A funkcionális bélbetegségek hozzájárulása és a bizonyítékokon alapuló orvoslás korlátai - áttekintés
összefoglaló
A funkcionális bélbetegségek fiziopatológiájával, osztályozásával és kezelésével kapcsolatos jelentős kutatási tevékenység ellenére ezek részben kikerülik az anatomoklinikai megközelítést. Ez a cikk áttekinti a különböző területek friss adatait, kritikusan megvitatja a mindennapi gyakorlathoz való hozzájárulásukat, és néhány gyakorlati ajánlást javasol.
Bevezetés
Nagyon gyakori minden életkorban és mindkét nemben, de a nők egyértelműen túlsúlyban vannak, a funkcionális bélrendellenességek (TFI) fontos helyet foglalnak el a háziorvosok és a szakorvosok konzultációjában, és jelentős közegészségügyi kérdést jelentenek. Az elmúlt tizenöt évben a kutatások a kórélettanuk meghatározására, a gondos osztályozás kidolgozására és a gyógyszeres kezelések kontrollált vizsgálatok útján történő megítélésére összpontosítottak. A TFI-vel kapcsolatos ismereteinket számos érdekes megfigyelés gazdagította, amelyek azonban nem szolgáltattak egy unicista oksági elméletet. Eredetük ezért továbbra sem ismert, és összetett bio-pszicho-szociális modellhez kapcsolódik, míg osztályozásuk teljes egészében a tüneteken alapul.
Másrészt számos terápiát értékeltek, és ezeknek az erőfeszítéseknek a végső értékelését metaanalízisek segítségével kell elvégezni. Ezek csak korlátozott számú gyógyszerosztály valódi hatékonyságát igazolják, annak ellenére, hogy a placebo hatása mindig sokkal nagyobb, mint a gyógyszeré. Végül a klinikus néha azt a benyomást érzi, hogy az orvosi szakirodalomban leírt TFI és az emiatt olyan gyakran konzultáló betegek valósága eltér. Ez a cikk kritikusan áttekinti a legfrissebb adatokat a bizonyítékokon alapuló orvoslás előnyeiről és korlátairól a TFI területén, és néhány gyakorlati ajánlást kínál.
Korai hatások
A TFI családi aggregációja közismert, de egyelőre nem világos, hogy genetikai vagy környezeti ok-e. A legismertebb korai külső befolyás a szexuális visszaélésekre vonatkozik: prevalenciája valóban jelentősen megnőtt a TFI-ben szenvedő lakosság körében, és ezt a megfigyelést a világ több régiója is megerősíti. 1 Az állatmodellek azt is megerősítik, hogy a korai trauma befolyásolhatja a felnőttek érzékenységét vagy emésztési motorikus képességeit: ez különösen igaz az újszülött patkányokra, akiknek gyomor-aspirációi vannak; a zsigeri túlérzékenység igazolható ugyanezen, felnőtté vált egyéneknél. 2
Visceralis érzékenységi rendellenességek
Könnyen kimutatható, hogy a normális populációhoz vagy más emésztőrendszeri betegekkel összehasonlítva a TFI-ben szenvedő betegek zsigeri túlérzékenységet mutatnak, például rektális distension teszten. 3,4 Az anomáliák a lánc bármelyik szakaszában kimutathatók, amely az esetleges fájdalmas ingertől a tudatos észlelésig vezet. A funkcionális idegképalkotás lehetővé teszi az agy bizonyos területeinek feltárását, amelyek elektromosan aktiválódnak az IFD-ben szenvedő betegeknél. 5 Ezek a megfigyelések azonban továbbra is fenomenológiai jellegűek, és nem tették lehetővé oksági elmélet kidolgozását.
Gyakran műtött betegek
Egy átfogó tanulmány kimutatta, hogy a TFI-ben szenvedő betegek több műtéten esnek át, mint mások. 6 Ebben az amerikai megfigyelésben a kolecisztektómia, az apendektómia és a méheltávolítás aránya kettős és hármas között változott, mint a normális populációban. A gerincműtét is gyakoribb volt, de a gyomor- vagy koszorúérműtét nem. Ez az alapvető megfigyelés nyilvánvalóan felveti azt a kérdést, hogy a műtétek fokozott alkalmazása az IFD oka vagy következménye. Más szavakkal: a TFI-ben szenvedő betegeknél gyakrabban jelentkeznek-e olyan tünetek, amelyeket az ember olyan beavatkozásokkal próbál meg enyhíteni, mint például a kolecystectomia, vagy éppen ellenkezőleg, a műtét (különösen a hasi) hajlamosít-e a de novo TFI előfordulására ?
Gyulladás utáni betegség ?
Jól ismert jelenség a posztfertőző TFI. 7 Valóban, a TFI (irritábilis bél szindróma, és még inkább a dyspepsia) előfordulása jelentősen megnő a gasztroenteritist követő hónapokban. 8 Ezért minden úgy zajlik, mintha az emésztőrendszerben bekövetkezett bakteriális támadást követően az érzékenység és/vagy a motoros képességek tartós rendellenességei fennállnának. Másrészt, míg a hagyományos mikroszkópos vizsgálatok során a TFI-ben szenvedő betegek emésztőrendszeri nyálkahártyája normális, alaposabb vizsgálatokkal kimutatható egy diszkréten abnormális intraepithelialis limfocitózis jelenléte, valamint a betegek 40% -ában abnormálisan nagy mennyiségű hízósejt és neutrofil a nyálkahártyában. 9.
Fogalommeghatározások és osztályozás
A TFI-vel kapcsolatos etiológiai kutatások során felhalmozott, a fentiekben összefoglalt átfogó ismeretek mindeddig nem szolgáltattak unicista ok-okozati magyarázatot. Az a tény, hogy az egyik szervet a másik helyett a TFI "eredetének" nevezik ki (például funkcionális "colopathia" stb.), Inkább az orvosok és a betegek közötti feltételezett betegségmodell konszenzusának kérdése (a tünet a beteg szerv), mint fiziopatológiai valóságból.
A TFI patofiziológiáját jelenleg egy multi-okozati eredetű bio-pszicho-szociális modellben foglalják össze. 10 Ebben a felfogásban a TFI egyrészt a tünetekből áll, másrészt a betegség-viselkedés egy bizonyos formájából, amelyet pszichoszociális tényezők (stressz, pszichológiai tényezők, alkalmazkodóképesség) és fiziológiai tényezők (viscerális motricitás és érzékenység, gyulladás) határoznak meg., a bakteriális flóra lehetséges megváltozása). Ez utóbbi tényezők maguk is korai (genetikai és környezeti) hatások alá tartozhatnak. 10.
A TFI jellege ezért rejtély marad. Az etiológiai kutatások kudarcának tükröződése abban mutatkozik meg, hogy definíciójuk továbbra is teljes mértékben tünetalapú. A TFI „hivatalos” osztályozásának legújabb verzióját 2006-ban fejlesztették ki („Róma III kritérium”). 10 Ez a rendkívül részletes jegyzék pontos kritériumokat tartalmaz a több mint 40 emésztőrendszeri TFI megkülönböztetésére, feltételezett helyük (nyelőcső, gyomor-nyombél, bél, epe, anorektális TFI), valamint az érintett korcsoportok (csecsemő, csecsemő, gyermek, Serdülő TFI.).
Tájékoztatásul a funkcionális bélrendellenességek részletes osztályozását az 1. táblázat tartalmazza. Az irritábilis bél szindróma meghatározó kritériumait, amely a felnőttek TFI öt formájának csak az egyikét képviseli, a 2. táblázat tartalmazza. Naponta ezeket a kritériumokat kényelmetlenek, és elsősorban a homogén toborzás biztosítására szolgálnak a klinikai vizsgálatok során. A gyakorló szinte soha nem fog ehhez folyamodni.
A gyakorlatban egyszerűbb módon megtartjuk, hogy a TFI nem pszichiátriai (pozitívan definiált) betegségek, amelyeket lényegében tüneteikben foglalnak össze, a kirekesztés fennmaradó diagnózisai és feltételezik a vizsgálatok normalitását.
