A choroid rosszindulatú melanomája - klinika és terápia
Kirsten H. Eibl-Lindner, az LMU müncheni szemklinikája.
Az uvea rosszindulatú melanomája ritka daganatos betegség, előfordulása 5-7/1 millió ember. A leggyakoribb tumor lokalizáció az 50-70 éves betegek choroidja, elsődleges megnyilvánulás az íriszben vagy a ciliáris testben is lehetséges (5-15%). A diagnózist klinikailag állítják fel (szemfenék, szonográfia, esetleg angiográfia), egyes esetekben daganatbiopszia jöhet szóba. A szokásos terápia a sugárterápia, amelyet bachiterápiaként béta vagy gamma radiátor varrásával, vagy protonokkal vagy fotonokkal végzett sztereotaktikus sugárterápiaként lehet végrehajtani. A szemgolyó elsődleges eltávolítása (enukleáció) ritkaság. A terápia után rendszeres szemészeti és belső kontrollvizsgálatokra van szükség annak érdekében, hogy korai stádiumban kimutathassák a sugárzással vagy az áttétekkel kapcsolatos szemreakciókat.
Előfordulás és klinikai kép
Az urealis melanoma a leggyakoribb primer rosszindulatú szemdaganat felnőtteknél (1). 1 millió lakosra számítva 5-7 előfordulási gyakorisággal fordul elő (2), ezért az egyik ritka daganatos entitás. A leggyakoribb tumor lokalizációja a koroid az összes középkorú és idősebb (átlagosan 55 éves) beteg 85% -ában. A csilló testben vagy az íriszben a daganat a betegek csupán 10 vagy 5% -ában jelentkezik lényegesen ritkábban. Az uvealis melanoma de novo a choroid degenerált melanocytáiból származik, és lassan növekszik. Mivel nincsenek tipikus klinikai tünetek, az éves szemészeti vizsgálatok széles pupillával (gyógyászati mydriasis) különösen hasznosak az idősebb betegek számára. Ha a daganat a hátsó pólus közepén helyezkedik el, a betegek általában észlelik a látás romlását vagy a kép torzulását (metamorphopsia). Gyakran azonban a tünetek nem specifikusak és csak átmenetileg érzékelhetők, például csillós scotómák vagy fotopsziák.
A klinikai kép változó, és függ a pigmentáció mértékétől (melanotikus, amelanotikus, kevert), a mérettől (kiemelkedés, tumor alap) és a szem elhelyezkedésétől. A daganat a hátsó pólusban lévő látóideg kimenetének közvetlen közelében nyilvánulhat meg (papilla, macula; 1a. Ábra), vagy a perifériáról az optikai tengelyig növekedhet (1b. Ábra). Az esetek 75% -ában a nagyobb daganatok a retina exudatív leválásával társulnak, amelyet a tumor saját erének megnövekedett permeabilitása okoz, és nem a retina nyílásán keresztül, mint a rhegmatogén retina leválásánál. Ezekkel az előrehaladott klinikai eredményekkel a betegek általában látómező veszteséget észlelnek.
Az uvealis melanoma 90% -ban nodulárisan növekszik, de lapos-diffúz növekedési formák is lehetségesek. 3 mm-es távolságból a daganatok 98% -a diagnosztizálható fundoszkópiával, standardizált ultrahangvizsgálattal és szükség esetén angiográfiával kombinálva. Tipikusak a choroid tömegének göbös aspektusai, valamint az alacsony belső visszaverő képesség és az elváltozás pozitív vaszkularizációs jelei az ultrahangban. Az angiográfiát fluoreszcein (retina keringés) és indocianinzöld (koroid keringés) fluoreszkáló festékekkel végzik, hogy felismerjék a daganat saját erét, vagy megkülönböztessék a daganatot a tisztán vaszkuláris elváltozásoktól, például a choroidalis hemangiomától.
A kevésbé kiemelkedő (2-3 mm) choroidalis elváltozásokat nem lehet egyértelműen diagnosztizálni. A differenciáldiagnózisban meg kell különböztetni a choroidalis nevust, a choroidalis áttétet, a hamartómát, a lymphomát, az osteomát vagy a granulomát. Ha az ultrahang erősen visszaverő, nincs vaszkularizáció és daganatnövekedés a tanfolyamon (fotóösszehasonlítás és ultrahangvizsgálat), a choroidalis melanoma nem valószínű. Egyes esetekben azonban a tumor biopsziája fontolóra vehető ebben a helyzetben a szövetdarabok utólagos szövettani vizsgálatával (3). A tumorbiopsziát transzparinálisan, a pars plana vitrectomia részeként (az üvegtéri téren keresztül) hajtják végre az elváltozás peremterületén. Eltávolítás után (speciális csipeszek) a vágott élek a helyükön hagyhatók vagy koagulálhatók az endolaszerrel, hogy az idő múlásával ne forduljon elő a retina leválása. A legtöbb betegnél posztoperatív üvegtéri vérzés és gyakran tartós retina abláció lép fel. Mindkettő spontán visszafejlődhet a terápia után. A szürkehályog vagy a daganat beültetése azonban további kockázatot jelent az eljárásban (4).
Az uvealis melanoma TNM osztályozása a daganat ultrahanggal történő mérésén alapul, és figyelembe veszi az elváltozás alapját és kiemelkedését (1a. Táblázat). Ezenkívül a ciliáris test érintettsége (ZKB) és az extrascleralis növekedés (ESW; a: nincs ZKB és nincs ESW, b: ZKB-vel, c: ESW-vel, d: ZKB-vel és ESW-vel és átmérő> 5 mm). A TNM besorolása alapján egy jelenlegi tanulmányban több mint 7000 beteg (USA) metasztázisainak előfordulását értékelték (1b. Táblázat, az (5) szerint). Ez szorosan összefügg a páciens teljes túlélésének prognózisával, mivel az áttétek előfordulására jelenleg nincs kialakított terápia. Ebben az összefüggésben fontos, hogy az uvealis melanoma kezdeti diagnózisával rendelkező betegeket szakaszos vizsgálatra irányítsák (háziorvos/belgyógyász/onkológus), hogy a máj ultrahangvizsgálata elvégezhető legyen és a vérben lévő transzaminázok meghatározhatók legyenek. Az uvealis melanoma hematogén módon metasztatizál a májba (93%), a tüdőbe (24%) és a csontokba (16%), ritkán a bőrbe. A choroidnak nincs nyirokereke, ezért ez a metasztatikus út nem játszik klinikai szerepet.
 |
| 1. táblázat: a) az uvealis melanoma TNM osztályozása, b) az uvealis melanoma metasztázisainak előfordulása. |
A terápia szabványa a célzott sugárterápia a szemgolyó megőrzésével és a szomszédos szemstruktúrák kiterjedt védelmével a hosszú távú látás fenntartása céljából. Az elsődleges enukláció ritkaság, mivel általában van maradvány látásélesség, sőt a fejlett lokális leletek kezdetben még mindig besugározhatók. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a betegek többsége a sugárterápiát részesíti előnyben. A jód-125-vel végzett brachyterápiához képest a szem elsődleges enukleációja nem jelent előnyt a beteg teljes túlélése szempontjából (6-8). A sugárterápia végezhető brachyterápiaként béta (ruténium 106 applikátor) vagy gamma kibocsátó (jód 125 applikátor; palládium 103 applikátor) varrásával, vagy sztereotaktikus sugárterápiaként protonokkal vagy fotonokkal (gamma kés, cyberkés) . A transzpupilláris hőterápia, a lézeres koaguláció vagy a kriokoaguláció nem elegendő egyedüli terápiaként a tumor szabályozásában.
A besugárzás minden típusához elengedhetetlen, hogy a beteget a szemész hosszú távon rendszeresen ellenőrizze. A sugárterápia hosszú távú szövődményei szürkehályog, de a sugárzás utáni első 3-5 év során sugárzási retinopátia vagy sugárzási optikopátia is kialakulhat másodlagos glaukóma kialakulásával. A látás hosszú távú megőrzése szempontjából nagyon fontos, hogy ezeket a szembetegségeket korai stádiumban felismerjék és kezeljék.
A sugárterápia elvégzése után rendszeres belső vizsgálatokra van szükség a fent említett szemészeti vizsgálatok mellett (6 havonta). Shields et al. (Ophthalmology 2013) A T1 daganatos betegek (5 mm-es kiemelkedés, alap> 15 mm) 25% -ának 10 éves áttét aránya 49%, a T4 daganattal (extrascleralis növekedés) szenvedő betegeknél pedig már 5 év után 51% áttét aránya. A rossz prognózissal járó egyéb klinikai tényezők közé tartozik a ciliaris test érintettsége, az extenzív vagy extrascleralis tumor növekedése és a 3. kromoszóma elvesztése (3. monoszómia), valamint a magas mitotikus sebességű epitheloid sejttípus és a biopsziás anyagban limfoid infiltráció.
Jelenleg nagyszámú klinikai vizsgálat számol be immunterápiás szerek (ipilimumab (11)) és tirozin-kináz inhibitorok (12) alkalmazásáról, mint amilyenek a metasztatikus kutya rosszindulatú melanoma kezelésében. Az uvealis melanoma hosszú távú eredményei hiányoznak, de egyedi esetekben meg kell vizsgálni, hogy a metasztatikus uvealis melanómában szenvedő betegek is részt vehetnek-e ezekben a vizsgálatokban. Magányos májmetasztázisok esetén figyelembe kell venni az áttétek SIRT-jét (szelektív intrahepatikus sugárkezelés).
A központi látásélesség fenntartása és a másodlagos glaukóma kialakulásának sikeres megakadályozása különösen fontos a betegek életminősége szempontjából, amint azt munkacsoportunk nemrégiben végzett tanulmánya kimutatta (13). Ezen betegek gondozása során nemcsak az orvosi terápia, hanem a pszichológiai támogatás is fontos, aki számára a jó interdiszciplináris együttműködés fontos tényező (14, 15).
Zárszó
Nagyon köszönöm munkacsoportomnak (Dr. A. Klingenstein, Dr. S. Leicht, Dr. M. Nentwich, Dr. P. Foerster), a müncheni Európai Cyberknife Center együttműködő kollégáinak (Prof. Dr. B. Wowra, Prof. Dr. A. Muacevic), a müncheni LMU dermatológiai klinikáján (prof. Dr. C. Berking) és a müncheni LMU sugárterápiás klinikáján (Prof. Dr. C. Belka), valamint Prof. A. Kampik (az LMU Müncheni Szemklinika igazgatója) a jó együttműködésért.
PD Dr. med. Kirsten H. Eibl-Lindner, FEBO
Az LMU müncheni belvárosi campusának szemklinikája
Mathildenstrasse 8.
80336 München
Tel .: 089/5160-3811
E-mail: [email protected]
Absztrakt
Kirsten H. Eibl-Lindner, az LMU müncheni szemklinikája
Az urealis melanoma ritka betegség, 5-7 millió előfordulási gyakorisággal. A felnőttek leggyakoribb elsődleges rosszindulatú intraokuláris daganatát képviseli. A legtöbb beteg esetében a daganat az érhártyán nyilvánul meg 50 és 70 év között. A betegek 5-15% -ában az elsődleges megnyilvánulási hely az írisz vagy a csilló test. A diagnózist klinikailag fundoszkópiával, ultrahanggal és angiográfiával állapítják meg. A tumorbiopszia nem szükséges, de bizonyos esetekben megfontolható. Az uvealis melanoma terápiája sugárterápián alapul, amelyet brachyterápiaként lehet alkalmazni béta- vagy gammasugárzással, vagy sztereotaktikus sugárterápiával protonokkal vagy fotonokkal. A földgömb elsődleges enukleációja nem gyakori. Sugárterápia után rendszeres szemészeti és onkológiai utóvizsgálatok kötelezőek a szem besugárzási hatásainak vagy az áttétes megbetegedések korai stádiumában történő felderítésének.
Kulcsszavak: uvealis melanoma, malignus intraokuláris tumor, fundoszkópia, ultrahang, angiográfia