraciás echokardiográfiát végeztek, amely már előrehaladott kardiomiopátiát mutatott csökkent szisztolés pumpás funkcióval (EF 15%). Ezt klinikailag kimutatták a lábödéma és a csökkent testmozgás (nyugalmi dyspnoe) összefüggésében is.
Ezenkívül klinikailag már meghatározható volt egy jelentős izomsorvadás, különösen a lábak esetében, amelyet előrehaladott szarkopéniának kell értékelni.
A panaszok lassú előrehaladása miatt, teljes mozdulatlansággal és ágyneműtartással, lehet 1. beteg rögzítse az ágyéki SCS-t az SAE, a súlyos szívelégtelenség és a szarkopénia kísérő tényezőjének elsődleges okaként, mint az immobilitás multifaktoriális okait.
A 2. beteg A jobb oldali korábban észrevétlen dorsiflexiós gyengeség miatt a bal oldali belső kapszula hátsó lábának területén lacunáris infarktus eséshez vezetett. A vizsgálati eredmények szerint egy „remegő járásminta” dominált a SAE „magasabb szintű járási rendellenességként”, amelyet képalkotással lehetett ellenőrizni (lásd 2A. Ábra). A geriátriai szindrómát kognitív zavarok kerekítették ki, valószínűleg az i.R. az időnként kifejezett atrófia (lásd a 2B. ábrát), valószínűleg késői megjelenésű Alzheimer-kóron alapul.
A multifaktoriális járási rendellenességben szenvedő, visszatérő esésekkel járó 87 éves beteg diagnosztikai képalkotása. A CCT-ben a bazális ganglionok szintjén (2A. Ábra) a subcorticalis arterioscleroticus encephalopathia (SAE) jelei, mint a „magasabb szintű járási rendellenesség” leggyakoribb oka (sárga nyilak). A bal oldali belső kapszula hátsó lábában lévő lacunar infarktus további jelei a jobb oldali gyenge lábdorzíció okaként (az esés kiváltója; piros nyíl). A CCT-ben a temporomális struktúrák szintjén (2B. Ábra) az előrehaladott temporális atrófia jelei az Alzheimer-kór késői megjelenésével járó demencia lehetséges jelzései (LOAD), mint a páciens kognitív korlátai oka.
terápia
A geriátriai terápia mindig egy felé irányul Javítsa a funkciót. Ez általában a mindennapi funkciókra (ADL) utal. Így a Elősegítik és fenntartják az önfoglalkoztatást, és megakadályozzák az ellátás szükségességét akarat.
A 1. beteg megtagadta a további kardiológiai diagnosztikát. Megbeszélték a rosszindulatú szívritmuszavarok kockázatát, valamint az ICD beültetésének lehetőségét, de a beteg nem kívánta. Ez kiemeli a A funkcióorientált geriátriai kezelés során a betegek és rokonok értékeit be kell építeni egy kölcsönösen elfogadott kezelési tervbe meggondolni. Ezért konzervatív eljárást hajtottak végre szívelégtelenség-terápiával az irányelveknek megfelelően.
A 2. beteg a hangsúly az agyi érrendszeri kockázati tényezők kezelésére összpontosult járásképzéssel kombinálva, különös tekintettel a jobb lábra.
Ezenkívül a mindkét beteg a szarkopénia gyógyszeres terápiája orális D3-vitamin szubsztitúcióval. A nem gyógyszeres terápiát izomedzés (fizioterápia) és ADL-edzés (foglalkozási terápia) formájában hajtották végre. Az ajánlott cél itt az állóképesség (30 perc/nap) és az erőedzés (minden második napon 15 perc) kombinációja a szarkopénia kezelésére (9). Ügyeljen arra, hogy elegendő fehérje (tej és kvarktermék) legyen. Ennek célja a funkcionalitás (ADL) fejlesztése a további esések megelőzése érdekében. Mivel az 1. beteg már ágyhoz volt kötve, a terápiás cél az átadás javítására korlátozódott. A foglalkozási terápia területén az ADL részeként kiegészítő terápiákat hajtottak végre. A fekélyek (decubitus III °) miatt a sebet ennek megfelelően kezelték.
Eredmények
A 1. beteg A már előrehaladott mozdulatlanság miatt (több hétig ágyban fekve), kísérő szövődményekkel (fekélyek, kontraktúrák), legalábbis hosszan tartó széki ülés és könnyebb áthelyezés a székre (végül asszisztenssel) elérhető. A megbeszélt terápiás célt így sikerült elérni, hogy az ellátás egy emberrel (24 órás segítség) biztosítható legyen otthon. A lábödéma a szívelégtelenség terápiája alatt is teljesen visszafejlődött, így a lábak mobilitása és a beteg ellenálló képessége (nyugalmi nehézlégzés) javult.
A 2. beteg A képzés javított, független mobilitást tett lehetővé a rollátoron. A megfigyelési időszak alatt nem történt esés.
Ezek az esettanulmányok azt mutatják, hogy a célzott interdiszciplináris geriátriai diagnosztika és terápia szükséges a járási rendellenesség összetett problémájának kezeléséhez a közelgő mozdulatlansággal, a mindennapi funkciók javítása, az esések elkerülése és végső soron az életminőség optimalizálása céljából.