A csontritkulás nem kíméli a férfiakat
Johann D. Rings, Leverkusen, Herbert Faber, Leverkusen és Parvis Farahmand, Giessen
A németországi orvosok többsége továbbra is a csontritkulást tipikus női betegségnek tekinti. Világszerte azonban a férfi csontritkulást egyre jelentősebb egészségügyi problémának ismerik el. Németország esetében az epidemiológiai felmérések azt mutatták, hogy a lakosság 7,5 millió osteoporosis-esetének mintegy 20% -a 50 év feletti férfiakat érint. Ezeknek a feltételezett 1,3 millió férfinak azonban nagy része diagnosztizálatlan és kezeletlen. Sok rezidens orvos számára a férfi osteoporosis esete saját gyakorlatában továbbra is szokatlan. Ezt a diagnózist túl ritkán veszik figyelembe, és kevés diagnosztizált esetben az ok-okozati tisztázás általában hiányos marad, így a kezelés gyakran következetlen vagy éppen helytelen.
Drogterápia 2017; 35: 169-72.
A csontritkulás előfordulása férfiaknál
Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) az oszteoporózist (Ábra. 1) az emberiség tíz legfontosabb krónikus betegségére. Már 1996-ban az „Európai csigolya-csontritkulás-vizsgálat” kimutatta, hogy a csigolyatörések gyakoriságát illetően a férfiak alig vannak alacsonyabbak a posztmenopauzás nőknél, 12% -os gyakorisággal [9]. Az időskori tipikus proximális combcsonttörések legalább 30% -a a férfiakat érinti [5], bár ez az alacsonyabb arány jelentős mértékben a férfiak alacsonyabb várható élettartamának tudható be.
1. ábra. 68 éves férfi: Jellegzetes habitus a megnyilvánult másodlagos csontritkulásban a hosszan tartó kezeletlen hipogonadizmus miatt Fotó: Prof. Dr. med. Johann D. Rings Fotó: Prof. Dr. med. Johann D. Gyűrűk]
Az első nagyobb extrapoláció az egészségbiztosítási adatok alapján az oszteoporózis prevalenciájáról Németországban a férfiak 20% -át találta az 50 évnél idősebb emberek körében [7]. A BEST (Bone Evaluation Study) tanulmány, amely 2006 és 2009 között hasonló felépítésű felmérést végzett, hasonló adatokat szolgáltatott, a férfi osteoporosis prevalenciája 6% volt a ≥ 50 éves korosztályban és 15% a ≥ 75 éves betegeknél [ 6].
Patogenezis
Az osteoporosis a törések megnövekedett kockázatának minősül, azaz a csonttörések előfordulása kevés vagy nem megfelelő traumával a tömeg és/vagy minőségvesztés következtében bekövetkező csonterősség csökkenése következtében.
Mindkét nemre vonatkozik, hogy ez a lényegvesztés és esetleg a belső architektúra elvesztése előbb-utóbb másképp is megnyilvánulhat, főleg a többtényezős tényezők miatt [15]. A hiány meghatározó kritériuma a diagnózis időpontjában az úgynevezett csonttömeg csúcsa, amelyet az élet harmadik évtizedében értek el, és az ezt követő veszteségi mutatók dinamikája. Mindkét komponenst genetikai-családi tényezők befolyásolják. Ezenkívül negatívan befolyásolja őket számos lehetséges életmódbeli kockázati tényező (ideértve a testmozgást, az étrendet, a luxus ételeket) vagy a kalcium-foszfát anyagcserére vagy a csont átalakításának folyamataira negatívan ható betegségek és gyógyszerek. Harmadik komponensként az öregedés szempontjai, például a nemi hormonok elvesztése, az izmok kimerülése, az elesés veszélye, de az enterális kalcium felszívódás csökkenése és a bőr D-vitamin szintézisének kapacitása is csökken [1, 14].
diagnózis
A csontritkulás lehetséges jelenlétének fő tünetei/jelzései a nem egyértelmű hátpanaszok, a méret csökkenése, a görnyedt hát, a gyanított kalcium-só-csökkenés a röntgenfelvételen vagy a gyakori törések megfelelő trauma nélkül.
Ban ben Asztal 1 felsorolják a férfiak csontritkulásának diagnosztizálásának legfontosabb lépéseit.
1. táblázat. Diagnosztikai lépések a férfiak osteoporosisának gyanúja esetén
Ha gyanú merül fel, akkor a diagnózist - akárcsak a nők esetében - anamnézis és fizikális vizsgálat, oszteodenzitometria, kettős röntgenabszorpciós (DXA) technológiával és esetleg a gerinc röntgensugarával végezzük. A vér és a vizelet laboratóriumi paramétereinek viszonylag kis választékát alkalmazzák a kalcium (Ca) -foszfát (P) anyagcseréjének zavarainak kizárására és szükség esetén a másodlagos csontritkulás okainak feltárására [14, 15]. Férfiaknál is a Ca-P metabolizmus paramétereinek a normális tartományban kell lenniük. Jelentős eltérések szólnak az "egyszerű csontritkulás" létezése ellen. Például a hiperkalcémiát, a hipofoszfatémiát és az alkalikus foszfatáz (AP) megnövekedett vagy csökkent szintjét további etiológiai szempontból kell megvizsgálni. A férfiaknál körültekintőbben kell keresni a másodlagos csontritkulást, mint a nőknél.
Az anamnézis szedésekor különösen fontos alaposan megkérdezni a kockázati tényezőket, a korábbi betegségeket és a gyógyszeres kezelést [13]. A férfi csontritkulásban a másodlagos csontritkulás arányát körülbelül 50% -ra értékelik [14, 15], a jelenlegi áttekintésben pedig 30-60% -ra [8]. A központunk 1056, az első oszteológiai bemutatáskor csökkent csontsűrűségű férfinak egy újabb, saját elemzése még 70% -os arányt is mutatott, legalább egy kockázati tényezővel a másodlagos csontritkulás szempontjából. A töréses betegeknél átlagosan több kockázati tényező volt, mint osteoporotikus törés nélküli betegeknél [3]. Vizsgálatunk során az is figyelemre méltó, hogy a töréses betegek több mint 50% -a 60 évnél fiatalabb volt. Gondos diagnózis esetén a másodlagos csontritkulások körülbelül 50% -a osztályozható polietiológiásnak, azaz két vagy több releváns kockázati tényező található [1, 13].
Fontos cél a csontritkulás mielőbbi diagnosztizálása - az első törés és fájdalom előtt. Mivel a csontsűrűség mérésével végzett átfogó szűrés nem ésszerű és nem is praktikus, ezt csak az oszteoporózis kockázati tényezőinek szisztematikus rögzítésével lehet elérni, a legjobban strukturált kérdőív segítségével. Az általunk kifejlesztett osteoporosis kockázati teszt ORT-27 27 kérdést tartalmaz, kifejezetten a férfiak osteoporosisára vonatkozóan [3, 17].
Terápiás lehetőségek
A csontritkulás elleni gyógyszerek régi jóváhagyása esetén nem történt nemi korlátozás, így Németországban olyan anyagokat, mint például kalcium, D-vitamin, alfakalcidol, fluorid és kalcitonin, általában osteoporosisban szenvedő férfiaknál is alkalmaztak. A legutóbbi jóváhagyásokkal, amelyeknek meg kellett felelniük a bizonyítékokon alapuló orvoslás követelményeinek, a döntő fontosságú vizsgálatokat posztmenopauzás nőknél végezték el, így a megfelelő terápiákat kezdetben csak erre a javallatra engedélyezték. Noha az alfakalcidol, a D-hormon kalcitriol „prodrugja” jóváhagyása nem korlátozódott a nőkre, a 214 férfiról szóló kétéves vizsgálat (a férfiak alfakalcidol, AIM tanulmány) eredményei alapján először pozitív adatokat közöltünk férfi betegekről [12 ].
Néhány férfi alcsoport elemezhető a glükokortikoidok által kiváltott osteoporosis kezelésére vonatkozó vizsgálatokból. Ezek az eredmények azt mutatták, hogy például az alendronsav és a risedronsav biszfoszfonátjai hasonló terápiás hatást érhetnek el férfiaknál, mint nőknél. Ezután néhány év késéssel tiszta „férfi vizsgálatokat” nyújtottak be minden fontos terápiás szerről.
A posztmenopauzális osteoporosisra vonatkozó irányelvekben A kategóriába sorolt anyagok közül az alendronsavat, a risedronsavat, a teriparatidot és végül a zoledronsavat is sorrendben engedélyezték a férfiak számára. Az ibandronsav esetében nincs elegendő terápiás adat összegyűjtve a férfiaknál jóváhagyás céljából [14].
2. táblázat összefoglalja a férfiak terápiájának legfontosabb szempontjait. A posztmenopauzális osteoporosishoz hasonlóan a férfiak terápiás stratégiája kezdetben magában foglalja az alapterápiát (egyéni rizikófaktorral kapcsolatos tanácsok testmozgással, étrenddel, kalcium/D-vitamin helyettesítéssel, luxuscikkek csökkentésével), fájdalomterápiát és specifikus gyógyszeres terápiákat a csonttörés és ezáltal a fokozott lebomlás csökkentésére. vagy a csontnövekedés serkentése (fülre. 2). Az osteoporosis egyes másodlagos formáiban patogenezissel kapcsolatos terápiák is alkalmazhatók a betegség megerősítésére (például androgének a hipogonadizmusban). Az androgénterápiáról szóló döntésnek nemcsak a laboratóriumi paramétereken kell alapulnia, hanem a klinikai tüneteken és a beteg kívánságán is. A levelező betegeknek urológiai/andrológiai ellátást is kell kapniuk.
2. fül. A csontritkulásban szenvedő férfiak egyéni terápiás koncepciójának építőkövei
1. Okozati terápia
Másodlagos csontritkulás esetén (pl. Androgénterápia, állítsa le a kortizonterápiát, az elsődleges hiperparatireoidizmus műtétjét)
2. Alapterápia
Tanácsadás táplálkozással, testmozgással, kockázati tényezők csökkentésével, kalcium/D-vitamin-kiegészítőkkel kapcsolatban
3. Fájdalomkezelés
Fizikoterápia, perifériás vagy központi fájdalomcsillapítók
4. Anabolikus terápia
5. Antiresorptív terápia
Alfakalcidol, alendronsav, risedronsav, zoledronsav, denosumab
6. Kombinációk
Anabol + antireszorptív (párhuzamos, ciklikus-szakaszos)
Biszfoszfonátok
Közben világszerte a biszfoszfonátokat írják fel a csontritkulásban szenvedő férfiak számára, különös tekintettel az alendronsavval és risedronsavval végzett orális, heti terápiára, valamint évente egyszer 5 mg zoledronsav intravénás (IV) beadására. A hatékonyság különösen jól dokumentált férfiaknál. Ez utóbbi különösen ajánlott az orális terápia rossz betartása vagy az orális biszfoszfonátok gyomor-bélrendszeri intoleranciája esetén.
Denoszumab
A denoszumabot, az oszteoporózis terápiában az első még erősebb antireszorptív hatású első monoklonális antitestet a prosztata carcinoma hormon-ablatív terápiájában is elsősorban azoknál a férfiaknál hagyták jóvá, akiknél magas az osteoporosis kockázata [16]. A denosumab kiterjesztett jóváhagyása a férfi oszteoporózis minden formájára lehetséges volt az ADAMO-tanulmány egyértelműen pozitív adatai miatt [10].
Teriparatide
Az oszteoanabolikus teriparatidot csak csigolyatöréssel járó súlyos csontritkulásban szenvedő férfiaknál vagy a korábbi kezelések sikertelensége esetén szabad alkalmazni.
Stroncium-ranelát
A stroncium-ranelát tartalékkészítmény speciális hatásmechanizmusa miatt eddig egy másik lehetőség volt az egyénre szabott osteoporosis terápiában. Különösen a biszfoszfonát-kezelés abbahagyása után, amelyet három-öt évre korlátoztak, ez az anyag alternatívát jelentett, ha a törések kockázata továbbra is fennáll. A CASIMO-tanulmány első alkalommal mutatta be, hogy az ágyéki gerinc és a proximális combcsont forrásforgalmi sűrűségére gyakorolt hatás megegyezik a posztmenopauzális osteoporosisban jelentkezők hatásával [11]. Egy másik tanulmány további megerősítése után a stroncium-ranelátot a megnövekedett törési kockázatú férfiak számára engedélyezték. Az EMA 2013-as adatai szerint azonban a klinikailag releváns kardiovaszkuláris kockázattal rendelkező férfiakat ki kell zárni. 2017 márciusában a Servier gyártó bejelentette, hogy a vállalat 2017 augusztusától leállítja a stroncium-ranelát forgalmazását világszerte [18].
Következtetés
- A férfi csontritkulás ma a klinikákon és a járóbeteg-osztályokon az összes csontritkulásban szenvedő páciensünk körülbelül 20% -át teszi ki. A diagnózis fokozott figyelmet igényel, mivel a másodlagos csontritkulás eseteinek körülbelül 50% -ának gyakran nagyon széles a polyetiológiai kockázati profilja.
- A kalciummal/D-vitaminnal végzett alapterápia mellett a két orális biszfoszfonát alendronsavat és risedronsavat (eredeti és több generikus) jóváhagyják férfiak.
- Intravénás, évente egyszer beadott biszfoszfonát terápia zoledronsavval, különösen félévente 60 mg denoszumabbal, szubkután írható fel, mint további parenterálisan alkalmazható antireszorptív anyag.
- Tisztán oszteoanabolikus terápiaként az 1–34 mellékpajzsmirigy hormon peptid teriparatidot jóváhagyják férfi osteoporosis esetek kezelésére.
- A férfiak sokéves hátrányos megkülönböztetése után az alap- és fájdalomterápia mellett ma már a csontok átalakításába beavatkozó, rendkívül hatékony specifikus anyagok széles választéka áll rendelkezésre [2].
Prof. Dr. Johann Diederich Gyűrűk a Nyugat-német Osteoporosis Center (WOZ) igazgatója és az osteoporosis járóbeteg-osztály vezetője. Belgyógyászati, geriátriai, reumatológiai és fizikoterápiás szakember. Hosszú évek óta tudományos és orvosi fókuszában az anyagcsere és az endokrinológiai csontrendszeri betegségek állnak. Több mint 800 publikációt, könyvet és fejezetet jelentetett meg ebben a témában.
Összeférhetetlenségi nyilatkozat
A JDR állítása szerint tudományos tanácsadási díjakat kapott az Amgen USA-tól és a dán LEO Pharma-tól.
A HF kijelenti, hogy nincsenek összeférhetetlenségek.
A PF azt állítja, hogy díjakat kapott Lillytől és Amgentől a megszólalásokért.
irodalom
1. Ebeling PR. A férfiak csontritkulása. N Engl J Med 2008; 358: 1474-82.
2. Fahramand P, Spiegel R, Jings Rings. Férfi csontritkulás. Z Rheumatol 2016; 75: 459-65.
3. Farahmand P, Hermes S, cseng JD-vel. Kockázati tényező profil osteoporosisban szenvedő férfiaknál: 1056 saját eset elemzése. Osteology 2008; 17: A31.
4. Fink HA, Ewing SK, Ensrud KB, Barrett-Connor E és mtsai. A tesztoszteron- és ösztradiolhiány összefüggése az oszteoporózissal és az idősebb férfiak gyors csontvesztésével. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3908-15.
5. Gullberg B, Johnell O, Kanis JA. Világméretű vetületek a csípőtörésre. Osteoporos Int 1997; 7: 407-13.
6. Hadji P, Klein S, Gothe H, Häussler B és mtsai. Az osteoporosis epidemiológiája - Bone Evaluation Study (BEST): a rutin egészségbiztosítási adatok elemzése. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 52–7.
7. Häussler B, Gothe H, Göl D, Glaeske G és mtsai. A csontritkulás járványtana, kezelése és költségei Németországban - a BoneEVA tanulmány. Osteoporos Int 2007; 18: 77-84.
8. Hudec SM, Camacho miniszterelnök. Az osteoporosis másodlagos okai. Endocr Pract 2013; 19: 120-8.
9. O‘Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C és mtsai. A csigolya deformitásának elterjedtsége az európai férfiaknál és nőknél: az Európai Csigolya Csontritkulás Tanulmány. J Bone Miner Res 1996; 11: 1010-8.
10. Orwoll E, Teglbjærg CS, Langdahl BL, Chapurlat R és mtsai. Randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat a denosumab hatásáról alacsony csont ásványi sűrűségű férfiak kezelésére. J Clin Endocrin Metab 2012; 97: 3161-9.
11. Rings JD, Dorst A, Farahmand P. A stroncium-ranelát hatékonysága a csont ásványi sűrűségén osteoporosisban szenvedő férfiaknál. Drug Research 2010; 60: 267-72.
12. Rings JD, Farahmand P, Schacht E. Alfacalcidol osteoporosisban szenvedő férfiaknál: prospektív, megfigyelési tanulmány 214 betegen. Rheumatol Int 2013; 33: 637-43.
13. Gyűrűk JD. Osteoporosis in Men. In: Hosking DJ, Rings JD (Szerk.). Metabolikus csontbetegség kezelése. Kezelési stratégia és gyógyszerterápia. London: Martin Dunitz, 2000.
14. Gyűrűk JD. A férfiak csontritkulása. Medicographia 2010; 32: 71-78.
15. Gyűrűk JD. A csontritkulás kezelése férfiaknál. J Mens Health Gend 2007; 4: 326-33.
16. Smith MR, Saad F, Egerdie B, Szwedowski M és mtsai. A denosumab hatása a csont ásványi sűrűségére azoknál a férfiaknál, akik androgén-deprivációs terápiát kapnak prosztatarák esetén. J Urol 2009; 182: 2670-5.
Prof. Dr. med. Johann D. Gyűrűk, A nyugatnémet csontritkulási központ (WOZ) igazgatója a Leverkuseni Klinika 4. orvosi klinikáján, a kölni egyetem akadémiai oktató kórháza, Am Gesundheitspark 11, 51375 Leverkusen, e-mail: [email protected] Dr. Herbert Faber, 4. orvosi klinika, Leverkuseni Klinika, a Kölni Egyetem Akadémiai Oktató Kórháza, Am Gesundheitspark 11, 51375 Leverkusen Dr. Parvis Farahmand, II. Orvosi Klinika, Nefrológiai és Veseátültetés, Giessen Egyetemi Kórház és Marburg GmbH, Giessen helye, Klinikstrasse 33, 35392 Giessen
A férfiakat nem kímélik az oszteoporózis
A németországi orvosok többsége még mindig tévesnek tartja az oszteoporózist tipikus női betegségként. Azonban a világon az ember csontritkulása növekvő egészségügyi problémaként van besorolva, és Németország esetében az epidemiológiai felmérések azt mutatják, hogy az ötven évnél idősebb emberek 7,5 millió osteoporosisának körülbelül 20% -a érinti a férfiakat. Ennek az 1,3 millió férfinak a nagy részét azonban nem diagnosztizálják és nem kezelik. Sok orvos számára továbbra is szokatlan a férfi osteoporosis esete. Az osteoporosis diagnózisát ritkán veszik figyelembe. A diagnosztizált néhány esetben az ok-okozati pontosítás gyakran hiányos marad, és a kezelés gyakran következetlen.
Kulcsszavak: Osteoporosis, férfiak, gyakorlati kezelés, terápiás lehetőségek