A diverticulosis és a diverticulitis klinikai képe - FETeV

A divertikulózis a vastagbél nyálkahártyájának számos tasak alakú kiemelkedésének (= diverticulum, latinul hiányzik, eltérés) megjelenését írja le a kis izomrések területein. A diverticula önmagában előfordulhat az emésztőrendszerben, különösen a nyelőcsőben, a jejunumban és a vastagbélben.

A klinikai és táplálkozási terápia szempontjából azonban elsősorban a vastagbél diverticulái (vastagbél diverticulosis) relevánsak. Ezek általában pszeudodivertikulák, amelyekben a kiemelkedéseket csak a nyálkahártya képezi, és nem a teljes bélfal. Egy vagy több diverticula gyulladása divertikulitist eredményez, amely kezelést igényel.

A vastagbél divertikulózisának a legtöbb embernél nincsenek tünetei. Mivel nincsenek komplikációk, amelyek a beteget orvoshoz vezetik, a diverticula jelenléte csak más okból fedezhető fel a bélvizsgálatok során. Ezért nehéz megbecsülni, hogy a népességben hány embert érint a divertikulózis. Egyes becslések boncolási sorozatokból és röntgenvizsgálatokból származnak, a gyakoriságot 40 év alatti embereknél 10% körüli, 65 év feletti 30% -os és 80 éves és idősebbek 50-66% -ánál adják meg [2008. márc.]; [Com 2009]. Ezért egyetértés van abban, hogy a diverticula idős korban gyakrabban fordul elő. Úgy gondolják, hogy a betegség az élet 6–8. Évtizedén belül kezdődik [2008. március]. A legfrissebb felmérések azonban a fiatalabb betegek incidenciájának növekedését mutatják [Wei 2011]. Az érintettek körülbelül 85% -ánál nincsenek tünetek vagy szövődmények egész életében [Sal 2005].

Okok és kockázati tényezők

Annak ellenére, hogy a vastagbél divertikulumai gyakran előfordulnak a populációban, és számos kutatási adat ellenére, az okokra még mindig csak feltételeznek. Az orvosi körökben uralkodó doktrína szerint a divertikulák a magas belső nyomás (különösen krónikus székrekedés esetén) és a legyengült bélfal kölcsönhatásából származnak.

Egyes szerzők azonban az utóbbi évek megállapításaira tekintettel egyre kritikusabban tekintenek erre a koncepcióra. Például a diverticulum kialakulásának okait magyarázó új megközelítésben Spiller egyre inkább a bélfal változásaira koncentrál. Mivel a jelenség az évek során növekszik, ennek fő okai a kötőszövet legyengülése, a rugalmasság csökkenése és az idegellátás csökkenése. Azonban egyelőre csak erre utaló jelek vannak az állatokon végzett vizsgálatokból [Spi 2015].

Az epidemiológiai vizsgálatok legújabb megfigyelései alapján, amelyek szerint a székrekedés ritkábban társul a diverticula előfordulásához, mikrobiotikus hatásra is gyanakszik. Eddig a tudósok azt feltételezték, hogy az afrikai és ázsiai országokban a divertikulózis alacsony előfordulása összefügg a magas rostfogyasztással és az ezzel járó nagyobb székletmennyiséggel és az alacsonyabb bélnyomással. Mivel a székrekedés hatása a közelmúltban nem került megerősítésre, Spiller feltételezése szerint a nyilvánvalóan kedvezőtlen „nyugati” étrend hozzájárul a megváltozott bélflóra kialakulásához. Ez pedig részben felelős lehet a divertikuláris betegség különböző tüneteiért vagy a divertikulitiszre való áttérésért. A növényi étrend védőhatása tehát a vastagbél baktérium-összetételének pozitív változásával is magyarázható. Eddig azonban csak állatoknál igazolták, hogy a húst és tejtermékeket hangsúlyozó étrend a kedvezőtlen vagy kóros csírák fokozott megtelepedéséhez vezet [Spi 2015].

A bélfal stabilitása

A bélfalon keresztül haladnak a kollagén rostok, amelyek rugalmasságot adnak a szervnek, és lehetővé teszik, hogy alkalmazkodjon a széklet térfogatához. A divertikulózissal küzdő betegeknél fokozott a keresztkötés a kollagén rostokban, ami rontja a bél rugalmasságát [Wes 1995]. Ennek eredményeként a megváltozott székletmennyiség nehezebben kompenzálható, ami a bélnyomás növekedéséhez vezet. Az ilyen kollagén keresztkötések 40 éves kortól megnőnek. Ez felel meg annak a kornak is, amikor a divertikulózis előfordulása növekszik. A növekvő bélnyomás pedig serkenti a kollagén képződését, ami azt jelenti, hogy a bélfal továbbra is elveszíti rugalmasságát. A kollagénrostok lebontásában vagy átalakításában részt vevő speciális enzimek (metalloproteinázok) szintén nagyobb mennyiségben fordulnak elő az érintettekben, és elősegítik a bélfal minőségének változását [Mim 2004].

Annak bizonyítékát, hogy a kötőszövetben bekövetkező változások a divertikulum kialakulásában meghatározó tényezők, olyan ritka genetikai betegségek is mutatják, mint a Williams-Beuren-szindróma vagy az Ehlers-Danlos-szindróma. Mindkét szindrómában vannak olyan génszegmensek, amelyek felelősek az elasztin és a kollagén képződéséért. Ennek eredményeként az érintettek fiatalon, néha gyermekkorban is divertikuláris betegségben szenvednek [Spi 2015].

Az a tény, hogy a divertikulák főként az iparosodott országokban fordulnak elő, míg ezek Afrikában és Ázsiában viszonylag ritkák, már korán felvetette, hogy a környezeti hatások nagy szerepet játszhatnak fejlődésükben. Afrikai megfigyeléseik alapján olyan szerzők, mint Painter és Burkett, az 1960-as és 1970-es években megalapozták azt az elméletet, hogy fontos ok a régiók eltérő élelmi rosttartalma [Pai 1971]. Az európaiakat az afrikaiakkal összehasonlítva az afrikai csoport kiemelkedett erősebb, rugalmasabb vastagbélfalaival. Mivel ez a különbség csak felnőtteknél alakul ki, a környezeti tényezők, különösen az étrend hatása nyilvánvaló [Wat 1985].

További bizonyítékot szolgáltat a környezeti feltételek erős hatására az a megfigyelés, miszerint a divertikuláris betegség gyakoribb az olyan emigránsok körében, amelyek olyan országokból származnak, amelyekben az iparosodott országokban alacsony a divertikulózis előfordulása. A gyakoriság a tartózkodásuk hosszával is növekszik [Hje 2006]. Ez a fejlemény azonban nem tulajdonítható kizárólag a nyugati viszonyokhoz igazított étrendnek. Egyéb életmódbeli tényezők, mint például a dohányzás, a testmozgás hiánya, a jövedelemszint és a magasabb várható élettartam szintén befolyásoló tényezőknek tekinthetők.

Az időskor növekvő prevalenciája miatt általános az egyetértés abban, hogy az életkorral kapcsolatos folyamatok szerepet játszanak a divertikulák kialakulásában. Egyes szerzők a divertikulózist degeneratív betegségnek tekintik, amely elsősorban a támogató szövetek elvesztése és az idegellátás csökkenése következtében alakul ki [Spi 2015]. Az életkor előrehaladtával a bélfal rugalmassága csökken, ami növeli a kiemelkedések valószínűségét. Néhány tanulmány bizonyítja a gyengébb ingerületátvitelt is, ami egyre inkább gyengíti a perisztaltikát [Gol 2003]; [Gol 2007].

Étkezési szokások

Az a tény, hogy a divertikulózis túlnyomórészt a civilizált, nyugati társadalomban fordul elő, már korán felvetette, hogy a modern étkezési szokások jelentősen hozzájárulnak a fejlődéséhez. Az alacsony rostbevitel, valamint a finomított szénhidrátok és állati termékek magas fogyasztása - ami a "nyugati" étrendre jellemző - felelős lehet ezért.

Az epidemiológiai vizsgálatok többek között a gyümölcs- és zöldségrost megelőző hatását mutatják be a tüneti divertikuláris betegség kialakulására. Másrészt a vörös hús magas fogyasztását eddig a legerősebb egyedi kockázati tényezőként azonosították [Ald 1994]. Azt azonban, hogy a hús típusa meghatározó-e, vagy a feldolgozás mértéke játszik-e szerepet, még nem vizsgálták.

2013-ban Perry és munkatársai tanulmánya szenzációt váltott ki a szakmai világban, amely arra a következtetésre jutott, hogy az alacsony rostfogyasztás és székrekedés nincs hatással a diverticulosis kockázatára. A szerzők a vizsgálat résztvevőit kolonoszkópiának vetették alá, és egyúttal rákérdeztek az étrendjükre és a bélrendszerükre. Sem a magas rostfogyasztás, sem a divertikulák alacsonyabb előfordulása, valamint a gyakori, magasabb kockázatú székrekedés nem társult [Pee 2013]. Meg kell azonban jegyezni, hogy a retrospektív tanulmányok csak a jelenlegi helyzetet vizsgálják. Amikor a résztvevők kifejlesztették a divertikulákat; Nehéz utólag értékelni, hogy a diverticulosis régóta fennáll-e, és más étkezési szokások elősegíthették-e a múltban az oktatást. Másrészt egy nagy prospektív tanulmányban a magas rostfogyasztás pozitívan befolyásolta a diverticulitis kialakulásának valószínűségét [Cro 2014]. A magas rosttartalmú étrendre vonatkozó jelenlegi ajánlások ezért továbbra is nagy jelentőséggel bírnak.

Elhízottság

Az elhízás és különösen a megnövekedett derékméret a diverticulitis jelentősen nagyobb kockázatával jár. Két nagyszabású, férfiakon végzett vizsgálatban a 30-as BMI kockázata négyszeresére nőtt [Ros 2008] vagy 78% -kal [Str 2009]. Ezenkívül a zsírszövet által képzett proinflammatorikus citokinek elősegítik a diverticulitis kialakulását és kiújulását [Bat 2012].

A dohányzás körülbelül 23% -kal növeli a tüneti divertikuláris betegség kockázatát [Hje 2011]. A cigarettafogyasztásnak a bőr öregedésére gyakorolt ​​hatásainak ismerete azt sugallja, hogy a vastagbélben a kötőszövet degeneratív csökkenése is előfordul a nikotin miatt, ami hajlamosítja a diverticula kialakulását [Spi 2015].

Betegség megjelenése

A bél divertikulái túlnyomórészt a leszálló vastagbélen (a vastagbél leszálló része) és a sigmoid vastagbélen (a vastagbél S végű végbélig folytatódó hurka) találhatók. Az ilyen típusú baloldali divertikulózis elsősorban a kaukázusi populációban fordul elő.

A felszálló vastagbelet érintő jobboldali divertikulózis ebben az országban ritka, és főleg az ázsiai népességnél fordul elő.

A vastagbél divertikulák többsége „hamis” diverticula vagy pseudodiverticula, amelyekben csak a nyálkahártya és nem a teljes bélfal és az összes falréteg fordult kifelé. A divertikulák az izomrések területein alakulnak ki, különösen ott, ahol az erek a mesentériából (mesenteriából) az izomon keresztül kerülnek elő, hogy ellátják a nyálkahártyát. A vékonybéllel és a végbéllel ellentétben a vastagbél hosszirányú izmai nem alkotnak egyforma izomcsövet, hanem három izomszálra vastagodnak (taenia). A közöttük lévő izomterületek sokkal kevésbé fejlettek, mint a bél más szakaszaiban, ezért hajlamosabbak a diverticulum kialakulására.

A nyálkahártyát magas belső nyomás kezdetben az izomrésekbe nyomja. A további folyamat során ez áthalad az izomzaton, és kiemelkedéseket képez, amelyek a bél szintje fölé emelkednek. Ez körülbelül 0,5–1 cm nagyságú divertikulumokat hoz létre. A környező izom beszűkült divertikulum nyakat hoz létre, amely elősegíti a béltartalom lerakódását a diverticulában.

A vastagbél hátsó részén uralkodó lokalizációt többek között azzal magyarázzák

• az ellátó artériák és így az izomrések megnövekedett sűrűsége,
• a megnövekedett belső nyomás is
• az erős perisztaltika a végbél előtti területen [Sze 2014].

Az egyes körülményeket, amelyek divertikulákhoz vezetnek, még mindig rosszul értjük. Számos egyidejű folyamat, például károsodott bélmozgás, elégtelen rostbevitel, gyulladás és kollagénváltozások, valószínűleg hozzájárulnak ehhez.

Míg az érintettek többsége egy életen át tünetmentesen marad, az egyes divertikulák az esetek 10-25% -ában gyulladnak meg a széklet, durva ételmaradékok, nyálka és genny lerakódásai miatt [irodalom [Hal 2010]]. Mivel a nyálkahártya nem tud megnyúlni, könnyen elszakadhat, és mikro-perforációkat hozhat létre. A baktériumok megtelepedése helyi gyulladásos gócokat hoz létre. Azt, hogy egy meglévő divertikulózis kialakul-e divertikulitussá, nem lehet megjósolni, mivel az ilyen gyulladások előfordulása nem függ a divertikulák számától vagy méretétől.

A gyulladás kezdetben magukból a divertikulákból származik, majd továbbterjedhet a környező bélfalra. A vastagbél diverticula néhány szerkezeti jellemzője alapján levezethető, hogy miért különösen érzékenyek a gyulladásos folyamatokra:

• Az ereket a kiemelkedéseken keresztül viszik, kinyújtják és ezáltal összenyomják. Az így kialakuló csökkent nyálkahártya véráramlás gyengíti a szövetet a divertikulum területén.
• A diverticulum keskeny nyaka kedvez a széklet törmelék lerakódásának a zsákban. A megkeményedett széklet és székletkövek irritálhatják a diverticulum falát, és mikroszkópos sérülésekhez vezethetnek. Ugyanakkor az ürítés hiánya növeli a divertikulumban a baktériumok terhelését.
• Mivel a vastagbél divertikulumokat csak a nyálkahártya képezi, nagyon vékony falúak és hajlamosak a perforációra [Wed 2014].

Az utóbbi évek különböző eredményei arra is utalnak, hogy a diverticulum betegség krónikus gyulladásos bélbetegség, amely kezdetben nagyrészt enyhe és kifejezett diverticulitisben nyilvánulhat meg. Ennek a hipotézisnek az alapja például a krónikus limfociták beszivárgása a nyálkahártyában és a fokozott citokintermelés divertikuláris betegségben.

Tünetek

Amíg nincsenek komplikációk, a betegség általában tünetmentes.

Ha a divertikulózis tüneti divertikuláris betegséggé alakul át, akkor ez elsősorban hasi fájdalomként jelentkezik (jellemzően a bal alsó hasban és általában étkezés után), puffadásként vagy hasmenés és székrekedés megváltozásaként. A tünetek gyakran hasonlítanak az irritábilis bél szindrómájára.

Diverticulitis esetén a bél diverticulum fala és gyakran a közvetlen környéke (peridiverticulitis) gyulladt. Ezt a következők fejezik ki:

• akut, többnyire bal oldali hasi fájdalom (gyakran napokig tart)
• fájdalmas bélmozgás
• megváltozott bélszokások (székrekedés, néha hasmenéssel váltakozva)
• láz
• Puffadás
• Hányinger és hányás
• Versenyző szív
• a fehérvérsejtek számának változása (leukocitózis)

Bonyodalmak és következmények

A diverticulitis kezelést igényel, mert ha továbbra is fennáll, fennáll annak a veszélye, hogy a gyulladt diverticulum fala meggyengül és megreped (diverticulum perforáció). A kiürülő béltartalom átterjedhet a környező szövetekre, és életveszélyes peritoneum gyulladáshoz (peritonitis) vezethet.

A kisebb sérülések (mikroperforációk) a környező zsírszövetben és a mesenteriumban jelentkező kis tályogokat részesítik előnyben. Ezenkívül a gyulladásos folyamatok fistula kialakulásához vezethetnek a szomszédos szervekben, például a húgyhólyagban, a hüvelyben vagy a vékonybélben. Az ismétlődő gyulladás elősegíti a hegesedést az érintett területeken, és hosszú távon a bél szűkületéhez (szűkülethez) vezethet.

Amikor az artériák felszakadnak a divertikulában, a végbélvérzés átmeneti vagy rendszeres lehet. A legtöbb esetben ezek önmagukban leállnak. Ennek ellenére az orvosnak meg kell próbálnia meghatározni a pontos okot, mivel súlyos bélperforáció vagy egyéb állapot lehet, például rákos fekélyek, polipok vagy aranyér. A diverticula vérzése gyakoribb a jobb oldali diverticulosis kapcsán, de idősebb betegeknél is gyakoribb.

Diagnózis

Tünetmentes divertikulózist gyakran véletlenül fedeznek fel egy endoszkópos vizsgálat során. A divertikulum betegség diagnosztizálására alkalmasak azok a képalkotó módszerek, amelyek maguk a divertikulumok mellett a környezetre is hatással vannak. A szonográfiai vizsgálat első képet ad.

A komputertomográfia vagy a mágneses rezonancia tomográfia különösen alkalmas az érintett területek számszerűsítésére és a fistulák diagnosztizálására. A kolonoszkópia viszont megnehezíti a diverticula gyulladásának azonosítását, mert a gyulladás fókusza általában a belekben van. A vérvizsgálat megnövekedett gyulladás-markereket mutat, például C-reaktív fehérjét (CRP) és leukocitózist. Különösen idős betegeknél és gyenge immunrendszerrel rendelkező embereknél ezek a vérváltozások csak mérsékeltek vagy nem is lehetnek. A megemelkedett kalprotektinszint a székletben is kimutatható.

---