A Charité Orvostudományi Kar sugár onkológiai és sugárterápiás klinikájáról
Az Orvostudományi Kar Sugárterületi Onkológiai és Sugárterápiás Klinikájáról DOKTORI ÉRTEKEZÉS A húgyhólyag kitöltésének hatása az urogenitális akut toxicitás kialakulására a lokalizált és lokálisan előrehaladott prosztatarák primer, nagy dózisú intenzitása által modulált sugárzásában a Doctor Medicinae (Dr. med.) Fokozat megszerzéséhez. Charité Universitätsmedizin Berlin, Michael Kawgan-Kagan (Zehdenick) Doktori fokozat: 2014.9.12.
Tartalom Tartalom 1 Összegzés 1 2 Bevezetés 3 2.1 Epidemiológia és etiológia. 3 2.2 Anatómia és patológia. 3 2.2.1 Szakasz. 4 2.3 Diagnosztika. 5 2.3.1 Prosztata-specifikus antigén. 6 2.3.2 Transrectalis ultrahang. 6 2.3.3 Prosztata biopszia. 6 2.3.4 Egyéb képalkotó eljárások. 7 2.3.5 A prosztatarák kockázati osztályozása. 7 2.4 Lokalizált és lokálisan előrehaladott prosztatarák terápiája. 8 2.5 Az intenzitás-modulált sugárterápia akut és késői toxicitása. 9 2.6 Az akut és késői urogenitális toxicitás patofiziológiája. 11 2.7 A hólyag kitöltése A szerv mozgékonyságának lefolyása és befolyásolása. 12 3 13. feladat 4. Módszertan 14 4.1 Adatgyűjtési és felvételi kritériumok. 14 4.2 A lokalizált és lokálisan előrehaladott prosztatarák elsődleges sugárzása a Charité-ban. 14 4.2.1 A kezelés megtervezése. 15 4.2.2 Cél mennyiségi fogalmak. 16 4.2.3 Sugárzás és betegellátás. 18 4.2.4 Az akut toxicitás felmérése. 19 4.3 Statisztika. 20 5 Eredmények 22 5.1 A beteg jellemzői. 22 5.1.1 Az adatok minősége. 22 5.2 A terápiát megelőző urogenitális tünetek. 25 5.3 Akut urogenitális toxicitás. 25 5.4 A hólyagtérfogat CT és a hólyagtérfogat Th. 27 5.5 A hólyagtérfogat CT & Th és az urogenitális akut toxicitás. 30 5.6 Másodlagos eredmények: DVH paraméterek. 35 I.
Tartalomjegyzék 6 Megbeszélés 37 6.1 Akut urogenitális toxicitás. 38 6.2 A hólyag térfogatának hatása az akut urogenitális toxicitásra. 39 6.2.1 A hólyagtérfogat CT és a hólyagtérfogat Th. 40 6.2.2 A hólyagtérfogat CT és az akut urogenitális toxicitás. 43 6.2.3 Hólyagtérfogatok Th és urogenitális akut toxicitás. 43 6.3 A DVH paraméterek hatása a toxicitás kialakulására. 45 6.4 Jelen tanulmány korlátai és további kilátások. 45 7 Irodalom 47 8 Nyilatkozat 57 9 CV 58 10 Köszönetnyilvánítás 59 II
Táblázatok jegyzéke 1. táblázat felsorolása TNM osztályozás Prosztata carcinoma. 5 2 A megismétlődés kockázata az NCCN szerint. 8 3 CTCAE érettségi. 10 4 IMRT UG akut toxicitás. 11 5 húgyhólyag tolerancia dózisa. 11 6 Adatok és források. 15 7 OAR dózishatárok. 17 8 célmennyiség-koncepció. 17 9 Cél térfogatcsoport 1. 18 10 Cél térfogat csoport 2. 18 11 Cél térfogat csoport 3. 18 12 Cél térfogat csoport 4. 18 13 CTCAE v3.0 Az UG akut toxicitásának fokozata. 19 14 A beteg jellemzői. 23 15 Betegenként hiányzó alapparaméterek. 23 16 Terápia előtti UG tünetek. 25 17 UG akut toxicitás a CTCAE v3.0 szerint. 25 18 UG akut toxicitás mentessége. 26 19 OR 95% -os konfidenciaintervallummal a határértékek (alma) alá eséshez. 34 20 DVH paraméterek húgyhólyag. 36 21 A Charité kollektív akut UG teljes toxicitásának és az irodalomban szereplő információk összehasonlítása. 38 III
Ábra-lista Ábra-lista 1 A beteg elhelyezése. 16 2 SIB. 17 3 hólyagtérfogat Th NA betegenként. 24 heti 4 hólyagtérfogat Th NA. 24 5 UG akut toxicitás mentessége. 26 6 Az UG teljes akut toxicitásának prevalenciája. 27 A Th hólyagtérfogat kumulatív mediánjainak 7 dobozdiagramja d40-nél. 28 8 A Th hólyagtérfogat interkvartilis tartományának és a CT hólyagtérfogatának szórási diagramja. 29 9 A Th húgyhólyagtérfogatok kumulatív mediánjai a hólyagtérfogat CT csoportosítása szerint. 29 10 A hólyagtérfogatok összesített mediánjai UG akut toxicitás szerint csoportosítva. 30 11 A hólyagtérfogat mediánjai UG akut toxicitás szerint csoportosítva. 31 12 A Th kumulatív medián hólyagtérfogat eltérése a CT hólyagtérfogattól 32 13 A napi átlagos hólyagtérfogat Th eltérése a CT hólyagtérfogattól . 32 14 Box diagramok a Th összesített medián hólyagtérfogat térfogata és a Th összesített medián hólyagtérfogat eltérése (mindegyik d1 10). 33 15 VAGY a Th10 kumulatív medián hólyagtérfogat alá esni. 34 16 VAGY a Th10 kumulatív medián hólyagtérfogat eltérése d10-nél a megfelelő hólyagtérfogattól CT 35 IV
Ábra felsorolás Rövidítések listája 3DCRT 3D konform sugárterápia 95% CI 95% konfidencia intervallum bpfs biokémiai progresszió nélküli túlélés vagy CT komputertomográfia CTC Közös Toxocity kritériumok CTCAE Nemkívánatos események közös terminológiai kritériumai CTV Clinical Target Volume DVH Dózis-térfogat hisztogram DRU digitális rektális vizsgálat EBRT külső sugárterápiás terápia GI gyomor-bél GS Gleason-pontszám IGRT képvezérelt sugárterápia IPSS International Prostate Symptoms Score IMRT intenzitás-modulált sugárterápia MRI mágneses rezonancia képalkotás MW átlag NA Nem elérhető NCCN National Comprehensive Cancer Network OAR Organisation Risk OR Odds Ratio PET-CT kombinált pozitron emissziós tomográfia Antigén PTV tervezés Cél térfogat RP Radikális prosztatektómia RTOG Sugárterápia Onkológiai csoport SD Standard eltérés SIB szimultán Integrált Boost TRUS transzrektális ultrahang TURB transurethral A hólyag reszekciója A prosztata TURP transzuretrális reszekciója UG urogenitális UICC Union internationale contre le rák z. B. például V
4 Módszertan 1. ábra: Prosztatarákos beteg elhelyezése a CT tervezéséhez. Mozgáskorlátozás speciális helymeghatározó segédeszközökkel a térd és a láb rögzítésére. Igazítás a lézerkeresztben bőrjelzéssel és rádió-átlátszatlan jelölőkkel. a célterületre előírt dózis (ún. előre tervezés), hanem a veszélyeztetett szervek korábban meghatározott sugárzási dózisa alapján, figyelembe véve a célterület dózist lefedését. 4.2.2 Céltérfogat-fogalmak A kontúrozási koncepciók a Partin szerinti patológiai stádiumozás valószínűségi táblázatain alapulnak. A klinika belső kezelési koncepciójában négy céltérfogat-csoportot határoznak meg (lásd 9., 10., 11. és 12. táblázat). A céltérfogatok kontúrozási és adagolási szabályai az egyes csoportokban a 8. táblázatban találhatók. A 2002 és 2010 közötti felmérési időszakban a teljes dózisokat növelték, a 8. táblázatban külön fel vannak sorolva a 2003-ig érvényes CTV dózisok. 16.