A bariatriás és anyagcsere-sebészet jelenlegi állapota - Ingyenes letöltés PDF
Rövid leírás
Jelenlegi állapot letöltése: Bariatrikus és anyagcsere-sebészet.
Leírás
D I A B E T E S a gyakorlatban
a rezidens orvos 6/2015
A kóros elhízás és szövődményeinek hatékony hosszú távú kezelése
Jelenlegi állapot: a bariatrikus és az anyagcsere-műtétek Az elhízás napjainkban komoly fenyegetést jelent a közegészségügyre. 2000-ben a WHO betegségként ismerte el az elhízást1. Az AWMF 2014-től származó német S3 iránymutatásában "Az elhízás megelőzése és terápiája" meghatározása szerint "krónikus betegség, korlátozott életminőséggel, magas morbiditási és halálozási kockázattal, amely hosszú távú ellátást igényel".
Elhízási betegség Az elhízás másodlagos betegségei, mint például a diabetes mellitus, az artériás hipertónia, a lipid anyagcserezavarok és a zsírmáj, mint a metabolikus szindróma, valamint a stroke, ízületi és gerincbetegségek, valamint az alvási apnoe szindróma statisztikailag megelőzhető, idő előtti halálhoz vezetnek. A rák különböző típusai, beleértve az endometrium rákot, az emlőrákot, a petefészekrákot és a vastagbélrákot, elhízott betegeknél jelentősen megnövekedett gyakoriságot mutatnak2. A 2-es típusú diabetes mellitus előfordulása a testtömeg-index növekedésével exponenciálisan növekszik, és meghaladja a 90% -ot azoknál a nőknél, akiknek testtömeg-indexe> 40 kg/m² (1. ábra).
Testtömeg-index (BMI) Az elhízást a WHO-besorolás szerint a testtömeg-index (testtömeg-index) szerint három fokozatra osztják (1. táblázat). 2013-ban Németországban a felnőtt népesség 52 százaléka (a férfiak 62% -a és a nők 43% -a) volt túlsúlyos. Amint arról a Szövetségi Statisztikai Hivatal (destatis) beszámolt, a túlsúlyos emberek aránya nőtt 1999-hez képest3.
Tudatosság és multimodális konzervatív terápia A háziorvosoknak és a belgyógyászoknak meghatározó kulcsszerepük van az elhízás felismerésében és a súlyos betegségek kezelésében a betegekkel folytatott megbeszélések során. Az első lépésnek tartalmaznia kell a táplálkozási terápia, a testedzés és a magatartás terápiás modulokat orvosi felügyelet mellett, egy multimodális terápia koncepció értelmében. A valóságban ennek a koncepciónak a megvalósítása nehéznek bizonyul mind az érintett beteg, mind a kezelő orvos számára. Ezek a multimodális megközelítések nem széles körben állnak rendelkezésre, és gyakran a beteg magas költségeihez kapcsolódnak.
Vegye fontolóra a bariatrikus műtétet korai stádiumban - a másodlagos betegségek megelőzése A bariatrikus műtét kétségtelenül a leghatékonyabb intézkedés a kóros elhízás kezelésében.
a fogyás fenntarthatóságáról. A bariatrikus műtét a túlsúly4 átlagosan 45-70 százalékos csökkenéséhez vezet4 a kezdeti súly alapján. Ezzel szemben a nem műtéti terápiás megközelítések csak 10 százalékos súlycsökkenést érnek el5,6. A másodlagos betegségek megelőzése és elengedése azonban sokkal fontosabbá vált, így az anyagcsere-műtét kifejezés utat talált.
Morbid elhízás (III. Stádium)
1. táblázat: Az elhízás osztályozása a WHO szerint.
D I A B E T E S a gyakorlatban
a rezidens orvos 6/2015
Az S3 "Az elhízás megelőzése és terápiája" iránymutatása szerint ez akkor áll fenn, ha az elhízás egyidejű és másodlagos betegségei, a testtömeg-index> 50 kg/m² vagy olyan személyes pszichoszociális körülmények fennállnak, amelyek nem ígérnek sikert az életmód megváltoztatásában.
1. ábra: Az IASO (International Association for the Study of Obesity) szerint - Cukorbetegség és elhízás: Ideje cselekedni. A Nemzetközi Diabetes Szövetség 2004.
Különböző prospektív vizsgálatok és metaanalízisek azt mutatták, hogy a diabetes mellitus esetén 77, javulva artériás hipertónia esetén 62, alvási apnoé esetén 82 és hiperkoleszterinémiában javulási vagy remissziós arány mutatkozik4. Ennek eredményeként az anyagcsere-műtét 89 százalékkal csökkenti a halál relatív kockázatát7.
Az elhízás műtétének javallata Az elhízási terápiával foglalkozó sebészeti munkacsoport (CA-ADIP) német S3 irányelvei szerint az elhízási műtétet 40 kg/m2 feletti BMI vagy 35 kg/m2 feletti BMI mellett figyelembe veszik, legalább egy elhízással összefüggő következménnyel vagy Egyidejű betegség. 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél, akiknek BMI-je 26 és 35 kg/m² között van, a műtét tudományos tanulmányok keretében mérlegelhető. Ha a konzervatív terápiának nincs kilátása a sikerre, vagy ha a beteg egészségi állapota nem teszi lehetővé a műtét elhalasztását, akkor az úgynevezett elsődleges indikáció elvégezhető. Ez azt jelenti, hogy az elhízási műtét preoperatív konzervatív terápia nélkül is elvégezhető.
Bár az elhízást 2000 óta önálló betegségmintának ismerik el, Németországban továbbra is nehéz hozzáférni a műtéti terápiához. A korábbiakhoz hasonlóan szükséges az egészségbiztosítónál történő jelentkezés folyamata, amelyet az egészségbiztosító társaságok orvosi szolgálata (MDK) egyedi döntésként ellenőriz.
Következményes és kísérő betegségek
1. Szív- és érrendszer
• magas vérnyomás, • koszorúér-betegség, • bal kamrai hipertrófia, • szívelégtelenség, • vénás elégtelenség, stroke
2. Metabolikus és hormonális funkció
• 2-es típusú diabetes mellitus, • diszlipidémiák, • hiperurikémia
• hiperfibrinogenémia, • fokozott plazminogén aktivátor inhibitor
4. Légzőrendszer
5. Emésztőrendszer
• koleszcystolithiasis, • zsírmáj, • reflux oesophagitis
• intertrigo, • hirsutizmus, • striae
• coxarthrosis, • gonarthrosis, • sarok sarkantyú, • gerincoszlop szindrómák
• megnövekedett endometrium, • emlő, • nyaki, • nyelőcső és • vesesejtes karcinóma kockázata
• csökkent termékenység, • szövődmények a szülés és a szülés után, • policisztás petefészek szindróma
fokozott a műtét és az érzéstelenítés kockázata, fokozott a sérülések kockázata, nehezebb vizsgálati körülmények, csökkent mozgékonyság és állóképesség
2. táblázat: Az elhízáshoz társuló társbetegségek
D I A B E T E S a gyakorlatban
A beteg által elkészítendő kérelemnek a következő pontokat kell tartalmaznia: • Motiváció, a betegség kezelése és a jövő jövőképe Együtt kezelő orvosok (diabetológus, endokrinológus, ortopéd, nőgyógyász stb.)
A leggyakoribb sebészeti beavatkozások: gyomorkötés, gyomorhüvely és gyomor bypass.
Gyomorszalag A gyomorszalag-műtét során (2. ábra) állítható szilikon szalagot helyeznek a gyomor felső része köré úgy, hogy egy 20 ml körüli térfogatú kis gyomortáska jöjjön létre a gyomorszalag fölött. Mivel a kis gyomortáska kevés ételt igényel amíg meg nem telik, addig a szilárd ételek gyorsabban érik el a teltségérzetet. A gyomorszalag csővel van összekötve egy töltőnyílással (nyílással), amelyet a bőr alá helyeznek a jobb alsó bordaív területén. A gyomorszalag ezen a hozzáférésen keresztül folyadékok kitöltésével vagy ürítésével meghúzható vagy kiszélesíthető. Ebben az eljárásban az élelmiszer átjáróvá válik
a rezidens orvos 6/2015
az emésztőrendszerben, a tervezett késés kivételével, nem változott.
A hüvely gyomor műtét ma a leggyakrabban végzett művelet Németországban. Hüvely gyomorképződéssel vagy hüvely reszekcióval (3. ábra) a gyomor teljes hosszában szűkül, és ezáltal a gyomor térfogata jelentősen csökken. Hüvelyes gyomor esetén a gyomor térfogata körülbelül 100 ml-re csökken. A minimálisan invazív, azaz kulcslyuk-technikával végzett művelet során a gyomor nagy, íves részének (szemfenék és korpusz) több mint 4/5-ét eltávolítják, így marad egy csőszerű maradék gyomor. Csak néhányat lehet enni egyszerre, és a betegek már néhány harapás után jól érzik magukat. A hormonális változás ugyanolyan fontos: az éhségérzetért felelős ghrelin hormon a távoli fundusban képződik.
Gyomor bypass A második leggyakoribb műtét a proximális Roux-Y gyomor bypass (4. ábra). Itt a gyomrot egy vágott varrattal elválasztják egy kis gyomortáskába és a maradék gyomorba. Csökken az étkezés során fogyasztható ételek mennyisége. Ezenkívül csökken az elfogyasztott ételek felhasználása: a vékonybél ilyenné válik
úgy terelik, hogy a máj és a hasnyálmirigy emésztőrendszeri nedvei később megfeleljenek az ételnek. Ez csökkenti az ételek emésztését és felszívódását. Gyakran kombinált eljárásnak nevezik, amely egyesíti a korlátozást és a részleges felszívódási zavarokat. A gyomor bypass-t jelenleg a bariatrikus sebészet arany standardjának tekintik. A bypass műtétre vonatkozó adatok több mint 20 éve állnak rendelkezésre, ezért minden újabb eljárást összehasonlítunk ezekkel az eredményekkel9.
A műtét előtti tisztázás Elhízásos műtét előtt ki kell zárni vagy le kell állítani az elhízás belső és különösen endokrinológiai alap- és másodlagos betegségeit. Ki kell zárni az elhízás hormonális okait, mint a pajzsmirigy alulműködés, a hiperinsulinizmus vagy a hiperkortizáció. Ideális esetben ezt úgy kell megtenni, hogy bemutatják endokrinológusnak. A műtétre való általános felkészülés mellett a műtét előtti gasztroszkópia Helicobacter pylori teszteléssel és hasi ultrahang ajánlott.
A bariatrikus műtétekkel kapcsolatos tapasztalatokkal rendelkező számos létesítményben a betegeket preoperatív étrendnek vetik alá. Ezt egyrészt egy zsírzsír mondja a máj zsugorítására és
D I A B E T E S a gyakorlatban
a rezidens orvos 6/2015
így jobb működési körülményekhez vezetnek. Általános szabály, hogy itt a testtömeg öt százalékának megfelelő súlycsökkenés szükséges. Még az étrend alatt is szükséges az antidiabetikus gyógyszer módosítása. Másrészt ennek az étrendnek a betartása eszközt jelent a sebész számára, hogy felmérje a beteg megfelelőségét, mivel az életmód és az étrend megváltoztatását a műtét utáni életen át tartó változás tükrözéseként kell értelmezni.
A terápiának a bariatrikus műtét utáni társbetegségekre történő igazítása A kórházi tartózkodás általában három-öt nap. Közvetlenül a műtét után az antidiabetikus terápia öngyógyítása drasztikusan csökken, sőt gyakran szünetel. Bár a kezdeti szakaszban nem történt fogyás, a hormonális változás gyakran és gyorsan a 2-es típusú diabetes mellitus remissziójához vezet. A vérnyomáscsökkentő terápiát is módosítani kell; különösen ajánlatos a diuretikumokat korán abbahagyni, mivel ezek elektrolit-egyensúlyhiányhoz vezethetnek . A CPAP-terápiában részesülő betegeknek ajánlott további három-hat hónapig folytatni a terápiát, hogy poliszomnográfiás utóvizsgálatot kapjanak.
Diéta, mikrotápanyagok pótlása és egész életen át tartó utógondozás A fekvőbeteg-tartózkodás alatt a betegek részletes tanácsokat kapnak egy táplálkozási szakembertől. Az étrend-terv gyakran tartalmaz két-három hetes folyékony táplálékfázist, majd pürésítési fázist, majd puha étel fázist, majd szilárd táplálékra való áttérést. Az adagok nagyon kicsiek, különösen az elején, ezért az optimális összetétel révén egyensúlyt kell teremteni, és meg kell akadályozni a kiegészítőkkel és az alultápláltsággal való kiegészítést. Már vannak gyártók a multivitamin-kiegészítőkre,
Az osteomalacia komplex kizárása
Kreatinin yGT 3. táblázat: Releváns laboratóriumi vizsgálatok a nyomon követés idején R. Weise szerint.
akik termékkínálatukat az elhízás sebészeti betegére irányították. A nőknek kalcium/D3 és vas kiegészítők ajánlottak. A B12-vitamint intramuszkulárisan kell beadni három havonta (1000 µg) a posztoperatív csökkent felszívódás miatt. ki kell egészíteni. Az ajánlott napi fehérjebevitel 60-100 gramm. 14 napos táplálkozási protokoll elkészítése után kiszámítható a szükséges helyettesítési mennyiség, majd ezt kiegészítve turmixokkal vagy porkészítményekkel. A 3. táblázat az utókezelés szempontjából releváns laboratóriumi vizsgálatokat mutatja be. Az elhízási központoknak egész életen át tartó nyomon követést kell biztosítaniuk betegeik számára. Erre általában az első évben legalább negyedévente, a második évben félévente és onnantól kezdve évente kerül sor. A súlytörténet mellett itt figyelemmel kísérjük a folyadékok mennyiségét és az ételeket, valamint a mikroelem-kiegészítést.
Lehetséges szövődmények - azonnali tisztázás az elhízási központban A műtéti szövődmények mellett a trombózis és az embólia is súlyos szövődmény. Ezek jelentősen hozzájárulnak a 3/1000 körüli összhalandósághoz. Ennek legkorábbi jele egy új tachycardia. Ez egy speciális műtéti kockázat, nevezetesen a varratelégtelenség tünete is lehet. Emiatt az elhízási központ vészhelyzetében teljes mértékben tisztázni kell.
Dr. med. Matthias C. Raggi, az MBA Központ, Stuttgarti Elhízási Központ általános és zsigeri sebészeti klinikájának MBA főorvosa. AGAPLESION BETHESDA KRANKENHAUS STUTTGART www.adipositaszentrum-stuttgart.de
D I A B E T E S a gyakorlatban
a rezidens orvos 6/2015
Minőségbiztosítási jelentés 2013: Betegségkezelési programok Észak-Rajnán
A strukturált kezelés megakadályozza a cukorbetegek következményes károsodását Észak-Rajna-Vesztfáliában a 2-es típusú cukorbetegek 80-94 százaléka évek óta szerepel az egészségbiztosító társaságok betegségkezelési programjában (DMP), és strukturált módon kezelik őket. A DMP-ben nyilvántartásba vett 503 885 2. típusú cukorbeteg átlagosan 68 éves. A koszorúér-betegség, az artériás elzáródásos betegség, a krónikus szívelégtelenség, a szívroham vagy agyvérzés szintén a DMP-ben szenvedő betegek körülbelül 20 százalékánál dokumentálható.
Ezeket a betegeket rendszeresen ellenőrzik idegkárosodás, lábproblémák, szem- és vesekárosodás szempontjából. A vércukorszintet, a koleszterint és a vérnyomást szintén ellenőrzik és dokumentálják, gyógyszereket és inzulint állítanak be, és képzési programokat kínálnak. A tanfolyamok lehetővé teszik az érintettek számára a cukorbetegség megértését és a mindennapi megbirkózást. A cukorbetegség gyakorlatában különféle tanfolyamokat kínálnak, a problémától és a kezelés formájától függően, a cukorbetegség szabályozásának optimalizálása érdekében. Ezeket a szolgáltatásokat az egészségbiztosító társaságok fizetik, és szükség esetén megismételhetők. Elért cél: a következményes károk hosszú távú elkerülése A több mint tíz éve létező struktúra célja hosszú távú támogatás a következményes károk elkerülésére. A törvényes egészségbiztosítási orvosok szövetségének (KV) jelenlegi minőségi jelentése drámai csökkenést mutat a cukorbetegség másodlagos betegségei között. Ha csak azokat a betegeket vesszük figyelembe, akik már diabéteszes neuropathiában, nephroopathiában vagy retinopathiában szenvednek, az amputáció gyakorisága 292-ről 59-re, a dialízis (2005–2013) 98-ról 53-ra, a vakság 100-ról 60-ra csökken. 15 eset/10 000 beteg. Ezzel párhuzamosan
E következmények kétéves intervalluma csökken: Míg a 2003/2004-es beiratkozási kohortban 57,6 eset volt, addig a 10/10-es kohorszban 10,5 betegre 30,5 eset fordult elő. A szerződésben előírt minőségi célértékek közül hatot az összes DMP-beteg teljes csoportjában érnek el: az egyénileg elfogadott HbA1C célérték betartása, a súlyos hipoglikémia elkerülése és a fekvőbeteg cukorbetegség kezelése, a fennálló magas vérnyomás esetén 140/90 Hgmm alatti vérnyomás elérése, a Orális monoterápiával kezelt túlsúlyos betegek vesefunkciója és metformin felírása. A minőség sok tényezőtől, az életkortól, a részvétel időtartamától, a szakellátástól, a társbetegségektől és egyes esetekben a beteg nemétől függ, nagyon fontos előrejelzői a minőségi célok elérésének. Még ha ezt figyelembe is vesszük, a fontos minőségi célokban statisztikailag releváns regionális különbségek is vannak. Így van ez az általában jó minőségű területeken is-
A cél elérése növeli annak esélyét, hogy a betegeket DSP-be, vagy súlyos lábelváltozások esetén megfelelő képesítéssel rendelkező intézménybe utalják. Következtetés: Összességében a szövődmények kockázata csaknem 50 százalékkal csökkenthető. Ez lenyűgözően mutatja, hogy a cukorbetegek strukturált kezelése és támogatása a DMP-s háziorvosok részéről a cukorbetegséggel együtt megakadályozza a következményes károkat és ezáltal a következményes költségeket. https://www.kvno.de/downloads/quali/qualbe_dmp13.pdf
Forrás: A DMP aktuális jelentése, KV Nordrhein, BdSN
BdSN Az észak-rajnai diabetológiai gyakorlatok szakmai szövetségébe (BdSN) több mint 125 beiktatott diabetológus szerveződött. A cél a cukorbetegek ambuláns ellátásának további javítása.