A bronchiális asztma buktatói a diagnózisban
Jegyző, Jens
Néhány betegnél a diagnózis idővel nem erősíthető meg. Ehelyett néha a súlyos betegségeket félreértelmezik asztmának.
A jelenlegi megegyezés szerint a bronchiális asztma a hörgők nyálkahártyájának heterogén, krónikus gyulladásos betegsége, amely hörgők hiperreaktivitásával és változó tüneteivel - dyspnoe, mellkasi szorítás és köhögés - és többnyire változó hörgőelzáródással társul. A heterogenitás mind a klinikai fenotípusra, mind a patogenetikus endotípusra vonatkozik. Ez a meghatározás azonban csak részben igazolja azokat az asztmás betegeket, akiket krónikus hörgőelzáródás jellemez, ami legfeljebb akut reverzibilitási tesztben kissé reverzibilis.
Az asztma diagnózisa elsősorban a gyakran tipikus anamnézisen és a klinikai eredményeken alapul, amelyek a tünetmentes intervallumban általában nem feltűnőek. Támadás esetén változó, túlnyomórészt kilégzési zajok - zihálás és zümmögés - mindenütt tüdőn keresztül mindenütt hallhatók. A zihálás azonban nem csak asztmában fordul elő, másrészt súlyos, életveszélyes asztmás rohamokban hiányozhat, mivel ebben a helyzetben alig van szellőzés a maximálisan beszűkült perifériás légutakban ("néma tüdő").
A tüdő működését tekintve reverzibilis hörgőelzáródás, hörgő hiperaktivitás vagy a hörgőelzáródás jelentős változékonysága szükséges az idő múlásával.
Az allergiás diagnózis elengedhetetlen minden asztmás beteg számára.
Biomarkereket (IgE, eozinofilek, FeNO) használnak a bronchiális TH2 gyulladás kimutatására. Felfedezésük egyre fontosabbá válik, különösen az individualizált asztmaterápia esetében. Képalkotó vagy endoszkópos vizsgálatok differenciáldiagnosztikai szempontból jelezhetők. Azonban nem csak a betegség önmagában történő helyes diagnosztizálása, hanem:
- a klinikailag releváns fenotípusok értékelése,
- a társbetegségek diagnózisa (pszichológiai változások, mint szorongás és depresszió, krónikus rhinosinusitis, gasztro-oesophagealis reflux, elhízás, az alvással összefüggő légzési rendellenességek stb.),
- elkerülhető súlyosbító tényezők (allergének, pszeudoallergének, dohányzás, béta-blokkolók stb.) és
- a beteg megfelelő betartásának biztosítása, a helyes inhalációs technika rendszeres ellenőrzése és a terápia intenzitásának a betegség mértékéhez való igazítása.
Bár az asztma diagnózisa általában nem jelent problémát, számos fontos differenciáldiagnózis létezik. Egy jelenlegi, sokat idézett és megvitatott kanadai publikációban kiderült, hogy az orvos asztma diagnózisát a betegek egyharmada során nem lehet megerősíteni, és néhány súlyos betegséget rosszul értelmeznek asztmának (Aaron SD és mtsai: JAMA 2017; 317: 269). Ezeket az adatokat csak korlátozott mértékben lehet a német egészségügyi rendszer helyzetébe továbbítani.
Mindazonáltal a bronchiális asztma diagnózisa differenciál diagnosztikai tudatosságot igényel, és a betegség előrehaladtával szükség lehet a diagnózis felülvizsgálatára. A tanulmány fontos következtetése az, hogy az átmeneti tüneteket, amelyek gyakran előfordulhatnak légúti fertőzés kapcsán, nem szabad összetéveszteni a krónikus asztmával.
A jelenlegi nemzeti és nemzetközi irányelvek szerint a betegség során rendszeresen ellenőrizni kell az asztmás gyógyszereket, és ha szükséges, csökkenteni vagy fokozni kell, ami a diagnózis rendszeres felülvizsgálatát vonja maga után.
A differenciáldiagnózis szempontjából van értelme megkülönböztetni az asztma szindrómát tipikus hörgőelzáródással más betegségek (például allergiás bronchopulmonalis aspergillosis [ABPA] vagy Churg-Strauss szindróma) és az asztmától független betegségek.
Gyakori félreértelmezés: COPD
Fontos különbséget tenni a bronchiális asztma és a krónikus obstruktív bronchitis (COPD) között. A COPD egy többnyire progresszív betegség, amelyet a nem teljesen reverzibilis légúti obstrukció jellemez. A légutak rendellenes gyulladásos reakcióján alapul, amelyet belélegzett káros anyagok, többnyire cigarettafüst okoz. A klinikai kép változékonysága általában sokkal kevésbé kifejezett, mint az asztmában.
Az FEV1 ≥ 15% -os javulásának eredeti reverzibilitási kritériumát az asztma és a COPD megkülönböztetésére elvetették, mivel kimutatható volt, hogy a COPD-s betegeknél nagyobb a reverzibilitás, az asztmásoknál pedig alacsonyabb a reverzibilitás.
Az asztma diagnosztizálásának egyik legfontosabb buktatója, hogy fix hörgőelzáródásban és a légutak markáns szerkezeti átalakításában (légutak átalakítása) szenvedő betegeknél a betegséget rosszul értelmezik COPD-ként, és a megfelelő diagnózist/terápiát elhanyagolják. Vannak vegyes formák ("asztma-COPD átfedés").
Egy másik releváns differenciáldiagnózis a bal szívelégtelenség. Még akkor is, ha az "asthma cardiale" (dyspnoe, orthopnea) kifejezést szinte teljes egészében ésszerű módon elhagyják, a bal oldali szívelégtelenség átmenetileg ziháló légzési hangokat okozhat, és tévesen értelmezhető asztmának. Az ok elsősorban a hörgők nyálkahártyájának Цdemje. A szívelégtelenség további növekedésével tüdőödéma léphet fel. A bal kamrai elégtelenség az alacsony fokú bronchiális hiperreaktivitás oka lehet. A szív- és bronchopulmonáris betegségek gyakori társbetegségei megnehezíthetik a klinikai differenciáldiagnózist.
Az asztma szindróma más betegségeken belül allergiás bronchopulmonalis aspergillosisban (ABPA), Churg-Srauss szindrómában és trópusi tüdő eozinofíliában fordul elő.
Az ABPA-t, amely az I. típusú (IgE-mediált) és a III-as (IgG-mediált) Aspergillus fumigatus elleni allergia következménye, többnyire súlyos bronchiális asztma, központi bronchiectasis, eozinofília és az IgE gyakran rendkívüli növekedése jellemzi . Az asztmás betegek 1-2% -át, a cisztás fibrózisos betegek 1-15% -át érinti. A klinikai kép mellett a diagnózis a rekombináns A. fumigatus antigének iránti szenzibilizáció bizonyítékain alapszik. Az ABPA teljes képe gyakran nem áll rendelkezésre. A „súlyos asztma gombás szenzibilizációval” (SAFS) klinikai képét tárgyalják.
A Churg-Srauss-szindróma általában az élet 4–5. Évtizedében érinti a betegeket, és a bronchiális asztma, az eozinofília és a szisztémás vasculitis triádját írja le, ahol az asztma évekkel megelőzheti a vasculitis megnyilvánulását. A tüdő mellett a vasculitis befolyásolhatja az orrmelléküregeket, a szívet, a központi idegrendszert, a vesét, a gyomor-bél traktust és a bőrt. A diagnosztikai kritériumok a következők: bronchiális asztma, eozinofília> 10%, szöveti eozinofília, neuropátia, tüdőinfiltrátumok és pANCA (kb. 50% pozitív).
A trópusi tüdő eozinofília (Syn.: Weingartner-szindróma, trópusi eozinofil asztma) a filaria (Wucheria bancrofti vagy Brugia malayi) által okozott fertőzés eredménye, amelyet szúnyogcsípés közvetít és immunreakciót okoz. Ennek következményei egy javarészt terápiás-refrakter, asztmaszerű szindróma, lázzal és súlycsökkenéssel, eozinofília és IgE-emelkedés, valamint a továbbiakban a tüdőfibrózis kialakulása. Endemikus területek Délkelet-Ázsia és Afrika a Szaharától délre.
A diagnózist anti-filarialis antitestek kimutatásával állítják össze kompatibilis klinikai kép esetén. Ha releváns utazási előzményei vannak, és a súlyos asztma időbeli összefüggésben jelentkezik, akkor megfelelő vizsgálat szükséges.
A releváns tracheobronchialis összeomlás szindróma társulhat a távolságtartó övekkel, és összekeverhető a bronchiális asztmával.
A parenchymás tüdőbetegségek (pl. Szarkoidózis) főleg alacsony szintű bronchiális hiperreaktivitással járhatnak. Az asztmával való összetévesztés azonban aligha fordulhat elő.
Egészséges tüdővel rendelkező, rendkívül elhízott betegeknél hörgőelzáródás alakulhat ki, és a diszkrét zihálás hallható. Mivel az asztma elhízott betegeknél saját fenotípusát képviselheti, szükséges a leírt klinikai és mindenekelőtt a tüdő funkcionális diagnosztikája, amely lehetővé teszi az asztma és az elhízás funkcionális következményei közötti különbségtételt.
A cisztás fibrózis (cisztás fibrózis), amely csak alkalmanként jelentkezhet felnőttkorban, gyakran hörgőelzáródással jár. Bonyolíthatja az ABPA (lásd fent), asztmaszerű tünetekkel. Más eredetű bronchiectasisban az auszkultációban nedves zörgő zajok dominálnak. Kísérő hörgőelzáródás lehetséges.
Ezenkívül a lokalizált szűkületek a tracheobronchialis rendszerben - rosszindulatú vagy jóindulatú daganatok, cicatricialis stenosisok, granulomatosus gyulladások, külső kompresszió (például golyva, mediastinalis tumor) vagy felszívott idegen testek tipikus ziháláshoz vagy stridoros bronchiális asztmához vezethetnek, és összetéveszthetők asztmával. A rosszindulatú betegségek téves értelmezése mint asztma végzetes lehet.
A lokalizációtól függően a belélegzett stridoros légzési hangok dominálnak a proximális légcső vagy gége szűkületében, vagy a perifériás szűkületben fellépő kilégző zihálás. A gége szűkületei - gyakori okai a glottikus démák vagy daganatok - túlnyomórészt vagy kizárólag belégzési stridort okoznak, amely a gége felett lokalizálható a klinikai vizsgálat során. A lokalizált zihálás általában a központi hörgőrendszer lokalizált szűkületének eredménye. Nincs olyan, hogy "egyoldalú asztma".
A rohamszerű funkcionális szűkületet glottikus szinten okozhatja a "v okális zsinór diszfunkciója" (VCD), vagyis a hangszalag szintjén fellépő paroxizmális összehúzódás, amelyet néha gége pseudoasthma, hisztérikus krup vagy pszichogén stridor néven emlegetnek. A differenciáldiagnosztika nehéz lehet, és félreértelmezhető, mivel a bronchiális asztma gyakori. Vannak olyan tanulmányok, amelyekben a "súlyos terápiában rezisztens asztma" az esetek 40% -ában VCD-n alapult.
A betegség gyakrabban érinti a fiatalabb nőket. Vegyes képek fordulhatnak elő bronchiális asztmával. Fontos differenciáldiagnózis a laryngomalacia és a testmozgás okozta gége obstrukció. A fül-orr-gégészeti orvosi vizsgálatnak a standardnak kell lennie, különösen súlyos és terápiában rezisztens asztmás tanfolyamok esetén.
A ziháló hörghurutot kisgyermekeknél elsősorban a gyermek légutak anatómiai összehúzódása okozza, és nem engedi megjósolni a későbbi bronchiális asztma kialakulását. Az epiglottitis, amely kifejezett dyspnoával és stridoros légzéssel jár, életveszélyes klinikai kép a kisgyermekeknél.
A kísérő tünetek, például a láz és a fájdalom miatt aligha fordulhat elő téves értelmezés asztmás rohamként. Kifejezetten felhívják a figyelmet a felszívódott idegen testek csecsemőkre és kisgyermekekre gyakorolt különleges veszélyére.
- Különböző betegségek sokasága esetén változó légszomj, köhögés, sípoló és ziháló légzési hangok fordulhatnak elő.
- A differenciáldiagnózisban a kóros légzési hangok lokalizációja, a belégzési és a kilégzési auscultation jelenségek (stridor vs. zihálás) megkülönböztetése gyakran segít.
- A finom fizikai vizsgálat és a helyes anamnézis általában jelzi a differenciáldiagnózist.
- Kétség esetén további vizsgálatok szükségesek - mindenekelőtt mellkasröntgen, CT és a központi hörgőrendszer endoszkópos vizsgálata. ▄
Univ.-Prof. Dr. med. Jens Schreiber
Egyetemi Pneumológiai Klinika
Összeférhetetlenség: A szerző kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség.