A depressziós emberek rendellenességspecifikus viselkedési kezelési megközelítésének spektruma
A Német Nyugdíjbiztosítási Szövetség Seehof rehabilitációs központja
Lichterfelder Allee 55, 14513 Teltow/Berlin, Németország
Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "
Absztrakt
A modern pszichoterápiáról folytatott beszélgetés során egyre inkább a „rendellenesség-specifikus pszichoterápiát” követelik. Ebben a tekintetben a viselkedésterápiának nemcsak a saját elmagyarázó modelljei és beavatkozási lehetőségei vannak a sok mentális rendellenesség mindegyikére, hanem az is, hogy az egyes rendellenességeknek több alternatívája is van. A rendellenesség-specifikus pszichoterápia nem azt jelenti, hogy egy rendellenesség-specifikus pszichoterápia csak a diagnózis alapján vezethető le, hanem azt, hogy minden egyes esetben páciens-specifikus rendellenesség-modellre és beteg-specifikus beavatkozásokra van szükség. A heurisztikailag vezetőnek bizonyítékokon alapuló rendellenesség-koncepcióknak kell lennie, amelyeket az évtizedek alatt a viselkedésterápia keretében fejlesztettek ki. A depressziós rendellenesség példáján áttekintést adnak a fontos különböző rendellenesség-koncepciókról és az azokból levezetett kezelési módszerekről, azaz a megerősítő modellekről, a megküzdési modellekről, a kognitív modellekről, az érzelem modellekről és az integratív viselkedési modellekről. Bemutatták, hogyan lehet ezeket az elméleti és kezelési koncepciókat a viselkedésanalízissel átvinni az egyes esetekre.
Kulcsszavak
Összegzés
A zavar-specifikus kognitív-viselkedési kezelési megközelítések spektruma depressziós rendellenességekben
A modern pszichoterápiáról folytatott vitában egyre nagyobb az igény a rendellenesség-specifikus kezelésre. A viselkedésterápiában számos betegség kezelhető. A diagnózis nem segít a megfelelő kezelés kiválasztásában. Ehelyett minden esetre ki kell dolgozni egy „betegspecifikus” kezelést, a kognitív viselkedésterápia bizonyítékokon alapuló elméletére és kezelési modelljeire hivatkozva. Az alábbiakban áttekintjük a rendellenesség fontos fogalmait és a depresszió kezelési modelljeit, azaz. megerősítő modellek, megküzdési modellek, kognitív modellek, érzelem modellek és integratív viselkedési modellek. Elmagyarázzák, hogyan lehet ezeket a különböző megközelítéseket viselkedési elemzésen alapuló betegmodellre alkalmazni.
A viselkedésterápia elméleti fejlődése és "hulláma"
A modern VT a fent említett elméleti alapokra támaszkodik, integrálja és folyamatosan fejleszti azokat. A VT hullámok mindegyike kifejlesztett egy magyarázó és kezelési koncepciót a depressziós rendellenességek számára. Ennek eredményeként a VT-n belül nemcsak egy, hanem különféle rendellenességspecifikus pszichoterápiák állnak rendelkezésre. A rendellenesség-specifikus pszichoterápia tehát nem azt jelentheti, hogy egy adott típusú pszichoterápia csak a diagnózis alapján vezethető le, hanem egy betegspecifikus rendellenesség-modell kidolgozását és a betegspecifikus beavatkozásokat igényli minden egyes esetben. Heurisztikusan irányadónak kell lennie a VT részeként az évtizedek során kidolgozott, bizonyítékokon alapuló megszakítási koncepcióknak. Az alábbiakban röviden áttekintjük a legfontosabbakat, a teljesség igénye nélkül. Részletesebb magyarázatért az elsődleges szakirodalomra hivatkozunk. Végül meg kell magyarázni, hogyan lehet ebből a bizonyítékból levezetni a betegspecifikus kezelési koncepciót, az egyes esetek optimális viselkedési terápiás megközelítésének megválasztásával.
Erősítő vagy erősítő modellek
Funkcionális analitikus pszichoterápia (FAP) -javított kognitív terápia (FECT): A FECT egy radikális behaviorizmuson alapszik Skinner szerint [Kohlenberg és Tsai, 2007; Kohlberg és mtsai., 1999, 2002]. A FECT a terápiás foglalkozást társadalmi környezetként használja, amelyben a beteg klinikailag releváns viselkedése (CRB) és kogníciói kiválthatók, megfigyelhetők és megváltoztathatók. Például az a beteg, aki nem tudja kifejezni haragját a mindennapi életben, ezt a viselkedést is megmutatja a terápiás ülésen. Ott azonnal megerősíti pozitívan vagy negatívan a terapeuta. A szerzők a tünetek egyértelmű és tartós javulását állítják. A FECT esetében azonban csak egy kohortvizsgálat áll rendelkezésre [Kohlenberg és mtsai., 2002], amelyben 18 depressziós felnőttet kognitív terápiával, majd 28 FECT-et kezeltek. a FECT csoport megmutatta.
Megerősítő lánc modell: Az erősítő koncepcióinak érdekes továbbfejlesztése az erősítő hatékonyságának elvesztésének modellje [Costello, 1972], amely megpróbálja megmagyarázni, hogy az objektíven rendelkezésre álló erősítőket miért nem érzékelik már a depressziósok, vagy miért nem hatékonyak már bennük. Magyarázatként az erősítő lánc modellt használták, amely szerint az erősítők láncokba vannak szervezve, így ha egy láncszem meghibásodik, a lánc összes többi erősítője is elveszíti viselkedésszabályozó hatását. Például a partner elvesztése nemcsak az erősítő forrás elvesztését jelenti, hanem a downstream erősítők elvesztését is, például egy szépen megterített asztal vagy a színház látogatása.
Tanult tehetetlenség: A tanult tehetetlenség eredeti elmélete hozzárendelhető a megerősítési elméletekhez is [Seligman és Maier, 1967; Seligman, 1974]. Itt a depresszió erős és ismétlődő averzív ingerlés vagy büntetés eredményeként jelenik meg, és ezért döntő fontosságú, hogy az érintett személy ne befolyásolja az averzív stimuláció befejezését. Tehát ez egy véletlenszerű, "szakaszos", ellenőrizhetetlen büntetés. Ennek eredménye a küzdelem, a menekülés, a kétségbeesés és végül a lemondás negatív spirálja, ami apátiához, étvágy- és súlyvesztéshez, a kezdeményezőkészség hiányához és az új dolgok megtanulásának képtelenségéhez vezet. A tehetetlen magatartás kísérleteinek összefüggésében ismételt averzív stimuláció után neurobiológiai szempontból noradrenalinhiányt mértek, amely a motoros aktivitás hiányának és a katekolaminerg hiánynak az elméletéhez vezetett [Weiss és Glazer, 1975; Weiss és mtsai., 1975]. Ennek megfelelően a tanult tehetetlenség norepinefrin-hiánynak köszönhető, és az egyértelműen pszichés ok ellenére antidepresszánsokkal kell kezelni [Glavin, 1985].
A modellek megküzdése
Kognitív modellek
A kogníciók még a klasszikus tanuláselmélet modelljeiben is szerepet játszanak az elvárások és különösen az értékelés szempontjából a szociálpszichológiai koncepciók szempontjából. Elméletileg a kogníciók mentális rendellenességekben betöltött alapvető szerepét először olyan szerzők dolgozták ki és terjesztették át specifikus terápiás koncepciókba, mint Ellis [1977] és Beck [1976], bár itt, mint például az IPT esetében, ezek a fejlesztések részben pszichodinamikai tapasztalatokon alapulnak.
Érzelemorientált terápia
Az ACT nem depresszióspecifikus kezelési megközelítés a depresszió terápiájában, hanem a pszichológiai rendellenességek szinte teljes spektrumára irányul - a skizofréniától a szorongásos rendellenességekig, a fájdalomtól, a függőségi rendellenességektől és az étkezési rendellenességektől az epilepsziáig [Ruiz, 2010]. Van egy kezdeti munka a depresszióval kapcsolatban is [Forman és mtsai, 2007; Zettle és mtsai, 2011], amelyben közepes hatásokat jelentettek.
Integratív modellek
Amint az a korábbi terápiás megközelítések ismertetésénél már látható, a VT kezdetben említett különféle elméleti alapfogalmai (tanuláselmélet, szociálpszichológia, kognitív elmélet, érzelemelmélet) különböző módon áramlanak a különböző terápiás koncepciókba. A VT minden egyes új hulláma nem vetette el a korábbi elméleti és terápiás megközelítéseket, hanem belefoglalta és szükség esetén tovább fejlesztette, egyre integrálóbbá téve őket; Ez azonban viselkedési heurisztikus és technológiai keretek között. A különböző terápiás iskolák elméletei nem keverednek, és az elméleti konstrukciókat nem vonják ki elméleti kontextusukból.
következtetés
A depressziós rendellenességek különféle viselkedési terápiás megközelítésének jelenlegi leírásából világossá válik, hogy nincs olyan, hogy „egy” rendellenesség-specifikus VT. Az egyetlen bizonyítékon alapuló rendellenesség-specifikus pszichoterápia iránti politikai követelmények nem teljesülnek, és figyelmen kívül hagyják a rendelkezésre álló fogalmak sokféleségét, nemcsak a különböző terápiás eljárásokban, hanem a VT-n belül is.
Jelen áttekintés azt mutatja, hogy az elméleti alapok és a terápiás beavatkozások az évek és hullámok alatt folyamatosan fejlődtek. Közelebbről megvizsgálva néhány dolog csak korlátozott mértékben jelent új fejleményeket; inkább a régi bort öntik új palackokba, gyakran olyan marketing és értékesítési szándékokkal kombinálva, amelyek lehetővé teszik a pszichoterápiás guruk számára, hogy hívők közösségét gyűjtsék össze és pénzt keressenek mesterkurzusok és bizonyítványok révén. A leírt új terápiás változatok mindig figyelembe vették és integrálták a már rendelkezésre álló ismereteket. Az új terápiás megközelítések során az aktivitásépítést, a problémamegoldó stratégiákat vagy a kognitív módosítást mindig a kezelési rendszer részeként említik. Ebben a tekintetben nem különálló új terápiákról van szó, hanem az egy VT eljárás differenciálásáról és továbbfejlesztéséről. Ennek megfelelően a terapeutáknak következetesen azonos VT módszertani repertoárral kell rendelkezniük - a tevékenységépítéstől a problémamegoldó stratégiákig, a kogníciók elemzéséig vagy az érzelmek észlelésének és befolyásolásának módszereiig.
Az optimális eljárás kiválasztása egyedi esetekben a viselkedéselemzéssel történik. Először is meg kell jegyezni, hogy a pszichoterápia, csakúgy, mint a farmakoterápia, nem az ICD szerinti diagnózisokon alapul, hanem a funkcionális, képességi és kontextusbeli rendellenességeken, a "Működés, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása" (ICF) [WHO] szerint., 2001]. Az úgynevezett célszindrómák fogalmát kezdettől fogva használják a gyógyszeres terápiában [Freyhan, 1960]. Ennek eredményeként nyugtató állapotban nyugtatók állnak rendelkezésre, produktív pszichotikus szindrómák esetén neuroleptikumok és hangulati problémák esetén antidepresszánsok állnak rendelkezésre, függetlenül a tünetek diagnosztikai kontextusától. Még akkor is, ha az ICD és a DSM kategóriák elengedhetetlenné váltak a terápiás vizsgálatokban az Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (FDA) követelményei miatt, a gyógyszeres terápia továbbra is kizárólag a célszindrómákon alapul egyedi esetekben.
A pszichoterápia, legyen az mélypszichológia, VT vagy más eljárások, mindig ebben a tekintetben a vezető szindrómákra vagy a vezető problémákra koncentrált. Bárki, akinek nehézségei vannak a társas interakcióban, szociális készségekben részesül képzésben, függetlenül attól, hogy skizofrénia, szorongásos rendellenessége, depressziója vagy személyiségzavara van-e. Mivel azonban a mentális betegségek nem fordulnak elő, vagy nem érthetők meg egydimenziós módon, ki kell dolgozni az egyéni rendellenességi profilokat, és ezek alapján egyéni kezelési terveket kell kidolgozni. Azonosítások és ajánlások, mint például a DBT a határon, a sématerápia a személyiségzavarhoz vagy a CBASP a depresszióhoz, technikai rövidítések, és nem teszik lehetővé a viselkedésterápia szempontjából megfelelő kezelést.
A fent leírt terápiás megközelítések némelyikének fő problémája olyan jelenségekből áll, amelyek a depressziós szindróma alapvető tüneteihez tartoznak (pl. Fészkelés, empátia hiánya, interakciós problémák, passzivitás, megvonás), és a kezelés célja ezek javítása. Ezek a terápiás megközelítések valójában nem ok-okozati modellek, még akkor sem, ha például a metakognitív modellben a fészkelést az okok egyikeként és nem csupán tünetekként tárgyalják. Végül ezek tünetorientált fogalmak. A rendellenességmodellek egy másik része túlmutat a tüneteken, és sebezhetőségre vagy rugalmassági tényezőkre összpontosít, mint például erősítők, problémamegoldó készségek vagy kogníciók. Amint az empirikus vizsgálatok azt mutatják, a depressziós rendellenességek javulása is elérhető ezen a módon.
A TT gyakorlásának számos következménye van a különböző zavarási modellekből. Egyrészt a viselkedésterapeutáknak széles elméleti ismeretekre van szükségük. Például fontos megérteni az Ellis kontra Young, Beck, Rehm és Wells kognitív modellje közötti különbséget. Akik csak egy modellt ismernek, vagy nem tudják, hogy ezek a különböző pszichológiai jelenségek miként jeleníthetők meg és objektiválódhatnak a páciensben, terápiás képességeik korlátozottak, és a tudás jelenlegi állapota alapján nem képesek individualizált VT-t végrehajtani. Amikor olyan pszichoterapeutákat felügyelnek a képzésben, akik éppen részt vettek egy adott elméleti szemináriumon, általában látható, hogy a terapeuták alternatív elméleti koncepciók hiányában minden beteget ugyanazon séma szerint értelmeznek.
Ezenkívül nem minden depressziós beteget lehet minden elméleti megközelítéssel megfelelően leírni: Nem minden depressziós embernek kell interperszonális veszteséggel vagy párkapcsolati problémákkal küzdenie, nem mindenkinek vannak élettermei, nem mindenkinek diszfunkcionális kognitív sémája stb. A leírt fogalmak ezért nem alkalmazhatók minden betegnek is. Ugyanakkor úgy kezelhetők, mint a depressziós rendellenességek aldiagnózisai, például Ferster, Costello, Beck vagy Wells depresszió stb. Értelmében. A terapeuta feladata, hogy minden egyes esetben tisztázza, hogy a különböző elméleti fogalmak és kezelési modellek közül melyik a "legjobb" Fit »kalap. Mivel a pszichoterápiában korlátozott óraszámmal nem lehet egyszerre mindent megoldani, terápiásan tisztázni kell, hogy melyik modell reprezentálja a legjobban a beteg pszichológiai helyzetét, és ezért lehetővé teszi a legjobb siker elvárását.
A szerzők köszönetet mondanak Dr. Prof. M. Hautzinger (Tübingen) a kézirat áttekintéséért és véleményezéséért.
Közzétételi nyilatkozat
A szerzők ezennel kijelentik, hogy a kézirattal kapcsolatban nincsenek összeférhetetlenségek.