A bariatrikus anyagcsere-műtét lehetőségei és korlátai - Online ZFA
Összegzés: A bariatrikus műtét az elmúlt tíz évben jelentősen fejlődött, és ma ez a leghatékonyabb módszer mind az elhízott betegek súlyának csökkentésére, mind pedig a társbetegségek megelőzésére vagy gyógyítására. Nagyszámú különböző módszerrel rendelkezik, amelyek egyedileg választhatók ki az adott beteg számára. Sikereiket, de kockázataikat és káros hatásukat is különféle tanulmányokban már megvizsgálták. Kimutatták, hogy ha az indikáció helyes, az előny egyértelműen meghaladja a kockázatot.
Jelzés és előzetes diagnózis
A bariatrikus beavatkozás 35 kg/m2 BMI-től származik, az elhízással társuló társbetegségek egyikének, a magas vérnyomásnak, a cukorbetegségnek, az emelő- és tartószerkezet betegségeinek, az alvási apnoének, a lipidanyagcsere betegségeinek stb. 40 kg/m2 feltüntetve (1. táblázat). A konzervatív kezelési kísérleteket, például az önsegítő csoportokban való részvételt, diétás programokat, gyógyfürdős tartózkodásokat stb., Előzetesen be kell bizonyítani, hogy sikertelenek.
A műtét előtti munka magában foglalja a máj ultrahangvizsgálatát és egy elasztometriát (pl. FibroScan®) a zsíros májbetegség, a májcirrózis vagy a kolecystolithiasis diagnosztizálására. Szükség esetén a méh szöveti szövettanát el kell végezni a bariatrikus eljárás előtt. Ha a máj súlyosan károsodott, erősen felszívódó felszívódást nem szabad végrehajtani. A műtét előtt átfogó endokrinológiai vizsgálatra van szükség a pajzsmirigybetegségek, a hiperkortizolizmus, a diabetes mellitus kizárása vagy tisztázása érdekében. A cél a megnövekedett sebészeti kockázatú betegek preoperatív ellátásának optimalizálása. Preoperatív gasztroszkópiát végeznek a rekeszizom sérvének, a Helicobacter pylori-hoz társuló gyomorhurut, fekélyek vagy egyéb rendellenességek kizárására. Ha reflux tünetek jelentkeznek, 24 órás pH-mérést és manometriát kell végezni ezeknek a tüneteknek a számszerűsítése érdekében, mivel néhány bariatrikus műtéti módszer (pl. Hüvelyes gasztrektómia) súlyosbíthatja a gyomorégést [1].
Csont sűrűségmérést kell végezni a csont anyagcsere-rendellenességeinek kizárása érdekében. Ezenkívül minden betegnek a műtét előtt klinikai-pszichológiai vizsgálaton kell átesnie annak biztosítása érdekében, hogy a műtéti jelöltek képesek legyenek megváltoztatni életkörülményeiket pszichoszerkezetük szempontjából - különben a műtétnek kevés értelme lenne.
A műtéti módszer kiválasztását minden beteg számára egyedileg kell elvégezni. Az étkezési magatartás (mértéktelen evés, nagy mennyiségű evés, édes evés stb.), A munka és a beteg kívánságai itt nagy szerepet játszanak. Például azoknak a betegeknek, akik szakmailag részt vesznek az utasszállításban, nem szabad olyan műtétet végezni, amely szövődményként hipoglikémiát eredményezhet (például Y-Roux gyomor bypass).
Sebészeti módszerek
A bariatrikus sebészetben két különböző mechanizmust különböztetnek meg, amelyek a műtét után fogyást okoznak. A Korlátozás az étkezés mennyiségének korlátozásához vezet a gyomor területén és a Felszívódási zavar az élelmiszer korlátozott felhasználására. Egyes műtéti eljárásokban ez a két elv is kombinálódik. Ma már világszerte elterjedt, hogy minden elsődleges beavatkozást laparoszkóposan végeznek - hacsak nem ismertek jelentős tapadások.
Korlátozó eljárások
Ez pusztán korlátozó bariatrikus művelet állítható gyomorszalag. A szalag külön-külön is kitölthető a bőr alatti nyíláson keresztül, és így feszesebbé tehető. Kezdetben nagyon jó eredményeket értek el ezzel a műtéti módszerrel, de a hosszú távú adatok ezt nem tudták megerősíteni, ezért ez a műtéti módszer csak alárendelt szerepet játszik [2].
A korlátozó bariatrikus sebészeti módszerek csoportjába tartozik a Ujj gastrectomia (1. ábra). Az Y-Roux gyomor bypass mellett ez jelenti a világon leggyakrabban elvégzett bariatrikus műtétet [3].
A hüvelyes gasztrektómia kiváló eredményeket mutathat a fogyás szempontjából az operáció utáni első években. Az első hosszú távú adatok azt mutatják, hogy a betegek egy része visszanyeri súlyát vagy reflux alakul ki. Ezek a következmények azt jelenthetik, hogy át kell állni egy másik bariatrikus eljárásra [4].
A hüvelyes gasztrektómia egyik műtéti módszere a Gyomor plikáció, amelyben a gyomor önmagában megfordul és felvarródik. Ez azonban a súly gyakori visszanyerése miatt nem érvényesülhet [5].
Kombinálja a korlátozó és a felszívódó eljárásokat
Klasszikus" Y-Roux gyomor bypass (2. ábra) egy korlátozóbb összetevőből áll egy gyomortáska (új, kisebb gyomorcső) létrehozásával és egy gyengébb malabszorpciós komponensből a vékonybél első 40–80 cm-jének megkerülésével.
Ez a műtéti módszer sok éven át bizonyított a bariatrikus műtétekben, és jó súlycsökkenést mutathat [6]. A bél első szakaszának megkerülésével előfordulhat, hogy e művelet után vitamin-helyettesítésre (A, B12, E, D, folsav stb.) Kerül sor. Ezenkívül rendszeresen ellenőrizni kell a vitamin-, elektrolit- és fehérjeértékeket.
A gyomor bypass újabb típusa, amelynek kombinált korlátozó és felszívódási hatása is van Omega hurok gyomor bypass (3. ábra), amelynek jelentősége az utóbbi években növekszik [7]. Jelentősen rövidebb működési idő, kezdetben nagyobb súlycsökkenés és a műtét utáni belső sérvek alacsonyabb előfordulási gyakorisága az előnye ennek a műveletnek. Potenciális hátrány az epe reflux, amely hatással lehet az anastomosis epitheliumára és a nyelőcsőre. Ehhez még nem áll rendelkezésre elegendő hosszú távú adat.
Más kevésbé felszívódó, kevésbé korlátozó komponensű malabszorptív műtéti módszereket, például a biliopancreaticus eltérítést és a duodenális kapcsolást csak nagyon ritkán alkalmazzák (veszélyes) magas malabszorptív komponens miatt. A biliopancreaticus eltérítésének újabb változata a SADI-S, a pylorus az átjáróban marad; ez minimalizálja a posztoperatív dömping kockázatát (hipoglikémia).
A 2. táblázat a legfontosabb bariatrikus sebészeti módszerek eredményeit mutatja be felnőtteknél az 1–5 éves eredmények alapján, amelyek a vizsgálattól függően nagyon különböző súlyvesztéseket írnak le.
sikerek
A bariatrikus műtétek még mindig kevéssé észrevett, de fontos alapcsoportja morbid elhízott tinédzserek. Mivel az elhízással járó társbetegségek, például a cukorbetegség vagy az artériás hipertónia remisszióba kerülésének esélye e betegségek időtartamával csökken, ezért érdemes itt korai szakaszban beavatkozni. A több mint öt éve fennálló cukorbetegség remissziója lényegesen alacsonyabb, mint az újonnan kialakult cukorbetegség [8].
Két nemrégiben készült tanulmányban összehasonlították a bariatrikus sebészetet a diabetes mellitus II gyógyszeres terápiájával. Migrone és mtsai. be tudták mutatni, hogy öt év után a műtéti terápiás csoportban a betegek 50% -ának volt remissziója a cukorbetegségben, szemben a gyógyszeres terápiás csoport 0% -ával [9]. Schauer és mtsai. kimutatta, hogy három év után csak 0% cukorbetegség remisszió érhető el a gyógyszeres terápiás csoportban - a hüvelyes gasztrektómia csoportban 29%, a Roux-en-Y bypass csoportban (az ADA irányelvei alapján) [American Diabetes Association]) 46% volt [10].
Az emelő- és tartószerkezet betegségei, miután azok bekövetkeztek, súlycsökkenéssel általában nem lehet teljesen visszafordítani. A túl későn elvégzett bariatrikus eljárás gyakran csak a fájdalmat enyhíti.
Csak néhány és tapasztalt bariatri központnak lehet aktív a serdülők működésében. A serdülő BMI-nek 40 kg/m2 felett kell lennie (vagy meghaladhatja a 99,5 percentilis értékét). Ezenkívül be kell fejezni a fiatal csontváz érettségét, és képesnek kell lennie arra, hogy hozzájáruljon (nem 13 éves kora előtt). A műtét után a szülőknek és gyermekeiknek multidiszciplináris nyomonkövetési programban is részt kell venniük sebészekkel, gyermekorvosokkal, belgyógyászokkal, táplálkozási szakemberekkel, pszichológusokkal és gyógytornászokkal.
A bariatrikus műtét indikációinak kisebb köre a elhízott idős beteg (50 év) a bevezetőben említett további betegségekkel és állapotokkal, amelyeknél a biológiai kor nagyobb szerepet játszik, mint az abszolút. Idősebb betegeknél a fő cél az életminőség javítása a mobilitás javításával, a fájdalom csökkentésével stb. Amikor a műtét radikális jellegéről vagy a műtéti módszer választásáról van szó, kompromisszumokat kell kötni, mivel az anyagcsere-egyensúlyhiány életveszélyes lehet ezeknél a betegeknél.
A súlyvesztés és a társbetegségekből adódó remisszió valószínűsége alacsonyabb az idősebb betegeknél a bariatrikus műtét után, mint a fiatalabbaknál [11].
nem kívánt hatások
A bariatrikus műtét után meg kell különböztetni a káros hatásokat és a szövődményeket. A 3. táblázat a leggyakoribb tüneteket mutatja be, majd további diagnózissal.
Tüneti reflux a műtét után a betegek mintegy 23% -ánál fordulhat elő hüvelyes gastrectomia után és 1% -nál egy Omega Loop után [1, 7]. Ez megfelelő módon kezelhető az Y-Roux bypassra történő átalakítással.
A gyomor bypass műtét után az anasztomotikus szűkület a betegek körülbelül 1-2% -ánál fordul elő [12]. A választott terápia itt a ballon dilatációja és stentelése lenne, ha nincs tartós javulás. Az anasztomotikus fekélyek az esetek legfeljebb 6% -ában fordulhatnak elő (különösen a dohányosoknál) a gyomor megkerülése után, és fájdalmat okozhatnak [12]. A legtöbb esetben ezeket konzervatív módon lehet jól kezelni (protonpumpa-gátlók, étrend-változások, dohányzástól való tartózkodás stb.). Utolsó megoldásként új anasztomózisra lehet szükség.
A bariatrikus műtét után súlyos szövődmény az adhéziók vagy belső sérv okozta ileus, amely a CT diagnózisa után azonnal jelzi a műtétet. A belső sérveket megelőző mesenterialis helyek rutinszerű intraoperatív bezárása révén ez a kockázat az első három évben 0,6% -ra csökkenthető [13].
A hipoglikémiát (55 mg/dl), amely a betegek akár 75% -ánál is előfordulhat Y-Roux megkerülés után, de a betegek csak 1% -ánál jelentkezik tünetekkel (szédülés, syncope), mindenképpen bariatéri központban kell kezelni. [14]. A betegek 90% -ában ezeket az étrend megváltoztatásával lehet kordában tartani.
Bariatriás műtéten átesett betegeknél fontos, hogy megfelelően reagáljanak az úgynevezett „vörös zászló” tünetekre, mint például hasi fájdalom, hányás stb.
A laparoszkópos beavatkozások sajátos kihívást jelentenek a bariatrikus sebészetben többszörös (bariatri) korábban műtött betegek Elvileg alig van ellenjavallat az újbóli műtét laparoszkópos elvégzésére, de a tapadások jelentősen megnehezíthetik a műveletet, és hosszabb működési időhöz vezethetnek. Ezen túlmenően az ilyen beavatkozások szövődményességi aránya jelentősen megnő az elsődleges műtétekhez képest, bár ezek a bariatrikus központtól függően nagyban változnak, és a témával kapcsolatos nagyobb tanulmányok még folyamatban vannak.
Következtetés
Annak érdekében, hogy minden beteg számára a lehető legjobb műtéti terápiát tudja ajánlani, fontos figyelembe venni az egyes műtéti módszerek javallatait és ellenjavallatait, és egyénileg kell kiválasztani őket. A megfelelő módszer hatékony és viszonylag kevés mellékhatással jár azoknál a kiválasztott betegeknél, akiknél a meghatározott indikációs feltételek figyelhetők meg. Mind elhízott serdülőknél, mind felnőtteknél a bariatrikus műtét a műtéti módszertől függően 60–80% -os súlyvesztést és a cukorbetegség remissziós valószínűségét 30–50% -kal érheti el - legalábbis néhány évig (a betegek hosszabb nyomon követése) még nem létezik).
Az egész életen át tartó nyomon követés mellett különösen fontos, hogy a bariatriás betegek további diagnosztikával (gasztroszkópia, nyelési röntgen, CT stb.) Megfelelően reagáljanak a fent említett "vörös zászló" tünetekre, és szükség esetén a beteget bariátéri központba irányítsák.
Összeférhetetlenség: egyik sincs megadva.
Dr. med. Daniel Moritz Felsenreich
orvosi egyetem Bécsben
Egyetemi Sebészeti Klinika
Általános Sebészeti Osztály
Währinger öv 18–20
Tel .: +43 1 40400 56210
1. Braghetto I, Csendes A. Barrett-nyelőcső prevalenciája hüvelyi gyomor-műtéten áteső bariatrikus betegeknél. Obes Surg 2016; 26: 710-14
2. Beckerhinn P. Update 2013 Bariatric Surgery Austria. 2015. www.obesityteam.com/at/Austria%202013.pdf (utolsó hozzáférés: 2016. május 9.)
3. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, Formisano G, Buchwald H, Scopinaro N. Bariatric elhízási műtét. Obes Surg 2015; 25: 1822-32
4. Felsenreich DM, Langer FB, Kefurt R és mtsai. Testsúlycsökkenés, súlyvisszanyerés és Roux-en-Y gyomor bypass-ra történő átalakítás: a laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia 10 éves eredményei. Surg Obes Relat Dis 2016, Epub a nyomtatás előtt
5. Verdi D, Prevedello L, Albanese A, Lobba A, Foletto M. Laparoszkópos gyomorplikáció (LGCP) vs hüvelyes gasztrektómia (LSG): egyetlen intézmény tapasztalata. Obes Surg 2015; 25: 1653-7
6. Leyba JL, Llopis SN, Aulestia SN. Laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass versus laparoszkópos hüvelyes gastrectomia a kóros elhízás kezelésére: prospektív vizsgálat, 5 éves követéssel. Obes Surg 2014; 24: 2094-8
7. Chevallier JM, Arman GA, Guenzi M és mtsai. Ezer egyetlen anastomosis (omega hurok) gyomor megkerülése a kóros elhízás kezelésére 7 éves periódus alatt: az eredmények kevés szövődményt és jó hatékonyságot mutatnak. Obes Surg 2015; 25: 951-8
8. Inge TH, Krebs NF, Garcia VF és mtsai. Bariatrikus műtét súlyosan túlsúlyos serdülők számára: aggodalmak és ajánlások. Gyermekgyógyászat 2004; 114: 217-23
9. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A és mtsai. Bariatrium-metabolikus műtét a hagyományos orvosi kezeléssel szemben elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél: Nyitott, egyközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálat 5 éves nyomon követése. Lancet 2015; 386: 964-73
10. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP és mtsai. Bariatrikus műtét, szemben a cukorbetegség intenzív orvosi terápiájával - 3 éves eredmények. N Engl J Med 2014; 370: 2002-13
11. Printen KJ, Mason EE. Gyomor bypass kóros elhízás esetén ötven évnél idősebb betegeknél. Surg Gynecol Obstet 1977; 144: 192-4
12. Fringeli Y, Worreth M, Langer I. Gastrojejunal anastomosis szövődmények és kezelésük laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass után. J Obes 2015; Cikk azonosítója 698425. www.hindawi.com/journals/jobe/2015/698425/ (utolsó hozzáférés: 2016. május 13.)
13. Ekelund M. A gyomor bypass műtét utáni belső sérv szisztematikus áttekintése és metaanalízise. Br J Surg 2015; 102: 451-460; 460-1
14. Kefurt R, Langer FB, Schindler K, Shakeri-Leidenmuhler S, Ludvik B, Prager G. Hypoglykaemia Roux-En-Y gyomor bypass után: detektálási arányok a folyamatos glükózmonitorozás (CGM) és a kevert étkezési teszt között. Surg Obes Relat Dis 2015; 11: 564-9
15. Az S3 minőség interdiszciplináris irányelve az „elhízás megelőzésére és terápiájára”. Javallatok 67. o. És ellenjavallatok 68. o. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/050–001l _S3_Adipositas_Prävention_Therapie_ 2014–11.pdf (utolsó hozzáférés: 2016. május 9.)
16. Pekkarinen T, Mustonen H, Sane T, Jaser N, Juuti A, Leivonen M. A gyomor bypass és hüvely gastrectomia hosszú távú hatása súlyos elhízásra: a műtét előtti súlycsökkenés és a mértéktelen étkezési magatartás jósolják-e a bariatrikus műtét eredményét? Obes Surg 2016, Epub a nyomtatás előtt
Asztal 1 Javallatok és ellenjavallatok a bariatrikus műtétnél; az "Elhízás megelőzése és terápiája" interdiszciplináris iránymutatás alapján [15].
2. táblázat Súlycsökkenés bariatrikus műtét után felnőtt betegeknél,% EBMIL vagy% EWL *
3. táblázat Szövődmények és mellékhatások
1. ábra Ujj gastrectomia
2. ábra Y-Roux gyomor bypass
3. ábra Omega hurok gyomor bypass
Általános Sebészeti Osztály, Egyetemi Sebészeti Klinika, Bécsi Orvostudományi Egyetem DOI 10.3238/zfa.2016.0397-0401