A bronchiális asztma - diagnózis és terápia felnőttkorban

Ukena, Dieter; Halász, Liat; Niebling, Wilhelm-Bernhard

• elemeket
• Szerzői
• Ábrák és táblázatok
• irodalom
• Betűk és megjegyzések
• statisztika

bevezetés
A bronchiális asztma világszerte súlyos betegség. A krónikus légzőszervi megbetegedések minden életkorú ember 5-10 százalékát érintik. A nemrégiben frissített nemzeti és nemzetközi ajánlások figyelembevételével a diagnózis és a terápia fontos szempontjai kerülnek bemutatásra.

módszertan
Szelektív irodalomkutatás a jelenlegi nemzeti és nemzetközi irányelvek alapján.

Eredmények/következtetések
A bronchiális asztma a légutak krónikus gyulladásos betegsége, amelyet bronchiális hiperreaktivitás és változó légúti elzáródás jellemez. A diagnózis az anamnézisen, a fizikális vizsgálaton, a tüdőfunkció mérésén, beleértve a reverzibilitási vizsgálatokat és a bronchiális reaktivitás mérésén alapul. A kezelés célja a klinikai betegségkontroll elérése és fenntartása. A megelőző intézkedések és a betegek oktatása mellett az inhalációs kortikoszteroidokkal végzett hosszú távú terápia az asztma kezelésének alapja. Hörgőtágítókat, például b2 szimpatomimetikákat alkalmaznak az akut tünetek kezelésére.

Kulcsszavak
Hörgő asztma, bronchiális hiperreaktivitás, tüdőfunkció, farmakoterápia, inhalációs kortikoszteroidok

Az akut légszomj visszatérő epizódjai, általában éjszaka vagy a kora reggeli órákban, a bronchiális asztma kardinális tünetei. Egyéb tünetek például a köhögés, zihálás vagy mellkasi szorítás. Asztmás panaszok fizikai megterhelés után is előfordulhatnak.

A következő megjegyzések alapvetően az "Asztma" nemzeti ellátási irányelven, az asztma kezelésére vonatkozó nemzetközi ajánlásokon (GINA, Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.com) és a Német Légzőszövetség ajánlásain (1–3) alapulnak.

A cikk tanulási céljai a következők:

- hogy megismerjék a differenciáldiagnosztika különböző entitásait
- A terápiában az újított nemzeti és nemzetközi irányelvekben meghatározott újítások alkalmazása a felnőtt asztmás betegek számára.

A bronchiális asztmában a súlyosság mértékétől függően a fázisok teljes vagy kiterjedt tünetmentességgel fordulnak elő, felváltva a betegség különböző időszakaival. Ezeket a jellemzőket beépítették a bronchiális asztma meghatározásába: A bronchiális asztmát a légutak krónikus gyulladásos betegségének definiálják, amelyet bronchiális hiperreaktivitás és változó légúti obstrukció jellemez (1–3).

A légúti elzáródást alapvetően négy mechanizmus okozza (2):

- A hörgők simaizmainak összehúzódása
- Aira légúti falak
- A bronchiolák elzáródása nagyon viszkózus váladékkal ("nyálka dugulás")
- visszafordíthatatlan újjáépítési folyamatok ("átalakítás").

A bronchiális asztma a gyermek körülbelül 10 százalékát és a felnőtt lakosság 5 százalékát érinti. Az atópiás diatézis, vagyis a genetikailag meghatározott hajlandóság IgE antitestek előállítására, például pollen, házi poratka, gomba vagy állati fehérjék ellen, az asztma legerősebb kockázati tényezője. Gyermekkorban a bronchiális asztma általában allergiás. Ezzel szemben az asztmás felnőttek 30-50% -ában, legalább a szokásos módszerekkel, nem mutatható ki allergia. Az asztma ezen formája például az alsó légutak vírusfertőzései után következik be. Ezzel szemben a vírusfertőzések elősegíthetik az allergiás szenzibilizáció kialakulását. Belső asztmában a sinusitis, az orrpolipózis és az acetilszalicilsav (ASA) vagy rokon nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) intoleranciája együttélhetnek (úgynevezett Samter-szindróma).

Az asztma akut súlyosbodása, például asztmás rohamok vagy súlyosbodások, bármikor előfordulhatnak prodromák nélkül és függetlenül a korábbi súlyosságtól. A hörgőelzáródás gyorsan vagy fokozatosan életveszélyes mértéket ölthet (akut asztmás roham okozta halál). Az asztmás halálozás Németországban az elmúlt évtizedben mintegy harmadával csökkent, de nemzetközi összehasonlításban még mindig viszonylag magas (2004-ben 2141 asztmás haláleset; Szövetségi Statisztikai Hivatal 2005). Az asztma letalitásának csökkenését ok-okozati összefüggésnek tekintik az inhalációs kortikoszteroidokkal (ICS) végzett hosszú távú terápiával (4). Világszerte azonban az asztmás mortalitás nincs szoros összefüggésben a betegség prevalenciájával. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) a DALY-k ("fogyatékkal igazított életévek") számát évi 15 millióra becsüli, ami a globális betegségterhelés 1 százalékának felel meg.

Diagnózis
A légúti elzáródást a tüdőfunkció elemzése objektiválja. A legfontosabb módszer a spirometria az erőltetett kilégzési térfogat egy másodperc alatt történő meghatározásával (FEV1), a kényszerű vitális kapacitás (FVK) és a Tiffeneau-értékekkel (FEV1/VK). A normális tüdőfunkciós értékek nem zárják ki a betegséget, ha például a tünetektől mentesen végezzük őket. Az anamnézis alapdiagnózisának, a tüneteknek és a megállapításoknak további szempontjai vannak 1. rovat (gif ppt) összefoglalva (1–3).

A kilégzési csúcsáramlás ("csúcs-kilégzési áramlás" [PEF]) gyakorlati értéke abban rejlik, hogy a cirkadián változékonyságot rögzítik az asztma-kontroll önellenőrzésére való alkalmasságában. "Min% Max": a legkisebb érték a maximális érték százalékában, a reggeli legkisebb hörgőtágító előtti legalacsonyabb érték, az aktuális legjobb érték százalékában. A nem megfelelő módon kezelt asztma esetében a napi 20% -nál nagyobb PEF-variabilitás jellemző (2, 5).

Vannak szabványok és egyedi célértékek a PEF méréséhez és spirometriához (2, 3).

Az egész testet tartalmazó pletiszmografikus tüdőfunkciós elemzés további információkat nyújt, például obstrukció (légúti ellenállás vagy ellenállás, "Raw") vagy túlzott infláció (intratorakális gázmennyiség [IGTV]) kimutatására. A diagnózis biztosításához objektív kritériumok vannak 2. rovat (gif ppt). Az asztma diagnózisának algoritmusa a 1. ábra (gif ppt).

A további diagnosztika magában foglalja például a hörgők provokációs tesztjét a hörgők reaktivitásának meghatározására, ennek nagy érzékenysége van, de korlátozott a specifitása (6). Ezenkívül létezik az allergológiai szakasz diagnózisa, amely magában foglalja a bőr szúráspróbáját, a szérum specifikus IgE-jét és az allergénspecifikus orr/hörgő provokációs tesztet. A légúti gyulladás nem invazív markereit, például a nitrogén-oxid (NO) koncentrációját a kilégzésben vagy a köpet eozinofíliáját, prospektív módon nem validálják a diagnózis szempontjából, de hasznosak a terápia menetének nyomon követésében (7, 8). Az artériás vérgázelemzésre, a diffúziós kapacitás meghatározására és a mellkasi szervek röntgenvizsgálatára vonatkozó indikáció külön-külön történik, különösen differenciáldiagnosztikai szempontok szerint.

Megkülönböztető diagnózis
Klinikai relevanciájuk és gyakoriságuk miatt a következő entitásokat veszik valószínűleg figyelembe (1, 3):

- krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD)
- Hyperventiláció
- törekvés
- Gégeváltozások/hangszalag diszfunkció
- Pneumothorax
- Cisztás fibrózis (CF)
- Szívbetegségek, például baloldali szívelégtelenség
- A pulmonalis artériaembólia
- gastrooesophagealis reflux betegség.

Az esetek akár 10-20 százalékában sem lehet egyértelműen megkülönböztetni az asztmát és a COPD-t.

Asztma kontroll
A bronchiális asztma hosszú távú gyógyszeres terápiájára vonatkozó korábbi ajánlásokban négy részből álló, lépésenkénti tervet alkalmaztak, klinikai és tüdőfunkcionális súlyossági besorolás alapján (1, 3). Ezzel szemben a jelenlegi „Asztma kezelésére és megelőzésére vonatkozó globális stratégia” (GINA), az „Asztma kezelésének és megelőzésének globális stratégiája” javasolja a klinikai kontroll mértéke szerinti osztályozást - „kontrollált”, „részben kontrollált” és „nem kontrollált” osztályozással „(Asztal 1 gif ppt) (2). Ennek célja annak hangsúlyozása, hogy az asztma súlyosságának nemcsak az alapbetegség súlyosságát kell figyelembe vennie, hanem a kezelésre adott választól is függ. Az asztma súlyossága hónapokról évre jelentősen változhat.

A GINA szerint az asztma klinikai kontrollját a következőképpen határozzák meg (2):

- nincs tünet a nap folyamán, vagy hetente kétszer vagy kevesebb
- nincsenek korlátozások a mindennapi tevékenységekben, beleértve az erőfeszítéseket is
- nincsenek éjszakai tünetek vagy ébredések az asztmából
- nincs szükség vagy "legfeljebb hetente kétszer vagy kevesebb", gyorsan ható hörgőtágítókra a tüneti terápiában (enyhítők)
- normális vagy normális tüdőfunkció
- nincs súlyosbodás.

A bronchiális asztma terápiája
Az asztma kezelésének kritikus végpontja a lehető legjobb életminőség elérése. Ide tartozik például (1, 3) (D bizonyítékkategória):

- a testi, pszichológiai és lelki fejlődés károsodása gyermekkorban és serdülőkorban
- nincsenek tünetei és nincsenek asztmás rohamai
- normális vagy a lehető legjobb fizikai és társadalmi tevékenységek a mindennapi életben
- a lehető legjobb tüdőműködés.

A nem gyógyszeres terápiás intézkedések folyamatban vannak 3. rovat (gif ppt) összesítve (1, 3).

A farmakoterápia célja az asztmás gyulladás elnyomása, a hörgők hiperreaktivitásának és a légutak elzáródásának csökkentése. Az erre használt gyógyszerek két csoportra oszthatók:

- Reliever (igény szerinti gyógyszeres kezelés); Ezek főként az inhalációs, gyorsan ható b2 szimpatomimetikumok, például a rövid hatású szalbutamol, fenoterol vagy terbutalin vagy a hosszú hatású formoterol. A belélegzett antikolinerg szerek vagy a gyorsan ható teofillin (oldat vagy cseppek) enyhítő jelentőségűek.
- Controller (tartós gyógyszer hosszú távú terápiára); ide tartoznak például az inhalációs kortikoszteroidok (ICS), az inhalációs hosszú hatású b2-szimpatomimetikumok ("hosszú hatású béta2-agonisták" [LABA]), mint például a formoterol vagy a szalmeterol, a montelukaszt vagy a retardált teofillin.

Gyors hatásának köszönhetően a formoterol oldószerként és kortikoszteroidokkal kombinálva kontrollként alkalmazható.

A potenciálisan előforduló nemkívánatos gyógyszerhatások im eBox (gif ppt) összegezve.

A jelenlegi GINA-ajánlásokban az asztmás gyógyszereket részben újraértékelik (2):

- Az inhalációs hosszú hatású b2-szimpatomimetikumok (LABA), mint például a formoterol és a szalmeterol, nem alkalmazhatók asztma monoterápiájára, de mindig kellően adagolt ICS-sel kombinálva kell őket alkalmazni. Ennek oka az asztmával összefüggő halálozások és a LABA lehetséges összefüggése (9, 10).
- A németországi montelukast, a leukotrién-antagonisták fontosabbak az asztmás kontrolloknál, különösen azoknál a betegeknél, akik nem akarják vagy nem tudják belélegezni az ICS-t, vagy akiknek elviselhetetlen ICS-mellékhatásai vannak, például tartós rekedtség vagy allergiás nátha van egyidejűleg.
- A kromonok, mint például a kromoglicinsav (DNCG) vagy a nedokromil, nem alternatívák az ICS-sel végzett monoterápiának felnőtt asztmásokban.

A jelenlegi GINA-ajánlások öt kezelési szakaszról rendelkeznek (2. ábra gif ppt) (2). A kezelést gyakran egy korábban nem kezelt asztmával kezdik a 2. szakasz szerint. Ha a tünetek megfelelnek a „nem kontrollált” besorolásnak, akkor a kezelést a 3. szint ajánlásainak megfelelően kezdik meg.

Minden kezelési szakaszban enyhítőt, nevezetesen gyorsan ható hörgőtágítót alkalmaznak az akut tünetek javítására, például rövid hatású b2 szimpatomimetikát vagy formoterolt. Az enyhítő gyógyszer fogyasztása érzékeny mutatója az asztma kontroll minőségének. A megkönnyebbülés szükségességének csökkentése vagy megszüntetése fontos mutatója az asztma sikeres kezelésének (2). Gyorsan ható hörgőtágító tünet-orientált alkalmazása jellemzi az 1. szintet (A bizonyítékszint).

A 2. szinten az előnyös kontroll gyógyszer egy inhalációs kortikoszteroid (ICS) szedéséből áll, alacsony dózisban (például flutikazon 100 - 250 ug/nap; budezonid 200 - 400 ug/nap;2. táblázat gif ppt]) (A bizonyíték). A Montelukast alternatív kontrollerként kapható (A bizonyíték).

A 3. szakaszban az inhalációs kortikoszteroid alacsony dózisban és a LABA kombinációja az ajánlott kezelési lehetőség, akár fix kombinációként, akár különálló komponensként (A bizonyíték). Az ICS/LABA fix kombinációjának felsőbbsége a szabad kombinációval szemben még nem bizonyított.

További lehetőségek a 3. szinten, de alacsonyabb klinikai hatékonysággal: ICS monoterápia közepes/nagy dózisban (A bizonyíték); alacsony dózisú ICS és montelukaszt kombinációja (A bizonyíték).

A 4. szakaszban az ICS-t általában nagy dózisokban alkalmazzák, kombinálva LABA-val és montelukaszttal, és ha szükséges, teofillinnel (B bizonyíték). Az 5. szakaszban az anti-IgE kezelés az allergiás asztma egyik lehetősége, amelyben a súlyos exacerbációk többször is előfordultak a napi nagy dózisú ICS és LABA kezelés ellenére (B bizonyíték) (11). Súlyos, tartósan asztmás betegeknél szájon át történő glükokortikoszteroidokra is szükség lehet időszakosan vagy tartósan, majd a legalacsonyabb hatásos dózisban, lehetőleg egyszeri dózisban kell beadni a szisztémás mellékhatások minimalizálása érdekében (D bizonyíték) (1–3).

Kritikusan meg kell jegyezni, hogy sem a nemzeti, sem a nemzetközi terápiás ajánlások nem nyújtanak információt egy meghatározott terápiás modalitás (1–3) abszolút kockázatcsökkentéséről vagy az NNT-ről (a kezeléshez szükséges szám).

Új terápiás koncepciók
Az ICS/LABA fix kombinációk elérhetőségével új koncepciókat dolgoztak ki az asztmaterápia megtervezésére, amelynek célja az asztma fokozott kontrollja volt, és klinikai vizsgálatok során tesztelték őket. Ezek a fogalmak figyelembe veszik a LABA különböző farmakológiai tulajdonságait (például a formoterol gyors és a szalmeterol késleltetett hatásának késői megjelenését).

Az úgynevezett GOAL koncepcióban („az asztma optimális kontrolljának megszerzése”) a lehető legjobb asztma-kontrollt próbálják elérni egy viszonylag nagy dózisú flutikazon/szalmeterol terápiával (például flutikazon 500 µg/szalmeterol 50 µg 2 Ч 1 inhaláció naponta) (A bizonyíték) ) (13). Az asztma tüneteinek hiányában a terápia vízkőtelenítése fokozatosan elvégezhető.

A SMART koncepció ("symbicort fenntartó és enyhítő terápia") szerint a rögzített budezonid/formoterol kombinációt nemcsak alacsony dózisú fenntartó vagy hosszú távú terápiára használják, hanem akut tünetek kezelésére is (asztma terápiája inhalátorral; A bizonyíték szint) (14, 15.) Ez a terápiás modalitás érdekes például azoknál a betegeknél, akiknél az inhalációs kortikoszteroidok és az akut hörgőtágítók nincsenek megfelelően kontrollálva.

Ezenkívül enyhe, tartós bronchiális asztmában kimutatták, hogy az inhalációs kortikoszteroidok és a rövid hatású b2 szimpatomimetikumok fix kombinációjának tünetorientált alkalmazása ugyanolyan hatékony, mint a hosszú távú inhalációs kortikoszteroid terápia (B bizonyíték) (16).

Ezek a tanulmányok jelzik a jövő asztmaterápiájának változását, nevezetesen nem csak a tünetek kezelését hörgőtágítóval, hanem gyulladáscsökkentő gyógyszerek (azaz ICS) és hörgőtágítók kombinációjával történő reagálást. Ez magában foglalja a kontroller hosszú távú terápiájának csökkentését és az akut beavatkozás intenzívebbé válását. Ennek a stratégiának a hosszú távú hatása például a tüdő átalakulási folyamataira nem ismert.

Elégtelen terápiás siker
Ha a kezdeti terápiával - például egy hónapon belül - nem sikerül elégséges betegségkontrollt elérni, különféle szempontokat kell figyelembe venni:

- A terápia betartásának ellenőrzése, például a bevitelnek való megfelelés
- Az inhalációs technika áttekintése a beteg bemutatásával
- A diagnózis megkérdőjelezése, a differenciáldiagnózis például a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), a daganat okozta légúti szűkület, vasculitis, tüdőartériaembólia
- tartós kitettség szennyező anyagoknak és allergéneknek
- súlyosbító tényezők, például gastrooesophagealis reflux, krónikus sinusitis

Az intézkedések, amelyek hatékonysága nem bizonyult elégségesnek vagy nincs bizonyíték, jelenleg vannak 4. rovat (gif ppt).

Allergén-specifikus szubkután immunterápia
Enyhe és közepesen súlyos asztmában az allergén-specifikus szubkután immunterápia (SCIT), más néven deszenzitizáció, csökkenti az asztma tüneteit, a gyógyszerfogyasztást és a bronchiális hiperreaktivitást a placebóhoz képest anélkül, hogy javítaná a tüdőfunkció értékeit (A bizonyíték) (3, 17 ). Különösen igaz ez a fiatalabb betegek esetében. A SCIT sikerének esélye szignifikánsan alacsonyabb azoknál az idősebb betegeknél, akiknek hosszú a betegség lefolyása, allergénfüggetlen tünetek és csekély siker a gyulladáscsökkentő farmakoterápiában. A tüdőfunkció állandó korlátozása FEV1 értékekre

---