A csípő és a térd osteoarthritisének kezelése - sok minden lehetséges konzervatív módon • online háziorvos

A 60 évesnél idősebbek fele térd- vagy csípőízületi gyulladásban szenved. Alapvető kezelésként az irányelvek specifikus betegképzést javasolnak, testgyakorlással és - ha szükséges - súlycsökkentéssel kombinálva. A választható kiegészítő kezelések a gyógyszeres terápia, a passzív terápiás beavatkozások és a segédanyagok biztosítása. Egy op. az osteoarthritis kezelésének utolsó lehetőségének tekintik, és csak akkor szabad használni, ha minden más nem elég hatékony.

A térdízületben a családi hajlam mellett a súlyos elhízás, a nehéz fizikai munka, a mozgáshiány és a 45 évnél idősebb életkor a meniscus vagy az elülső keresztszalag sérülései is kiválthatják a gonartrózist. A keresztszalag sérülése után ennek a tíz évnek a kialakulása a valószínűsége jelenleg 80% [1]. A csípőízületben veleszületett csípő dysplasia vagy femoroacetabularis impingáció (FAI) lehet a coxarthrosis kiváltója. Az osteoarthritis több évtized alatt alakul ki, és a porc és a csont szerkezete fokozatosan megváltozik. A porcréteg egyre vékonyodik, és a hialinporcot folyamatosan felváltja a granulációs szövet és az alacsonyabb minőségű rostporc. Korai stádiumban porcfoszlányok találhatók a vérben és az ízületi folyadékban. Körülbelül tíz év elteltével az első változások diagnosztizálhatók az MRI-ben, és csak egy későbbi szakaszban látja a röntgenkép jellemző változásait.

Tünetek és betegségek

Sok beteg panaszkodik fájdalomról az ízület területén, amely időben korlátozott, és főleg testgyakorlás során jelentkezik. Az ízület állva merev és instabil. A térdízületi osteoarthritisben szenvedő betegek gyakran panaszkodnak az ízület észrevehető csiszolására és repedésére is, ami még bizonytalanabbá teszi őket és csökkenti a térdízületbe vetett bizalmat. A csípőízület osteoarthritisében szenvedő betegek a fenékbe és a comb belseje mentén a térdízületig sugárzó fájdalomról is beszámolnak. Induló fájdalom is előfordulhat, akárcsak a reggeli merevség. Az indulási fájdalmak általában néhány perc múlva elmúltak, a reggeli merevség akár 30 percig is tarthat.

A térdízületben a mozgáskorlátozások befolyásolják az extenziót, később a hajlítást is, a csípőízületben főleg az extenziót, az elrablást és a belső rotációt. Ezután a páciens számára nehéz vagy lehetetlen „keresztezni” a lábát. A tünetek először munkahelyen és/vagy szabadidős tevékenységek során jelentkeznek (sport, hobbi, például kertészkedés). Később a tünetek hosszú ideig járva, lépcsőn mászva (főleg lefelé), zoknit/harisnyát és cipőt felveszve jelentkeznek. Ezek a panaszok a mozgásszabályozás hiányához, izomgyengeséghez, kitérő mozgásokhoz és a testtartások enyhítéséhez vezetnek. Fontos, hogy ezt a ciklust a lehető leghamarabb megszakítsuk célzott aktív fizioterápiával.

Az osteoarthritis diagnózisa - radiológia nélkül

Az osteoarthritis tipikus változásai csak később láthatók a röntgenfelvételen. Ha az orvos diagnózisát elsősorban a röntgenfelvételre alapozza, akkor megakadályozza az érintett személy időben történő, bizonyítékokon alapuló terápiáját. Az Európai Liga a Reuma ellen (EULAR) ezért azt ajánlja: Röntgenfelvétel nem szükséges diagnózis felállításához tipikus osteoarthritis tünetekkel küzdő betegeknél [2].

Ehelyett különböző osztályozások vannak röntgen nélkül. A gonarthrosis vagy a coxarthrosis klinikai diagnózisának leginkább ajánlott kritériumait az 1. és 2. táblázat foglalja össze [3–6].

Sajnos nem lehet megmondani, hogy itt hány kritériumnak kell megfelelni. A szabály: minél több, annál biztonságosabb. A háziorvos klinikai diagnózis felállítására használhatja fel, amely a megfelelő terápiák felírásának alapjául szolgálhat.

kezelés

Az Osteoarthritis Research Society International (OARSI) és az EULAR klinikai irányelvei világos, bizonyítékokon alapuló ajánlásokat nyújtanak a csípő és a térd osteoarthritisének kezelésére, amelyek három szakaszra oszlanak [7–9]. A központi üzenet a következő: "Az osteoarthritisben szenvedő betegnek fizikailag és mentálisan aktívnak kell lennie." A háziorvos legfontosabb feladata tehát a páciens motiválása az aktívabb életmódra, és a testgyakorlatra való ösztönzés (lásd 1. és 2. háttérmagyarázat). A mozgás (testmozgás) a leghatékonyabb fájdalomcsillapító, és pozitívan befolyásolja a porc minőségileg "jó" terhelését és regenerálódását (1. ábra).

Az alapkezelés a betegképzésből, a testmozgás terápiából és szükség esetén a súlycsökkentésből áll. Biztonságos és nem várható mellékhatás.

Betegképzés

Az oktatási intézkedések információkat nyújtanak a klinikai képről és a különféle kezelési lehetőségekről. Az orvosnak hivatkoznia kell az internet további szakirodalmaira is, például a Robert Koch Intézet különszámára.

Jó online információk találhatók az Egészségügyi Minőség és Hatékonyság Intézetétől (IQWiG), amelyek letölthetők.

Gyakorlásterápia

A tornaterápiát ideálisan tervezik az erő, a koordináció, az egyensúly és a propriocepció javítására [10, 11]. A mozgásterápia akkor mutatja a legjobb hatást, ha a) felügyelet mellett zajlik, b) a gyakorlatok nehézségi szintjét módosítják és az adagot növelik, és c) az edzés hetente kétszer-háromszor zajlik [12].
Számos tanulmány kimutatta, hogy az úgynevezett neuromuszkuláris edzés (NEuroMuscular Exercise, röviden NEMEX) kimutatta, hogy csökkenti a fájdalmat és javítja a funkcionalitást [13 - 17]. A BMC Mozgásszervi rendellenességek és Ageberg et al. a megfelelő gyakorlatokat szemléltetve mutatjuk be (kiegészítő anyag) [13].

Ezek a NEMEX gyakorlatok annak a programnak a részét képezik, amelyet 2013-ban Dániában vezettek be GLA: D (Good Life with osteoArthritis in Denmark) néven - azzal a céllal, hogy a nemzetközi bevált gyakorlatokra vonatkozó irányelveket hajtsák végre. A program hatását figyelemmel kísérjük, és az eredmények a fájdalom csökkenését, az életminőség javulását, kevesebb fájdalomcsillapítót és kevesebb munkából való hiányt mutatnak a betegeknél. A GLA: D-t azóta sikeresen bevezették Ausztráliában, Kanadában, Kínában és Svájcban.

Súly csökkentés

Megmutatható az is, hogy a megfelelő súlycsökkenés a tünetek csökkenéséhez vezet. A nemzetközi irányelvek ezért 5–10% -os súlycsökkentést javasolnak három-hat hónapos időszak alatt [18, 19]. A fogyás és a testmozgás kombinációja hatékonyabb, mint csupán az egyik vagy másik mérés [20]. A kalóriabevitel napi 300-500 kalóriával történő csökkentésével heti 250-500 gramm súlycsökkenésre lehet számítani.

Kiegészítő kezelés és gyógyszeres terápia

Az osteoarthritis gyógyszeres kezelését az egyes esetekhez kell igazítani, figyelembe véve az alapkezelés sikerét és a beteg kockázati profilját. Fontos, hogy gondosan mérlegeljük a hatásokat és a mellékhatásokat. A gyógyszeres terápia hatása azonban lényegesen alacsonyabb, mint a testgyakorlásé [21].

Helyi fájdalomcsillapítók

A helyi fájdalomcsillapítók (például NSAID vagy lidokain tapaszok, kapszaicin krém, falacskó vagy árnika) különösen hatékonyak a térd területén-
elképesztően jó hatást vált ki. A gyakran fájdalmas periartikuláris struktúrák jó hozzáférhetőségével magyarázható [22].

Paracetamol, nem szteroid gyulladáscsökkentők és opiátok

A leghatékonyabbak a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok), előnyösen 150 mg/nap diklofenak formájában [23]. A lehetséges hatást azonban gondosan mérlegelni kell a lehetséges nemkívánatos mellékhatásokkal szemben. Az NSAID-ket ezért ciklikusan kell alkalmazni a mellékhatások kezelési kockázatának minimalizálása érdekében [22]. A paracetamol vénykötelezettsége teljes mértékben eltekinthet a kismértékű hatása miatt [23]. Az opiátok szintén nem ajánlottak, mivel tanulmányok kimutatták, hogy csak rövid ideig (három hónapig) használják őket, és nem tesznek igazat az osteoarthritis krónikus állapotában és a hullámzó lefolyásban [24]. Egyre több adat áll rendelkezésre arról is, hogy az ópiátterápia közvetlen következményeként a gyakran idősek gyakrabban esnek el, válhatatlanná és depresszióssá válnak [22]. Az opiátok alkalmazása ezért csak nagyon késői szakaszban lehetséges, amikor az ellenjavallatok miatt az ízületpótló műtét már nem lehetséges.

Intraartikuláris helyi érzéstelenítők, glükokortikoidok és viszkoszupplementáció

Ezeket az alkalmazásokat egyedi esetekben fontolóra vehetjük, ha az NSAID-kkal végzett kezelés nem mutatja a kívánt hatást [25]. Azonban a helyi érzéstelenítők ismételt intraartikuláris alkalmazása kortikoszteroidokkal együtt nem ajánlott osteoarthritis esetén. Az in vitro vizsgálatok többször és egyértelműen kimutatták a sejtek toxikus hatását a kondrocitákra [26, 27]. Egy randomizált, kontrollos vizsgálat 140 beteggel tudta ezt megerősíteni (nincs különbség a fájdalom tekintetében, de a kortikoszteroidokkal rendelkező csoport porcjának térfogatvesztése) [28].

A térdízületre jó toleranciával rendelkező hialuronsav termékek rövid távú fájdalomcsillapító hatása bebizonyosodott [29]
és jó lehetőség magas kockázatú betegek számára (pl. polimerizáció és előrehaladott alapvető egészségügyi állapotok) [30].

Étrend-kiegészítők

A két, még mindig népszerű étrend-kiegészítő, a kondroitin és a glükózamin bevitele nem ajánlott, mert a hatás placebo-szintű [21, 31].

Sebészeti intézkedések

Ha a konzervatív lehetőségek kimerültek, az utolsó lehetőség egy részleges vagy teljes endoprotézis (TEP) alkalmazása [7, 32, 33].
A térdízület osteoarthritisében nem ajánlott az artroszkópia eltávolítása [34]. Az osteoarthritisben szenvedő betegek sokat várnak az ízületpótlástól [35-37]. Az összességében jó műtéti eredmények ellenére az összes beteg becslések szerint 7-30% -a elégedetlen az eredménnyel [38-42]. Ez a csalódás a be nem teljesült várakozásokból is fakad [43 - 46].

Mikor van a megfelelő időpont az ortopéd sebészhez történő beutaláshoz, legkésőbb a háziorvos és a beteg közötti vita határozza meg. A következő szempontokat kell figyelembe venni:

• A tünetek súlyossága (súlyos fájdalom, jelentős aktivitási korlátozások)
• A konzervatív intézkedések kimerülése
• Általános egészség
• Életmód és tevékenység elvárások

Összeférhetetlenség: Prof. Dr. Omega E. Huber a GLA: D® Svájc projektmenedzsere.

Megjelent: A háziorvos, 2020; 42 (3), 16–20

---