A COVID-19 diagnosztizált betegeknél fokozott a vénás thromboembolia kockázata
Potenciális összefüggést jelentettek a mortalitás, a D-dimer értékek és a protrombotikus szindróma között a COVID-19-ben szenvedő betegeknél.
A Holland Nemzeti Közegészségügyi Intézet a radiológia és az érgyógyászat szakértőinek egy csoportját kérte fel, hogy nyújtson útmutatást a képalkotáshoz és e fontos szövődmények kezeléséhez. Ez a jelentés összefoglalja a thromboemboliás betegségre vonatkozó bizonyítékokat és a lehetséges diagnosztikai és kezelési intézkedéseket a COVID-19-ben szenvedő betegeknél.
A thromboemboliás betegség bizonyítéka COVID-19-ben szenvedő betegeknél
Nincsenek tanulmányok a mélyvénás trombózis és/vagy a tüdőembólia prevalenciájáról vagy előfordulásáról COVID-19-ben szenvedő betegeknél. Vannak azonban esetek tromboembóliás betegségről, stroke-ról és myocarditisről.
A kínai Tongji Kórházban 183 megerősített COVID-19 beteggel végzett retrospektív kohorszvizsgálat a disszeminált intravaszkuláris koagulációt értékelte. A 21 nem túlélő közül 15-et (71%) besorolták disszeminált intravaszkuláris koagulációval (≥5 pont) a követés során bármikor.
A legújabb megfigyelések szerint a COVID-19 betegek légzési elégtelenségét nemcsak az akut légzési distressz szindróma (ARDS) kialakulása okozza, hanem a trombotikus (mikrovaszkuláris) folyamatok is szerepet játszhatnak. Ennek fontos következményei lehetnek e betegek diagnosztizálása és terápiás kezelése szempontjából. Erős összefüggés van a D-dimer szintek, a betegség progressziója és a mellkasi CT jellemzői között, amelyek vénás trombózisra utalnak.
A D-dimer a térhálós fibrin bomlásterméke, és tükrözi a vérrögök képződését és az azt követő fibrinolízist. A tesztelést ELISA teszttel végezzük. A D-dimer nagyon magas érzékenységgel rendelkezik a trombotikus betegségekkel szemben, de a specifitás gyenge. A COVID-19-ben szenvedő betegek különféle vizsgálatai következetesen nagyon erős összefüggést mutatnak az emelkedett d-dimer szintek és a súlyos betegség/rossz prognózis között.
A diffúz alveoláris károsodást (DAD) gyakran észlelik a COVID-19-ben szenvedő betegek boncolása során. Az egyik sorozat a pulmonalis hisztopatológiát írja le SARS1 és SARS2 betegeknél, mindkettőnél diffúz alveoláris károsodás, pulmonalis mikrovaszkuláris trombózis, valamint a mediastinalis nyirokcsomók és lép nekrózisa fordul elő. Azonban csak a COVID-19-ben szenvedő betegeknél volt több szervben a kis erek trombózisa. Egy friss jelentés azt sugallja, hogy a COVID-19 betegség elősegíti az endothelitist, ami megmagyarázhatja a szisztémásan károsodott mikrocirkulációs funkciót a különböző érágyakban.
Az alvadási rendszert különféle vírusok aktiválhatják, köztük HIV, Dengue és Ebola. A SARS-CoV 2003-as viszonylag nemrégiben történt kitörése során, amely még a COVID-19-nél is magasabb morbiditással és mortalitással járt, mind a kis, mind a közepes méretű tüdőerekben vaszkuláris endothel károsodást észleltek disszeminált intravaszkuláris koaguláció, mélyvénás trombózis és tüdőembólia, ami tüdőinfarktust eredményez. A boncolásról szóló jelentés több szerv trombózist írt le igazolt SARS-CoV fertőzésben szenvedő betegnél. A SARS-CoV és a SARS-CoV-2 hasonlóságára tekintettel hasonló trombotikus szövődmények fordulhatnak elő a COVID-19-ben szenvedő betegeknél.
Az antitrombotikus terápia szerepe a COVID-19-ben
Kínai kutatók 449 súlyos COVID-19-ben szenvedő betegen végzett vizsgálata azt jelzi, hogy a heparin profilaktikus adagjai javuló túléléssel (20%) járhatnak a szepszis által kiváltott koagulopathia tüneteiben szenvedő betegeknél.
Az 1014 beteg mellkasi CT-vizsgálataival kapcsolatban minden betegnél "őrölt üveg" homályosságot találtak (100%). Olaszországban 158 egymást követő betegben igazolták a betegséghez kapcsolódó opacitás egyenletességét.
A COVID-19-asszociált tüdőgyulladás tipikus CT-modelljét Rómában a perifériás opacitások állandó jelenléte jellemezte, a multi-lobar és a posterior érintettséggel, a bilaterális eloszlással és a szubregmentális erek kiterjesztésével. Az ér megnagyobbodását az opacitási területek közelében írták le, amelyek thrombo-gyulladásos folyamatokkal társulnak. A COVID19 betegségben igazolt tüdőgyulladásban szenvedő betegek 89% -ánál figyeltük meg a vaszkuláris (több mint 3 mm átmérőjű) alulról történő megnagyobbodását a pulmonalis opacitás területén. Az összes CT-vizsgálatot kontraszt nélkül végeztük. Bár a trombózis in situ mindenképpen lehetséges, ezek a megállapítások oka lehet a hiperémia és a megnövekedett véráramlás3.
Egy nemrégiben végzett 1008 betegen végzett retrospektív vizsgálat, amelyben 25 betegnél CT tüdõ angiográfiát végeztek, 10 betegnél (40%) mutatott akut pulmonalis emboliát, amelyek fõleg az alszegmentális erekben helyezkedtek el. Valamennyi beteget antikoaguláns terápiával kezeltek, és hárman részlegesen vagy teljes mértékben megszűntek a CT nyomonkövető tüdőangiográfiában, míg két beteg meghalt.
Terápiás javaslatok a holland egészségügyi rendszerben
- Az alacsony molekulatömegű heparint megelőző adagokban kell kezdeni minden olyan betegnél, akit gyanúsan COVID-19-vel kórházba szállítottak, a kockázati pontszámoktól (pl. Padua-pontszám).
- A mellkasi (nem kontrasztos) mellkasi CT-t figyelembe kell venni minden olyan betegnél, akinek gyanúja van COVID-19-ről, és aki kórházi kezelésre utal.
- A COVID-19 gyanúja és a tüdőembólia magas klinikai gyanúja esetén a tüdő angiográfiát fontolóra kell venni, ha a D-dimer szintje megemelkedik.
- Kórházba került COVID-19 betegeknél a kórházi tartózkodás ideje alatt rutinszerű fekvőbeteg és soros D-dimer vizsgálatokat kell mérlegelni.