A biológiai szívszelepek jobb tartóssága
A bioprotetikus szívszelepek tartóssága
Hoffmann, Grischa; Lutter, Georg; Cremer, Jochen
A 2005-ben Németországban végzett csaknem 100 000 szív-tüdő gépi művelet körülbelül egyharmada volt a szívbillentyű-műtét, amelyet izoláltak vagy koszorúér-műtéttel kombináltak. Az izolált szelepes beavatkozás az esetek 65% -ában az aorta helyzetben és 25% -ban a mitrális helyzetben történt. Az aorta helyzetben főleg biológiai protéziseket használtak; a mechanikus protézisek aránya az elmúlt 10 évben 70-ről 30% -ra csökkent. A mitrális helyzetben most minden második beavatkozást rekonstrukcióként hajtanak végre (1). Ennek az eljárásnak a jó eredményei további növekedésre utalnak.
Országos szinten a Társaság a Szív- és Keringési Kutatásért naprakész irányelveket tett közzé a szelepbetegségekről, amelyekben a protézis megválasztását csak röviden tárgyalják (2). Az amerikai szakosodott társaságok 2006-ban frissített, a szelepbetegségek kezelésére vonatkozó ajánlásaival átfogó irányelv áll rendelkezésre, amely több mint 250 tanulmány elemzésén alapul (3). Ma az első beültetett bioprotézisek hosszú távú eredményei vannak. Az első tíz év eredményei rendelkezésre állnak a következő generációs bioprotézisekről, amelyek gyártásuk és tartósításuk tekintetében különböznek egymástól. Az állványtartó és állvány nélküli protézisek legfiatalabb generációját röviden nyomon követték.
A protézis típusai
Elvileg az állati eredetű biológiai szelepprotézisek különböznek a mechanikus szelepprotézistől. A mechanikus szelepprotéziseket hosszú élettartam jellemzi, de életre szóló antikoagulációra van szükség (1. táblázat). A fiatalabb betegeknél gyakran alkalmaznak mechanikus szelepeket, hogy elkerüljék a szelepcserét. Akkor is van értelme használni, ha más okból életre szóló antikoagulációra van szükség. A biológiai és mechanikai protézisek hasonló hemodinamikai tulajdonságokkal rendelkeznek. A mechanikus protéziseket egyes esetekben nagyon kicsi aorta alapoknál előnyben részesítik a valamivel nagyobb hatékony nyitási terület miatt. A protetikus endocarditis kockázata mindkét csoportban azonos.
Eddig nem sikerült ideális szelepprotézist megtervezni. Egy ilyen szelepnek biológiai és hemodinamikai tulajdonságokkal kell rendelkeznie, mint fiziológiai modelljének. Ezenkívül nem lehet degenerációja, thrombogenicitása és az endocarditis kockázata. A jelenleg rendelkezésre álló biológiai vagy mechanikus szelepek egyike sem felel meg ezeknek a követelményeknek.
Eredmények
Keretet hordozó bioprotézisek aorta helyzetben
A perioperatív letalitás az aorta helyzetben körülbelül 4% (1, 7). Az első sertés szívszelepek kb. 40% -ban mentek a degenerációtól 18 év után (7, 8, 9). Fiatalabb betegeknél, különösen 40 évesnél fiatalabbaknál, a szelep korai degenerációjának jelentősen megnövekedett üteme figyelhető meg. 10 év után a degenerált protézisek aránya már meghaladja a 40% -ot, szemben a 60-70 évesek 15% -ával és a 70 év feletti 10% -kal (8, 9, 10) (3. táblázat). Ez azzal magyarázható, hogy az idősebb betegeknél a protéziseken alacsonyabb a hemodinamikai stressz.
A szívburok-szelepek összehasonlítható (vagy valamivel alacsonyabb) degenerációs sebességet mutatnak; 15 év után a túlélők 77% -ának van rendszeres protézisfunkciója. Új pótlás szükséges a 65 évnél idősebb betegek kevesebb mint 10% -ánál (11).
Állvány nélküli bioprotézisek aorta helyzetben
Az állvány nélküli protézisek esetében öt-tíz éves eredmények állnak rendelkezésre. Az 5% -os korai halálozási arány összehasonlítható más biológiai protézisekével. A korai újbóli operációk, a tromboembóliás események és az endocarditis aránya eddig alacsonyabb volt, mint az állványtartalmú bioprotéziseké (12). Az első öt-tíz évben a betegek jobb NYHA stádiumot mutattak (NYHA, New York Heart Association), feltehetően az állvány nélküli protézisek kedvezőbb hemodinamikai tulajdonságainak köszönhetően (13). Ez szerepet játszhat nagy testfelületű betegeknél, akik számára a túl kicsi protézisek jelentős eltérést okozhatnak a testfelület és a protézis mérete között. A vizsgálatok túlélési előnyt jeleznek az állványtartó bioprotézisekhez képest a szelep beültetését követő első években (14).
Mitral helyzet
Az első 30 nap perioperatív letalitása a mitrális szelep cseréjével jelentősen, 4-6% -ra csökkent az elmúlt 20 évben. A 10 éves túlélési arány most 50-60%, függetlenül attól, hogy mechanikus vagy biológiai szelepet alkalmaznak (15). Az új mitrális szelep cseréjének korai halálozási aránya ma 10% alatt van. Az aorta szeleppótlással ellentétben a mitrális helyzetbe mechanikusabb, mint biológiai protéziseket ültetnek be (1). A bioprotézisek degenerációs sebessége magasabb a mitrális helyzetben, mint az aorta helyzetben (4. táblázat). Az okot feltételezzük, hogy erősebb hemodinamikai stressz. Az aorta helyzethez hasonlóan a bioprotézisek degenerációjának mértéke is erősen életkorfüggő, 10 év után négyszer nagyobb a 40 év alatti korosztálynál, 20% -kal, mint a 60 évesnél idősebbeknél (10). A biológiai mitralis szelep pótlásának teljes újrafeldolgozási aránya 50%, szemben a mechanikus protézis 29% -ával (9).
Biológiai és mechanikai összehasonlítás
Aorta és mitrális helyzetben lévő protézisek
Csak néhány jelenlegi randomizált vizsgálat létezik, amely összehasonlítja a biológiai és mechanikus szelepek hosszú távú eredményeit. Egy nagy felmérés során tíz év után nem volt túlélési előny, 15 év után enyhe túlélési előny, amikor mechanikus protéziseket használtak (18). A bioprotézisek viszonylag nagyobb mértékű degenerációt és újrafeldolgozást mutattak. Az aorta helyzetben lévő mechanikus szelepek 10, illetve 15 év utáni újrafeldolgozási aránya 5, illetve 10% alatt van. A bioprotézisek 10% -át 10 év múlva, 30% -át 15 év múlva kell újra működtetni. Mechanikus szelepekkel szignifikánsan több vérzéses szövődmény fordult elő az antikoaguláció miatt (19).
ajánlások
A jelenleg rendelkezésre álló bioprotézisek kielégítő hosszú távú eredményeket mutatnak az aorta és a mitrális helyzetben. 65 éves és idősebb betegeknél a szelep degenerációja 15 év után 10-36% (3, 7, 8, 9). Ha új szelepcserére van szükség, az üzemi letalitás 4–6% (3). A bioprotézisek degenerációjának sebessége fordítottan arányos a páciens beültetéskori életkorával, így a biológiai szeleppótlás általában 65 éves kortól ajánlható. A protézis megválasztását befolyásolja az a lehetőség is, hogy a ritmus műtétet egyidejűleg végezzék. A krónikus pitvarfibrilláció miatti antikoaguláció már nem jelenti azt, hogy a mechanikus protézist automatikusan ki kell választani.
Szelepválasztás terminális veseelégtelenség esetén
Az elmúlt években a dialízist igénylő veseelégtelenségben szenvedő betegek főként mechanikus protéziseket kaptak, mivel a megváltozott anyagcsere-helyzet miatt félni kellett a biológiai protézisek gyors elfajulásától. Kimutatták azonban, hogy ezeknek a betegeknek a várható élettartama annyira korlátozott, hogy a szelep degeneráció gyakran már egyáltalán nem tapasztalható (22). Ezenkívül a hosszabb szelepidő előnyét ellensúlyozzák a szisztémás antikoaguláció szövődményei, amelyeket ezeknél a betegeknél nehéz ellenőrizni. Az American College of Cardiology és az American Heart Association 1998-as iránymutatásaival ellentétben a végstádiumú veseelégtelenségre vonatkozó jelenlegi irányelvek nem támogatnak semmiféle protézist, de rámutatnak a szisztémás antikoaguláció kockázataira (3).
Választható fedél, ha gyermeket szeretne
Jelenleg nincs optimális szeleppótló azoknak a nőknek, akik gyereket szeretnének szülni. Függetlenül a protézis típusától, a szelepet viselő terhes nőknél fokozott a szívelégtelenség, a szívritmuszavarok vagy az endocarditis kockázata az anyában. A terhesség a bioprotézisek eltarthatóságát is lerövidíti, ezért a terhességet a beültetést követő első öt évben kell keresni. Az anyai és magzati szövődmények aránya a terhes nőknél a legmagasabb, mechanikus szeleppótlással. A terhesség megszakításának aránya fenprokumonnal legfeljebb 70%, és ha az antikoagulációt heparinná váltották, akkor ez 20%. Súlyos szövődmények fordulnak elő mechanikus protéziseknél, 20% -kal, körülbelül kétszer olyan gyakran, mint biológiai protéziseknél (23, 24, 25).
Összeférhetetlenség
A szerzők kijelentik, hogy az International Journal of Medical Journal Editors irányelvei értelmében nincs összeférhetetlenség.
Kéziratos dátumok
beküldve: 2007. április 5., módosított változat elfogadva: 2007. szeptember 20
A szerző címe
Dr. med. Grischa Hoffmann
Kardiovaszkuláris sebészeti klinika
Egyetemi Orvosi Központ Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Arnold-Heller-Strasse 7
24105 Kiel
E-mail: [email protected]