A Cushing-szindróma diagnózisa - Swiss Medical Journal
összefoglaló
A Cushing-szindrómára jellemző a glükokortikoidok feleslege, amely több szövetben is megnyilvánul, valamint hajlamos a fertőzésekre és a kardiovaszkuláris és metabolikus szövődményekre. Ritkasága ellenére elengedhetetlen, hogy ne hagyja ki ezt a diagnózist, ami néha különösen nehéz kihívás marad az endokrinológiában. Ebben a cikkben megpróbálunk gyakorlati hozzáállást biztosítani a betegség szűrésére és diagnosztizálására a különböző tesztek hasznosságának és korlátainak megvitatásával.
Bevezetés
A Cushing-szindróma (CS) a szövetek felesleges glükokortikoidok tartós és nem megfelelő kitettségéből eredő tünetek és jelek gyűjteménye.
A normál népességnél négyszer nagyobb (azonos korú és nemű) halálozással jár, főként a szív- és érrendszeri szövődmények (artériás hipertónia és tromboembóliás események) és a bakteriális fertőzésekre való hajlam miatt. Mivel a CS szinte teljes fizikai és mentális hatása visszafordítható a kezeléssel, elengedhetetlen a korai diagnózis és a kezelés. 1
A diagnosztikai megközelítés három egymást követő szakaszból áll: 1) szűrés hypercorticizmus tüneteivel vagy tüneteivel rendelkező betegeknél, 2) az SC diagnózisának biokémiai megerősítése és 3) etiológiájának kutatása, amely független lehet az 'ACTH-tól (a mellékvese autonómiájától) ) vagy ACTH-függő (például agyalapi mirigy adenoma = Cushing-kór), amely az SC esetek 85% -át teszi ki (1. táblázat).
Szűrés
A CS szűrése kezdetben több okból is nehéz:
Az I CS ritka (10/1 000 000 ember prevalenciája).
I A 100% -os érzékenység megközelítéséhez a szűréshez használt tesztek közül sok viszonylag alacsony, kb. 80-90% -os specificitással rendelkezik, ami 10-20% -os hamis pozitív arányt eredményez. Egy nagyon ritka betegség nem tökéletes specifitási vizsgálattal történő szűrésének problémáját illusztrálja az 1 mg dexametazonnal végzett fékteszt (100% -os érzékenység és 80% -os specificitás) példa: ha nem kiválasztott populációból 1 000 000 embert tesztelnek, 200 008 esetben nem lesz dexametazon-gátlás (10 SC-s beteg és 20% hamis pozitív a többi 999 990 ember között). 20 000 pozitív fékpróbával rendelkező ember közül tehát csak egynek van SC-je. Ez a példa azt bizonyítja, hogy a szűrővizsgálat elvégzése előtt klinikai okokból ki kell választani azt a populációt, amelynek az eleve fokozott az SC valószínűsége. 2
I Egyéb fiziológiai vagy kóros állapotok hypercorticizmust eredményezhetnek, amelyet klinikailag és biokémiailag néha nehéz megkülönböztetni a CS-től (2. táblázat). Például a kórházi betegek negyedének és a posztoperatív betegek harmadának rendellenes szűrővizsgálati eredményei vannak a CS-re. Krónikus depresszióban vagy alkoholizmusban szenvedő betegeknél az SC-nek megfelelő tünetek és klinikai tünetek jelentkezhetnek, mivel a hipotalamusz kortikosztrofint felszabadító hormon (CRH) szintézisük megnő, ami az ACTH és a kortizol szintjének emelkedését eredményezi (pszeudo-szindróma. Cushing). 3 A szűrővizsgálatokat ezért csak egy-két hónapos alkohol-tartózkodás után szabad elvégezni.
Kit kell szűrni ?
Klinikai gyanújú betegek
Minden vizsgálat előtt ki kell zárni a glükokortikoidok (orális, helyi, injekciós stb.) Vagy a medroxi-progeszteron-acetát (Mégestat ®; progesztogén-glükokortikoid aktivitás) exogén bevitelét.
Bár az SC ritka, számos tünete és jele nagyon gyakori, ezért nem specifikus (magas vérnyomás, elhízás, cukorbetegség, menstruációs rendellenességek) (3. táblázat). Bizonyos jelek, különösen, ha nemrég jelentek meg, növelik az SC gyanúját: vékony és törékeny integumentumok (spontán zúzódások), supraclavicularis üregek kitöltése, opportunista vagy gombás fertőzések (tinea versicolor, pityriasis), törzshízás holdfáciessal, proximalis izomgyengeség vagy megmagyarázhatatlan csontritkulás. 2,4 A súlygyarapodás kinetikájának változása az elmúlt hónapokban vagy években szintén utalhat az elhízás lehetséges másodlagos okára. A régi fényképek hasznosak lehetnek a hiperkortikizmus jeleinek előrehaladásának tárgyiasításában.
Végül a bőrtünetek gyors, stabil vagy akár csökkent súlyú kialakulása a mellékvese-karcinóma (amely néha virilizáció, pattanások és hirsutizmus jeleivel társul) vagy az ACTH-t (és/vagy CRH-t) szekretáló méhen kívüli daganat ritka diagnózisára utal, utóbbi esetben hiperpigmentáció és néha súlyos hypokalaemia.
Mellékvese incidenciában szenvedő betegek
A hasi ultrahang, CT és MRI széleskörű alkalmazását követően egyre több mellékvese-incidenciát észlelnek véletlenszerűen (a populáció 1-3% -os előfordulása). A legtöbb nem működő adenoma, de 5-19% önállóan állítja elő a kortizolt, ami 1 mg dexametazon-fékezés nélkül definiálható. Ezek a betegek nem mutatják a hypercorticizmus tüneteit vagy jeleit, és normális kortizoluriájuk van, így meghatározva egy szubklinikai CS entitását, amelynek klinikai jelentősége továbbra is ellentmondásos. 5,6 Ezeknek a betegeknek magas a 2-es típusú cukorbetegségük, az artériás hipertónia és a diffúz elhízás gyakorisága, ami gyakran javult az egyoldalú adrenalectomia után. 7 A szubklinikai SC-k spontán lefolyása ismeretlen, de az őszinte SC ritkasága azt sugallja, hogy a szubklinikai SC-k túlnyomó többsége nem halad. Ezt mutatja a mellékvese adenoma miatti frank SC alacsony előfordulása (1,5/1 000 000), amely ellentétben áll a szubklinikai SC feltételezett magas prevalenciájával (