A felső gasztrointesztinális vérzés hatékony diagnosztizálása és terápiája

Biecker, Erwin; Heller, Jцrg; Schmitz, Volker; Lammert, Frank; Sauerbruch, Tilman

• elemeket
• Szerzői
• Ábrák és táblázatok
• irodalom
• Betűk és megjegyzések
• statisztika

bevezetés
A felső gasztrointesztinális (GI) vérzés a Treitz-szalag proximális vérzésére utal. A felső emésztőrendszeri vérzés klinikai tünetei a vér hányása és a kátrányos széklet elvonása, de esetenként élénkvörös vér is. Jelen munka a felső GI vérzés diagnosztizálásával és terápiájával foglalkozik.

módszer
Szelektív irodalmi áttekintés.

Eredmények
A felső emésztőrendszeri vérzés gyakori okai a peptikus fekélyek, majd a vérzés a gasztro -ophagealis varicusokból, az angiodysplasiákból és a Mallory-Weiss elváltozásokból következik. A legfontosabb diagnosztikai intézkedés az endoszkópia. A diagnosztika mellett szükség esetén endoszkópos terápia is végezhető. A peptikus fekélyek kezelésére olyan módszereket alkalmaznak, mint az injekciós terápia és az endoklipek alkalmazása.
A nyelőcső akut varicealis vérzését általában a varikák lekötésével kezelik. Az endoszkópos eljárások mellett protonpumpa-blokkolókkal végzett gyógyszeres terápiát alkalmaznak fekélyek esetén és vazoaktív anyagokat gasztro-nyelőcső varikák vérzésére.

következtetés
A modern endoszkópos eljárásoknak köszönhetően a felső GI vérzésben szenvedő betegek nagy részében ma már lehetséges a vérzés forrásának lokalizálása és sikeres kezelése.

Kulcsszavak
emésztőrendszeri vérzés, kátrányos széklet, gasztro-nyelőcső-varikációk, varicealis ligáció, endoszkópia

A bélrendszer egészében változó súlyosságú vérzés léphet fel. A felső gasztrointesztinális (GI) vérzést a Treitz-szalag közelében lévő vérzésként definiálják.

Általános szempontok
Az előfordulás kb. 50/100 000 ember/év (1). A letalitás 5 és 11% között van (2). A vérzés fő forrásai a peptikus fekélyek, az oesophagealis gyulladás, a gyógyszer által kiváltott nyálkahártya károsodások, a portális hipertónia következményei (oesophagealis varices, gyomor fundus varices, portal hypertoniás gastropathia), érrendszeri rendellenességek, traumás vagy posztoperatív elváltozások és daganatok1. rovat gif ppt). A klasszikus klinikai tünetek a vér vagy a vér hányásának regurgitációja, az úgynevezett hematemesis és a kátrányos széklet, meldna néven. Ha a vérzés súlyos vagy bőséges, az élénkvörös vér (hematochezia) leállítása is lehetséges. Kúszó progresszív formák esetén olyan nem specifikus jelek jelennek meg, mint fáradtság, kimerültség, légszomj vagy angina pectoris.

Esetenként csak laboratóriumi paraméterek, például vashiányos vérszegénység vagy az okkult vér pozitív tesztje jelzik a gyomor-bél vérzését. Kátrányos széklet napi 50–100 ml vérveszteség esetén fordulhat elő. A hemodinamikailag releváns tünetek - például a hipotenzió akkor is, ha a beteg fekve fekszik - az intravaszkuláris vérmennyiség 20-25% -ának csökkenésével jelentkeznek, és hatalmas vérzés jelei. Az ortosztatikus tachycardiában és hipotenzióban szenvedő betegek intravaszkuláris térfogatuk legalább 10-20% -át elvesztették. Nem feltűnő keringési paraméterek fekve és függőleges helyzetben az intravaszkuláris vérmennyiség kevesebb mint 10% -ának megfelelő vérveszteséget jeleznek. A súlyosság mértékeként a hemodinamikai paraméterek mellett vannak klinikai tünetek, amelyek jelzik a vérzés vagy az ezzel járó betegségek helyét:

- A kátrányos széklet és a vér hányása a felső bélvérzésre utal
- A haemochezia az alsó bélvérzésre vagy a pylorustól disztális masszív vérzésre utal
- Az ascites és a sárgaság jelzi a portális-vénás kollaterálisok lehetséges vérzését a máj cirrhosisában.

A következő pontokat kell megjegyezni az anamnézisben:

- Rendszeresen szednek-e olyan gyógyszereket, amelyek vérzést válthatnak ki, például nem-szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID), antikoagulánsokat vagy vérlemezke-aggregáció gátlókat?
- Előfordultak-e korábban hasonló bélvérzéses tünetek (pl. Varicealis vérzés)?
- Használtak-e olyan protéziseket, amelyek társulhatnak a vérzéssel (koszorúér-sztentek és vérlemezke-aggregáció-gátlók, szelepprotézisek és antikoagulánsok, aorta-bélfistulák kockázatával járó aorta-protézisek)?

Ha nincs mód az endoszkópia azonnali elvégzésére, két ágyi vizsgálat segíthet. Mindkét vizsgálat viszonylag specifikus a felső bélvérzésre, de nem túl érzékeny:

1. Rektális vizsgálat a széklet színének és állagának értékelésével (kátrányos széklet),
2. A nasogastricus cső behelyezése a felső bél túlzott vérzésének diagnosztizálására vagy kizárására.

A kezdeti laboratóriumi vizsgálatok tartalmaznak egy kis vérképet, INR és PTT, elektrolitokat, kreatinint és keresztkeresztmintát annak érdekében, hogy szükség esetén vérkészleteket biztosítsanak. Általános szabály, hogy minden súlyos bélvérzésben szenvedő beteget, különösen ha nyelőcső varicealis vérzés vagy haemodinamikailag hatékony vérzés gyanúja merül fel, először egy monitorozó vagy intenzív osztályon kell hemodinamikailag stabilizálni. További diagnosztika történhet a beteg hemodinamikai stabilizálódását követően.

Klinikai és kockázatértékelés
A hemodinamikai felvétel (pulzus és vérnyomás) a legfontosabb kezdeti vizsgálat. Ezenkívül a beteg klinikai vizsgálata nyomokat adhat a vérzés forrására vonatkozóan. A kockázat jelentős klinikai tünetei a hemodinamikai instabilitás, a hematokrit több mint 6% -os csökkenése és az aktív vérzés jelei (vér hányása, vér megvonása). Különböző osztályozási rendszerek léteznek a beteg prognózisának becsléséhez. A kedvezőtlen előrejelzés paraméterei a következők:

- 65 év feletti életkor
- több mint 2 egyéb betegség
- kedvezőtlen vérzési hely (az izzó hátsó fala)
- a túlzott vérzés klinikai tünetei (vér hányása, haematochezia)
- dinamikus instabilitás
- aktív vérzés az endoszkópia során.

A peptikus fekélyekből történő vérzés utáni prognózis értékeléséhez különféle pontozási rendszereket fejlesztettek ki (Baylor Score, Rockall Score vagy Cedars-Sinai Index). Azt, hogy melyik pontrendszert kell előnyben részesíteni a gyakorlatban, még nem sikerült tisztázni (3).

A vérzés diagnózisa és okai
A döntő diagnosztikai lépés a felső bélrendszer endoszkópiája. Hemodinamikailag releváns vérzés esetén ezt azonnal a beteg klinikai stabilizálása után kell megtenni. Azonban nincsenek ellenőrzött vizsgálatok arról az időkeretről, amelyben az endoszkópiát el kell végezni. A standard endoszkópokat választják ki, és súlyos vérzés esetén egy nagy munkacsatornával rendelkező endoszkópot. Ha ritka vérzési források gyanúja merül fel, például vérzik a papillából, átállhat egy oldalsó optikai eszközre. A felső GI vérzésben szenvedő betegek körülbelül 90% -ában a vérzés forrása megtalálható (2).

A metaanalízisek sora megerősítette, hogy az endoszkópos terápia jelentősen javítja a páciens prognózisát a megújult vérzés, a transzfúzió szükségessége és a műtét szükségessége tekintetében (1a bizonyítási szint, A fokozat). Egy régebbi metaanalízis (6) szerint az endoszkópos lokális terápia 60% -kal növeli annak esélyét, hogy ne szenvedjen további vérzést, vagy ne kelljen megműteni.

Meg kell nézni, hogy melyik helyi kezelés a legolcsóbb. A kombinációs terápiák valószínűleg a leghatékonyabbak, például az első Suprarenin-injekció, majd a klip-illesztés (7; bizonyíték 1b, A fokozat, lásd még 2. rovat gif ppt]).

Ellenőrzött vizsgálatok azt mutatják, hogy a protonpumpa-blokkolók beadása közvetlenül az endoszkópos beavatkozás után 72 órán keresztül jelentősen csökkenti a megújuló vérzés kockázatát (8). A legjobban vizsgált hatóanyag az omeprazol. Kezdetben 80 mg omeprazolt adnak be, majd 8 mg/h folyamatos infúziót alkalmaznak. Az újravérzési arány 6,7% volt a PPI-csoportban, szemben a 22,5% -kal a placebo csoportban. Kérdéses, hogy a halálozás is csökken-e (1b bizonyítékszint, A fokozat).

Egy másik tanulmány kimutatta, hogy a napi 20 mg omeprazol intravénás egyszeri adagja megegyezik a leírt kezelési renddel (1b bizonyítékszint, A fokozat) (9). A szájon át történő beadás akár elegendő is lehet (1b bizonyítékszint, A fokozat) (10). Egy nemrégiben készült tanulmányban Lau és munkatársai azt találták, hogy az omeprazol nagy dózisú beadása az endoszkópia előtt növeli az endoszkópos terápia sikerének esélyét (1b bizonyítékszint, A fokozat) (11). Jelenleg 2 jelenlegi Cochrane-elemzés készült 2006-ban a protonpumpa-blokkoló terápiáról fekélyvérzés esetén (12, 13). Leontiadis és mtsai elemzésében. csak a nagy dózisú PPI beadása csökkentette jelentősen a műtéti beavatkozások arányát. A nagy dózisú terápiát úgy határozzák meg, hogy több mint 120 mg/24 óra, például 80 mg bolus, majd 8 mg/h adagolás (1a bizonyítékszint, A fokozat) (13). Egyik metaanalízis sem mutathatta a mortalitás csökkenését (12, 13). Kritikusan meg kell jegyezni, hogy az említett tanulmányok egy része ázsiai országokból származik. Ismeretes, hogy az ázsiai etnikai csoportok PPI-anyagcseréje eltér a kaukázusi populációtól, így a vizsgálat eredményei nem egyszerűen átvihetők az európai betegek körébe.

Egy nemrégiben közzétett, prospektív, randomizált, kettős-vak, multicentrikus vizsgálat különböző etnikumú betegek bevonásával összehasonlította az ezomeprazol (80 mg bolus, majd 8 mg/h folyamatos infúzió) adagolását 72 órán keresztül a placebó beadásával sikeres endoszkópos vérzéscsillapítás után fekélyes vérzés esetén. A 72 óra letelte után mindkét csoport 40 mg ezomeprazolt kapott orálisan 27 napig. A verum csoport szignifikánsan alacsonyabb vérzési arányt mutatott az első 72 órában, valamint 7 és 30 nap után. A visszatérő vérzés mellett az endoszkópos ismételt kezelések aránya, a műtétek aránya és az összes halálozási arány is jelentősen csökkent (14).

A szerzők klinikáján a vérző fekélyes betegek naponta kétszer 40 mg omeprazolt vagy ezzel egyenértékű protonpumpa-blokkolót kapnak legalább 3 napig. A fekély nagyságától és gyógyulási hajlandóságától függően az adagot a kezelés folyamán beállítják, és orális adagolásra váltják.

Egyes tanulmányokban a motilin agonista (250 mg eritromicin IV) alkalmazása endoszkópia előtt jelentősen javította a sürgősségi endoszkópia alatti vizsgálati körülményeket a vér és az alvadékok gyorsabb átjutása miatt a gyomorban (17) (a bizonyítékok szintje 2b, B fokozat).

A műtét indikációja nehéz, mert erről nincsenek értelmes, prospektív kontrollált vizsgálatok (18). Megbízható indikációk jelennek meg a műtéti terápiában,

- ha a megfelelő volumenterápia és gyógyszeres terápia ellenére sem érhető el hemodinamikai stabilizáció vagy
- - ha az endoszkópos terápia és az ismételt endoszkópiák során a kezdeti stabilizáció ellenére visszatérő vérzés lép fel, vagy
- ha folytatódik a vérzés, és a transzfúzió szükségessége napi 3-nál több vörösvértestet tartalmaz.

Súlyos aktív vérzés esetén mindig orvoshoz kell fordulni.

A műtét alternatívája lehet az intervenciós radiológia, amennyiben megfelelő személyzet és felszerelés áll rendelkezésre. A szelektív katéterezés és az angiográfia segítségével a vérző eret lokalizálják, és például az edényt fémtekercsekkel embolizálják (19). Az így kezelt betegek 10-20% -ának visszatérő vérzése van az első 72 órán belül.

A portál hipertóniában jelentkező biztosítékok vérzése
A portális hipertóniában előforduló kollaterális erek vérzése, általában nyelőcső-varikumok, a felső GI-vérzés egyik leggyakoribb oka (2. ábra jpg ppt) (20). A prognózis rossz. A betegek legfeljebb 30% -a, akiknek többségében májcirrhosis van, az első vérzéssel összefüggésben meghal (21). Még akkor is, ha a varicealis vérzés klinikai gyanúja merül fel, figyelembe véve a lehetséges ellenjavallatokat, például a súlyos koszorúér-betegséget, a vazoaktív terápiát, például 1,5 mg terlipresszinnel iv. 4-6 óránként 70 kg-os beteg esetén (1a bizonyítékszint, A fokozat). Ezt 2–5 napig folytatjuk (22). Ugyanez vonatkozik az antibiotikum-profilaxisra, például ciprofloxacin 2 500 mg/nap per nap. (23) Az antibiotikumok beadása csökkenti a visszatérő vérzési arányt (24) (1b bizonyítékszint, A fokozat). Egy vizsgálatban 59 antibiotikummal kezelt beteg közül csak 4-nek és 61 nem antibiotikummal kezelt betegből 21-nek volt visszatérő vérzése a vérzést követő első 7 napon belül (24).

Mallory Weiss könny
A gyomor-nyelőcső kereszteződésében lévő nyálkahártya mély, vérző könnyeit a felső emésztőrendszeri vérzéssel rendelkező betegek körülbelül 5-10% -ában találják meg. Hányás vagy köhögési rohamok általában megelőzik őket. Az alkoholista betegek hajlamosak. A vérzés gyakran spontán megszűnik.

Az aktív elváltozásokat klipszekkel (vagy gumiszalag-kötéssel) kell kezelni (25) (2b. Bizonyítási szint, B fokozat).

Vérzéses-eróziós változások
Vérzéses-eróziós változások fordulhatnak elő a nyelőcsőben és a gyomorban. A nyelőcsőben gyakran reflux nyelőcsőgyulladás következményei vagy gyógyszeres kezelésből erednek, míg a gyomorban intenzív terápiás betegeknél gyakran nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel (NSAID), alkoholizmussal vagy stresszelváltozásokkal társulnak. Ez utóbbiak a gyomorban fordulnak elő, különösen égési sérülések vagy neurológiai betegségek után. Helyi vérzéscsillapítás itt ritkán szükséges. A döntő terápia a kiújulások megelőzése protonpumpa-blokkolók beadásával.

A felső GI vérzés kevésbé gyakori okai
Ha endoszkóposan nem állapítják meg azonnal a vérzés forrását a GI felső vérzésének egyértelmű jeleivel, például vér vagy alvadék jeleivel a megtekintett lumenben, akkor a vérzés ritka forrásait kell figyelembe venni (1. háttér). Vérzés nagy aberrált vaszkuláris ektáziákból, túlnyomóan kis nyálkahártya-hibával, többnyire a fundusban (Dieulafoy elváltozás, 4. ábra jpg ppt), különösen veszélyesek. Az injekciós terápia és az endoklipek alkalmazása mellett a gumiszalag-kötést is sikeresen alkalmazták terápiás úton (3b. Bizonyítási szint, C fokozat).

Az úgynevezett görögdinnye gyomor "gyomor antrális vaszkuláris ectasia" (GAVE szindróma) ritkán lehet a GI vérzés oka (5. ábra jpg ppt). A GAVE szindróma gyakran társul a portál hipertóniájához. Sikeres kezelési lehetőség az argongáz plazma koagulációval végzett ismételt kezelés (4. bizonyítási szint, C fok). A felső emésztőrendszeri vérzés másik ritkasága a máj-bilio-hasnyálmirigy rendszerének nyilvánvaló vérzése (vérszivárgás a papillából). Ha duodenális divertikulák vannak, akkor vérzés léphet fel a diverticulából. Hasonlóan a vastagbél divertikuláris vérzéséhez, ezeket injekciós terápiával és/vagy endoklipekkel kezelik.

Bőrelváltozások és tipikus autoantitestek esetén a differenciáldiagnózis során figyelembe kell venni a vasculitist. A közepes és a kis erek, például a Churg-Strauss-szindróma vagy a polyarteritis nodosa vasculitisei fekélyt és így ischaemián keresztüli vérzést okozhatnak. A terápia az alapbetegségre irányul; a vérzés szabályozására ritkán van szükség endoszkópos beavatkozásokra. Különösen veszélyesek az aorto-enterális fistulák, amelyek előnyösen az aorta aneurysma működése után fordulnak elő (kórtörténet, CT diagnózis). Általános szabály, hogy nincsenek endoszkópos kezelési lehetőségek, ezért a betegeket azonnal meg kell műteni.

A szerzők klinikájukon kifejlesztettek egy algoritmust, amely bemutatja a felső GI vérzésének eljárását (grafikus gif ppt).

Következtetés
Az emésztőrendszeri vérzés a klinikai gyakorlatban gyakori klinikai kép, és az életkor előrehaladtával növekszik. Alapvető fontosságú azon betegek azonosítása, akiket a kezdeti bemutatáskor akutan veszélyeztet a vérzés. Ezeket a betegeket a hemodinamikai stabilizáció után azonnal endoszkóppá kell tenni. Amikor megtalálja a vérzés forrását, az endoszkópos terápia a legtöbb esetben közvetlenül elvégezhető.

Összeférhetetlenség
Dr. Heller előadási díjat kapott a Meduna Arzneimittel GmbH-tól. Dr. Lammert előadás honoráriumot kapott a Falk Alapítványtól.
Prof. Sauerbruch előadási díjakat kapott a Falk Alapítványtól és harmadik felektől származó finanszírozást kapott különböző cégektől a klinika továbbképzési eseményeiért. Dr. Biecker és Dr. Schmitz kijelenti, hogy az Orvosi Lapok Szerkesztői Nemzetközi Bizottságának irányelvei értelmében nincs összeférhetetlenség.

Kéziratos dátumok
Készült: 2007. június 26, átdolgozott változat elfogadva: 2007. december 17
A szerző frissítette: 2009. március 17

---