6 szőrsejtes leukémia
A szőrsejtes leukémia természetes lefolyása krónikus és lassan progresszív. Ezért a legtöbb kemoterápia nélküli beteg túlélési ideje a diagnózis után 5 év [Rummel 2007]. Sok beteg még évekig szinte tünetmentesen él. A betegek körülbelül 10% -ánál a betegség nagyon enyhe lefolyású, évek óta nem jelentkezik tünetek és stabil vérkép.
6.7.1 Klinikai megjelenés
Klinikailag a HZL-ben szenvedő betegeknél splenomegalia, hepatomegalia és kisebb részben intraabdominális lymphadenopathia van [Polliack 2002]. A visszatérő fertőzések jellemzőek a betegség lefolyására. Ezenkívül fokozott a vérzésre való hajlam a betegeknél. Néha autoimmun jelenségek is előfordulnak, ritkán csont érintettség és esetenként más szervi megnyilvánulások [Allsup, Cawley 2002; Polliack 2002]. A 6.3. Táblázat áttekintést nyújt a HZL tüneteiről.
| 6.3. Táblázat: A szőrsejtes leukémia klinikai tünetei | |
| Tünetek | Klinikai jelentőség |
| Ismétlődő fertőzések | Gyakran a HZL leggyakoribb halálozási oka |
| Splenomegalia | Gyakran a betegek akár 90% -a is gyakran tömeges |
| Hepatomegalia | A betegek legfeljebb 35% -a, többnyire enyhe |
| Intraabdominális lymphadenopathia | A betegek legfeljebb 15% -a, a betegség agresszív lefolyásának bizonyítéka |
| Vérzési hajlam | Ritkán, de a purin analógok terápiába történő bevezetése előtt ez volt a második leggyakoribb halálok |
| Autoimmun jelenségek | Ritkán szinte minden szervrendszert érinthet, leggyakrabban vasculitist |
| Csont érintettség | Ritkán lehetséges az oszteolízis és a diffúz szklerózis, amelyek masszív csontfájdalomhoz vezethetnek |
| HZL: szőrsejtes leukémia | |
Splenomegalia
A szőrsejtes leukémia kezdeti diagnózisakor a betegek akár 90% -ának is van splenomegalia. A lép megnagyobbodása hatalmas lehet, és a lép súlya akár 6000 g is lehet [Zakarijia, Peterson, Tallman 2003]. A splenomegalia teltségérzethez vagy körülhatárolt felső hasi kellemetlenséghez vezethet. Akut fájdalom esetén spontán szakadást kell figyelembe venni.
Hepatomegalia
A hepatomegalia a betegek mintegy 35% -ában található meg [Rummel 2007]. Általában azonban nem túl hangsúlyos.
Intraabdominális lymphadenopathia
Az intraabdominális lymphadenopathia a kezdeti diagnózis során nem gyakori. Sokkal inkább a betegek 15% -ában alakul ki a betegség további lefolyása alatt. A limfadenopathia általában a para-aorta és a retroperitoneális nyirokcsomókat érinti. A szőrsejtes leukémia ezen megnyilvánulását az utóbbi években egyre inkább megfigyelték. Ennek oka valószínűleg az, hogy a betegek az 1980-as évek közepén bevezetett hatékony kezelési módszerek bevezetése óta hosszabb ideig élnek, mint korábban. A hasi nyirokcsomókba beszivárgó szőrsejtek gyakran nagyok és éretlenek. Ezért feltételezzük, hogy itt átalakult a betegség agresszívebb lefolyására, hasonlóan a többi indolens limfóma entitásnál leírtakhoz. Ennek megfelelően ezeket a kórfolyamatokat rendkívül nehéz kezelni [Allsup, Cawley 2002; Polliack 2002].
A perifériás nyirokcsomó-megnagyobbodások ritkán fordulnak elő, így perifériás lymphadenopathiák esetén a differenciáldiagnózis során először más lymphoma betegségeket kell figyelembe venni.
A láz, az éjszakai izzadás vagy a fogyás szintén nem része a szőrössejtes leukémia klinikai megjelenésének. Amikor ezek a tünetek jelentkeznek, szövődményekre, általában fertőzésekre vagy autoimmun jelenségekre utalnak [Rummel 2007]. A visszatérő fertőzések jellemzik és gyakran meghatározzák a HZL betegség természetes lefolyását. Mivel gyakran ők felelősek a betegség halálos kimeneteléért [Riccioni, Galimberti, Petrinin 2007]. A fertőzéseket leggyakrabban gram-negatív baktériumok, legionella, mikobaktériumok és atipikus mikobaktériumok, listeria, toxoplazmózis, gombák okozzák, különösen az Aspergillus spp. És a Pneumocystis carinii [Polliack 2002]. Különösen figyelemre méltóak az atipikus mikobaktériumok által okozott fertőzések, mivel ezeket gyakran nehéz diagnosztizálni [Allsup, Cawley 2002]. A fertőzés akkor is előfordulhat, ha elegendő számú neutrofil van, mivel a beteg immunrendszere számos módon sérül. Gyakran előfordul monocytopenia, T-sejtek diszfunkciója és csökkent dendritikus sejtek és antigént bemutató sejtek [Polliack 2002; Zakarijia, Peterson, Tallman 2003].
Vérzési hajlam
A szőrössejtes leukémiában szenvedő betegeknél a fokozott vérzési hajlam nemcsak a thrombocytopenia miatt következik be. Gyakran van hiba a vérlemezke aggregációban is [Allsup, Cawley 2002]. Végül az autoimmun jelenségek a HZL-ben szenvedő betegek vérzési hajlamának okai is. Amint az alábbiakban tárgyaltuk, a HZL különféle autoimmun betegségekkel társul. Ide tartozik még az idiopátiás trombocitopénia, a trombotikus trombocitopéniás purpura (TTP) és a VIII-as véralvadási faktor elleni szerzett antitestek is [Polliack 2002]. A szőrössejtes leukémia kezelésének bevezetése előtti időszakban a fertőzés utáni vérzés volt a második leggyakoribb halálok a betegek körében [Zakarijia, Peterson, Tallman 2003]. A vérző események azonban meglehetősen ritkák voltak. Az új terápiák bevezetésével csak alárendelt szerepet játszanak [Allsup, Cawley 2002].
Autoimmun jelenségek
Számos autoimmun jelenséget írtak le HZL-ben szenvedő betegeknél [Polliack 2002]. A leggyakoribb a generalizált vasculitis, lázzal, arthralgiával vagy ízületi gyulladással. Különböző szerveket, különösen a bőrt érinti a vasculitis. A laboratóriumi kémia fokozott vér sedimentációt, valamint antinukleáris antitesteket, reumatoid faktort és immun komplexeket mutat a szérumban [Westbrook, Golde 1985]. Ismeretlen eredetű lázas szőrsejtes leukémiában szenvedő betegeknél diagnosztikai kihívás lehet a fertőzés és a vasculitis megkülönböztetése [Allsup, Cawley 2002]. A következő autoimmun jelenségek ritkábban fordulnak elő: temporális arteritis, glomerulonephritis, autoimmun hemolitikus vérszegénység, rheumatoid arthritis, scleroderma, CREST szindróma, polymyositis, thyreoiditis, myasthenia gravis, fekélyes vastagbélgyulladás, anti-cardiolipin szindróma és a 2002-es anti-cardiolipin szindróma elleni antitestek.
Egyéb szervi megnyilvánulások
Polliack egy további cikkben felsorolta a további szervi megnyilvánulásokat [Polliack 2002].
A szőrsejtes leukémiában a bőr nem ritka. Ez azonban csak ritkán hatol be leukémiás sejtekbe. A bőrt gyakran baktériumok vagy gombák fertőzik meg. Ezenkívül a bőrt autoimmun jelenségek befolyásolják, például a vasculitis következtében. A szem érintettsége nagyon ritka. Látássérült panuveitist és a retina központi artériájának elzáródásának egyedi eseteit írták le, amelyet valószínűleg hipergammaglobulinémia okozhat. A gyomor-bél traktus tüneti érintettsége szintén nagyon ritka. Enteropátiás fehérjevesztési szindrómával és a szőrsejtek beszűrődése okozta nyelőcsőrepedéssel járó egyedi eseteket írtak le. Az idegrendszer bevonásával készült egyedi esetek is megjelentek. A legtöbb esetben azonban a leukémiás sejtek nem szivárognak be, inkább a neurológiai tünetek egy opportunista fertőzés következményei.
Csont érintettség
A csont érintettsége ritka, de alkalmanként előfordul [Allsup, Cawley 2002]. Ez bizonyos körülmények között súlyos fájdalomhoz vezethet. Mind az oszteolízis, mind a diffúz szklerózis előfordul. A fájdalomtól eltekintve a csontelváltozások kóros törésekhez is vezethetnek. Az oszteolíziseket gyakrabban találjuk a combcsont fején, a szklerózis pedig a gerincen és a medencénél nyilvánul meg. A mágneses rezonancia képalkotás különösen alkalmas a csont érintettségének és annak lefolyásának értékelésére a terápia során [Allsup, Cawley 2002].
A laboratóriumi vizsgálatok során a szőrsejtes leukémiában szenvedő betegek különböző mértékben mutatják a citopéniákat. Pancytopeniák (a betegek körülbelül 50% -a) és az egyes sejtsorok citopeniái léteznek [Allsup, Cawley 2002; Kardok, Giles 2007]. Gyakran monocytopenia van [Polliack 2002; Kardok, Giles 2007]. A citopéniák olyan tünetekhez vezetnek, amelyek az érintett sejtsoroktól függenek (lásd 6.7.1. Szakasz). Az anaemia fáradtságban és dyspnoében nyilvánul meg, míg a thrombocytopenia vérzésre való hajlamhoz vezet. A leukopenia következtében a fertőzések kockázata nő (lásd 6.7.1. Fejezet); ezek azonban akkor is előfordulhatnak, ha a vérkép normális.
A szérumban az LDH a legtöbb betegben csökken.
Alapvetően a HZL-t figyelembe kell venni a splenomegalia és a kísérő pancytopenia esetén, különösen 40-60 éves férfiaknál.
A szőrsejtes leukémia klinikai és vérképi megállapításai a szőrsejtek felszínén lévő aktivált integrin receptorok és a megfelelő 1. vaszkuláris sejtadhéziós molekula (VCAM1) kölcsönhatásával magyarázhatók [Swords, Giles 2007]. A VCAM1-et a lép és a máj endothelsejtjei, valamint a csontvelő és a lép sztrómasejtjei expresszálják, de más endothelsejtek nem. Ezért a leukémiás sejtek olyan VCAM1-expresszáló szövetekbe vándorolnak, mint a lép, a csontvelő és a máj [Zakarijia, Peterson, Tallman 2003]. Ez a folyamat "otthoni" néven ismert.
Ezenkívül blokkolják a mátrix metalloproteinázokat, amelyek általában felelősek a daganatos sejtek áttétéért. Ennek oka az olyan fehérjék túlzott expressziója, mint a "metalloproteináz 1 szöveti inhibitora (TIMP), a TIMP4 és a trombospodin 1 [Swords, Giles 2007].
Ezek a megfigyelések segítenek megmagyarázni, hogy a leukémiás sejtek HZL-ben való infiltrációja miért korlátozódik nagyrészt a reticuloendothelialis rendszerre. Ezen túlmenően, a nyirokszövetben történő "bejutásért" felelős fehérjék, mint például az L-szelektin, a Burkitt-limfóma-receptor 1 (BLR1 vagy CXCR5) és a CCR7, nem szabályozottak [Swords, Giles 2007]. Ez érthetővé teszi, hogy a szőrsejtes leukémiában szenvedő betegeknél miért nincs gyakorlatilag megnagyobbodott perifériás nyirokcsomó.
Számos tanulmány a másodlagos daganatok megnövekedett kockázatára utal a HZL-ben szenvedő betegeknél. Ezek az adatok azonban nem vitathatatlanok [Polliack 2002].
Kurzrock és mtsai. a HZL-ben szenvedő 350 beteg másodlagos daganatok előfordulását vizsgálta [Kurzrock és mtsai. 1997]. A medián 6 éves megfigyelési idő után megnőtt a plazmacytomák és a limfómák előfordulása, a szilárd daganatok esetében azonban nem. A Brit Kolumbiai Rákügynökség 117 beteggel végzett elemzésében 30,7% -nál találtak második neoplazmát. A daganatok körülbelül 30% -át a szőrössejtes leukémia diagnózisa előtt, 7,5% -át egyidejűleg és 62,5% -át a HZL után diagnosztizálták [Au et al. 1998]. Nem világos, hogy a második neoplazmák is társulnak-e a terápiával. Ennek oka lehet a beteg hosszabb túlélése is a HZL kezelése következtében [Allsup, Cawley 2002].
A klasszikus szőrössejtes leukémia mellett van egy ritka változat, amelyet Cawley írt le először 1980-ban [Cawley 1980]. A variáns forma klinikai, morfológiai és laboratóriumi hasonlóságot mutat a szőrsejtes leukémiával, ugyanakkor egyértelmű különbségeket mutat és hasonlóságot mutat a B-prolimfocita leukémiával és a lép peremzónájú limfómával. A szőrössejtes leukémiaváltozat (HZLV) négy különböző formáját írták le az irodalomban: a prolimfocita HZLV-t [Catovsky és mtsai. 1984], a blasztikus forma [Diez, Li, Blanks 1987], a multilobuláris forma [Hanson, Ward, Schnitzer 1989] és a hibrid HZLV [Sun és mtsai. 1990].
A szőrössejtes leukémiaváltozat az összes HZL-eset körülbelül 10% -át teszi ki. A megjelenés medián életkora 71 év. A férfiak csak kissé nagyobb eséllyel betegednek meg, mint a nők. A klasszikus HZL-hez hasonlóan a betegeknél is van splenomegalia és hepatomegalia, ritkábban hasi lymphadenopathia vagy citopenia.
A variáns formát általában leukémiás lefolyás jellemzi, amelynek leukocita értéke legfeljebb 100 000/µl. Nincs neutropenia vagy monocytopenia. A vérszegénység és a thrombocytopenia a hipersplenizmusból származik, és nem a csontvelő elégtelenségéből. Mivel a leukémiás sejtek csontvelőbe való beszivárgása általában alacsony. Ezért a csontvelő aspiráció általában sikeres [Matutes, Wotherspoon, Catovsky 2003].
Morfológiailag a keringő leukémiás sejtek a szőrsejtek és a prolimfociták keverékeként jelennek meg (6.2. Ábra). A variáns sejtjei expresszálják a CD19, CD20, CD22 B-sejt markert, és általában pozitívak a CD103 és CD11c szempontjából. A klasszikus szőrsejtes leukémiával ellentétben negatívak a CD25 és a HC2 szempontjából [Matutes et al. 1994a; Matutes és mtsai. 2001; Sainati és mtsai. 1990].
A szőrsejtes leukémia variáns agresszívebb lefolyású, mint a klasszikus forma. Ennek ellenére a variáns forma lefolyása is krónikus. A limfocita megduplázódási ideje hosszú, és egyes betegeknél a fehérvérsejtek száma néhány év alatt alig változik. A betegek számára a legfontosabb klinikai problémákat a hipersplenizmus és az ebből eredő citopéniák okozzák. Egy áttekintő cikkben Matutes, Wotherspoon és Catovsky 52 beteg medián túlélését adta meg 9 évesen; A betegek 15% -a 17 évnél hosszabb ideig élt [Matutes, Wotherspoon, Catovsky 2003]. A 6.4. Táblázat összehasonlítja a szőrössejtes leukémia és a szőrsejtes leukémiaváltozat legfontosabb megkülönböztető jellemzőit.