A GÁZOS NEUROENDOKRIN ÓRIÁS TUMOR (NET) GYÓGYSZERKEZELÉSE - ESETJELENTÉS MUREŞAN
ÓRIÁSI GÁZI NEUROENDOKRIN TUMOR (TNE) TERÁPIAI KEZELÉSE
Dr. Adrian MURESAN 1, Prof. Dr. Constantin COPOTOIU 1, Dr. Vasile BUD 1, Conf. Dr. Dorin MARIAN, Dr. RUSSU Eliza 1, Dr. Bogdan SUCIU 1, Dr. Lucian MARGINEAN 2, Dr. Doina MILUTIN 3, Dr. Agota ILYES 3, Dr. MEZEI Tibu, Csípő BIN 3 ,Dr. HAJDU Mária 4
I. Sebészeti Klinika, Megyei Sürgősségi Kórház Tg. Mures
Radiológiai Klinika, Megyei Sürgősségi Kórház Tg. Mures
Megyei Sürgősségi Klinikai Kórház Anatomopatológiai Laboratóriuma Tg. Mures
Anatómopatológiai laboratórium, Ajkai Klinikai Kórház, Magyarország
ÖSSZEFOGLALÓ: Romániában életük során mintegy 1,3 millió román szenved ritka betegségben. Noha a népesség körében alacsony a előfordulásuk, a ritka betegségek közegészségügyi prioritásnak tekinthetők, mivel a betegség következményei számtalanak és minden szinten megnyilvánulnak (potenciálisan halálos kimenetelű, fogyatékkal élő betegségek, magas gazdasági és társadalmi költségek stb.).
A gyomor neuroendokrin daganatai (TNE), főleg metasztatikus potenciáljuk miatt, a kedvezőtlen evolúciójú daganatok egyik kategóriáját képviselik. A TNE egyes klinikai formáinak növekedési potenciálja miatt ezen formák terápiás magatartása komplex, szakaszos és multidiszciplináris megközelítést igényel. A cikkben bemutatott eset alátámasztja a rendkívül ritka betegségek, például az emésztőrendszeri neuroendokrin daganatok helyzetének kezeléséhez szükséges multiszektorális megközelítés szükségességét. A késői megjelenés, a daganat jelentős mérete, valamint a szekréciós tumor egyéb, a diffúz endokrin rendszerből származó kiváltó tüneteinek hiánya interdiszciplináris megközelítést igényel az eset megoldásához, preoperatív kemoembolizációval, rendkívül hasznos a tumor térfogatának csökkentésében. Az eset felderítése, diagnosztizálása, kezelése, figyelemmel kísérése és utólagos felügyelete az eset hatékony kezelésének implicit fázisai, és ezeknek a fázisoknak a kialakítását egy multidiszciplináris csoport együttműködésével és aktív részvételével kell elérni.
Kulcsszavak: óriási neuroendokrin daganat, terápiás magatartás, multidiszciplináris megközelítés, esettanulmány
A gyomor-bél traktus neuroendokrin daganatai (TNE) viszonylag ritka daganatok, amelyek a diffúz endokrin rendszerből (SED) származnak és APUD-emberek közé sorolhatók. Ezek a daganatok főként az emésztőrendszer hasnyálmirigy endokrin daganatait és karcinoid daganatait tartalmazzák.
Bár rosszindulatúak, az emésztő TNE-k lassan növekednek, de potenciálisan áttétet is jelentenek. A tumorok heterogén csoportját képviseli, ritka (az összes rosszindulatú daganat kb. 1% -a), előfordulása 2-3/100 000 lakos/év. [1,2] Osztályozhatók: az elsődleges daganat helye és mérete, a tumor osztályozása, a sejtproliferáció markerei, a lokális és vaszkuláris invazivitás, valamint a biológiailag aktív anyagok termelése alapján. [3,4]
Így a TNE fő típusai a következők:
jól differenciált endokrin daganatok, alacsony malignitási index jellemzi, amelyek agresszívak főleg az áttétek jelenléte miatt;
rosszul differenciált endokrin karcinómák, amelyeknek magas a rosszindulatú daganata és rossz a prognózisuk;
vegyes endokrin és exokrin daganatok.
A gasztro-entero-hasnyálmirigy endokrin tumorok specifikus tüneteket okozhatnak a hormonális hiperszekréció miatt. A diagnózis klinikai érveken, hormonadagoláson, képalkotó módszereken alapszik az elsődleges daganat és áttétek kimutatására, valamint szcintigráfiai módszerekre. Az arany standard azonban a szövettani diagnózis, amelyet lehetőség szerint be kell szerezni.
A gyógyító kezelés nyilvánvalóan a fő desideratum, de a késői szakaszban történt felfedezés miatt nagyon kevés esetben lehetséges, a diagnózis felállításakor a májmetasztázisban szenvedő betegek 40-70% -a. [5,6] A műtéti kezelés az egyetlen gyógyító kezelés. Gyakran előfordul, hogy a sürgősségi osztályon tartózkodó betegek (elzáródás, appendikuláris szindróma), és a szövettani vizsgálat ezt követően neuroendokrin daganatot észlel; ezekben a helyzetekben egy radikálisabb beavatkozást mérlegelnek az onkológiai kereteken belül és a lokális-regionális helyzet értékeléséhez.
A kemoterápia előnyös, különösen rosszul differenciált és anaplasztikus formákban, olyan kezelési módok alkalmazásával, amelyek etopozidot és ciszplatint kombinálnak. [5]
A kemoembolizációt alkalmazhatjuk a nem reszekálható TNE-ben a daganat tömegének csökkentésére, tüneti javulás és jobb túlélés mellett.
Ezeknek a daganatoknak a klinikai alakulása gyakran kiszámíthatatlan, bizonyos tényezők befolyásolják e betegek prognózisát [14,15]:
Rossz prognózissal járó tényezők
1. Májáttétek jelenléte
2. A máj metasztázisainak kiterjesztése
5. A méhen kívüli Cushing-szindróma fennállása
6. A májdaganatok növekedési sebessége
A kedvezőtlen klinikai lefolyással és a májáttétek jelenlétével kapcsolatos tényezők
1. A daganat mérete meghaladja a 3 cm-t
4. A tünetek megjelenése és a diagnózis 3 év alatt eltelt idő
5. A gasztrin szérumszintje sokat emelkedett
6. Hasnyálmirigy helye
7. Áramlási citometriás eredmények (megnövekedett S fázis)
Ezután bemutatjuk a klinikánkon működtetett gyomor TNE esetet.
Klinikai eset: Óriási gyomor neuroendokrin daganat működött a Sürgősségi Megyei Klinikai Kórház I. sebészeti klinikáján Tg. Mures
Ez egy 46 éves, más figyelemre méltó társbetegségek nélküli beteg esetében fordul elő, aki szolgálatunkban diffúz hasi fájdalmak és a has térfogatának növekedése miatt jelentkezik.
Az első értékelés magában foglalta a teljes anamnézist és az eszközök és rendszerek fizikai vizsgálatát.
Az anamnézisből arra emlékeztem, hogy a betegség alattomosan, a has térfogatának fokozatos növelésével kezdődött, majd diffúz hasi fájdalom, nem szisztémás, ritmuszavaros étrend, erőfeszítés, helyzet vagy jól bevált időbeli tereptárgyak jelentek meg.
Általános klinikai vizsgálat kórházi kezeléskor: közepes általános állapot, normoponderalis beteg, stabil hemodinamikai és légzőszervi, afebrilis, bőr- és halványföldes nyálkahártyák, neoplasztikus impregnálást idézve.
Helyi klinikai vizsgálat: mozgó has légzéssel, nyugodt, aszimmetrikusan megnövelt térfogatú az epigastrium és a bal hypochondrium szintjén, felszínes és mély tapintással fájdalmas az epigastrium és a bal hypochondrium szintjén, ahol körülbelül 9 cm átmérőjű daganatképződés van jelen, frontális bútorok a mély sík pontatlanul körülhatárolt, érintésre fájdalmas; konzervált béltranzit; jó emésztési tolerancia.
A laboratóriumi vizsgálatok a normál keretek között voltak.
A számítógépes tomográfia a bal hypochondriumban található, inhomogén natív és posztkontrasztos, polylobate kontúrral rendelkező, 109/130/189 cm méretű térpótlási folyamatot tár fel.
A műtét előtt 48 órával, az onkológussal és az intervenciós radiológussal folytatott interdiszciplináris megbeszéléseket követően lehetőség nyílt a bal gyomorartér kemoembolizációjának elvégzésére 5 FU 400 mg-mal, femorális megközelítéssel, teljes elzáródással az artéria Tachocomb-szemcséivel. bal gyomor, objektív arteriográfiai kontroll, a daganat tömegének csökkentése és a műtéti szankció megkönnyítése érdekében (1., 2., 3. ábra).
1. ábra Arteriográfiai bizonyíték a bal gyomorartérra, amelynek ágai vaszkularizálják a daganatot
2. ábra A bal gyomor artéria embolizációja
3. ábra A posztembolizáció végső megjelenése
A műtét során bal oldali subcostalis bemetszést végeznek, amely egy óriási gyomortumort detektál, amely behatol a hasnyálmirigybe, a keresztirányú mezo-vastagbélbe és a coeliakia törzsébe. A májnak és a többi hasi szervnek normális makroszkopikus megjelenése van. A teljes gasztrektómiát a termino-laterális eso-jejunal anastomosis-szal végzik az omega hurokon, Braun fistulával (4. ábra).
4. ábra: A műtéti reszekció megjelenése
Különleges érzéstelenítési problémákat nem regisztráltak, a beavatkozás során a beteg vérnyomása stabil volt.
A posztoperatív evolúció kedvező volt, amikor a 3. posztoperatív napon újrakezdődött a tranzit, az enterális táplálás a 7. napon kezdődött és a műtétet követő 12. napon mentesült.
A reszekciós darab posztoperatív hisztopatológiai vizsgálatának eredménye:
gyomor neuroendokrin karcinóma magas fokú rosszindulatú daganattal, amely a gyomor teljes falába behatol, a szerosa inváziójával és felszakadásával; metasztázisokat termel 1/11 nagy görbületű nyirokcsomóban és 1/6 kis görbületű nyirokcsomóban.
A hisztopatológiai eredmény befejezését követően a beteget az onkológiai szolgálatra küldik, kemoterápia elvégzése céljából.
Jelenleg, 2 hónappal a műtét után, a beteg jó általános állapotban van, endoszkópiát és számítógépes tomográfiát végeznek (5., 6., 7., 8., 9. ábra).
5. ábra. Gyomorfal gyomornyálkahártyával és a tumor kialakulásának hátterében (neuroendokrin karcinóma)
6. ábra: A tumorsejtek citoplazmatikus pozitivitást mutatnak a Chromogranin immunjelölésén
7. ábra: A tumorsejtek citoplazmatikus pozitivitást mutatnak a szinaptofizinnel végzett immunjelöléssel
8. ábra: A daganatsejtek citoplazmatikus pozitivitást mutatnak a pan-jelölt immunjelölésben
9. ábra: A nukleáris pozitivitást mutató tumorsejtek a Ki67 immunjelöléssel (markáns proliferációs sebesség)
A tárgyalt eset ritka patológia. Ez egy daganatos betegség, amelynek kiindulópontja a diffúz endokrin rendszer (SED) sejtjei.
A neuroendokrin daganatok (TNE) lehetnek szórványosak vagy több neoplazia szindrómában (MEN I); annak a kockázata, hogy az első fokú rokon neuroendokrin daganatban szenved, négyszer nagyobb, mint az általános populációé; Egy nemrégiben végzett populációs tanulmány kimutatta, hogy a TNE-ben szenvedők kb. 20% -ának életében egy másik neoplazma alakul ki.
A karcinoiddaganatok az emésztőrendszer bárhol elhelyezkedhetnek, de leggyakrabban az ileocecalis szelep körül találhatók.
Lehetnek tünetmentesek vagy obstruktív tüneteket okozhatnak.
A klinikai tünetek a hormonális hiperszekréció kifejeződését jelentik. A karcinoiddaganatok által felszabadított anyagok a következők: szerotonin (vizelet metabolitja 5HIAA), hisztamin (vizelet metabolitja metilmidazolecetsav), tachikininek, P anyag, neurokinin A vagy neuropeptid K, amelyek felelősek az öblítésért és a szindróma korai indikátorai lehetnek. karcinoid.
A karcinoid szindróma általában a betegség késői szakaszában fordul elő, májáttétek jelenlétében a hormonális hiperszekréció következtében, és klasszikusan az öblítés és a hasmenés társulásaként jellemzi, ritkán a betegeknél jelentkezhet és társulhat pelagroid szindróma, zihálás vagy szívdobogás (szív- és tüdőkárosodás). általában a carcinoid szindróma évekig tartó fejlődése után következik be) [3,7,8].
Az intenzív öblítés, hörgőgörcs, tachycardia és a vérnyomás instabilitása által jellemzett karcinoid-válságot általában érzéstelenítő szerek, intraoperatív tumor mobilizáció vagy más invazív eljárások, például rádiófrekvenciás abláció vagy kemoembolizáció váltják ki.
A hasnyálmirigy-TNE kiválaszt egy vagy több hormont, akár az endokrin hasnyálmirigy-sejtek által normálisan kiválasztott hormonokat (inzulin, glükagon, szomatosztatin), akár a nem hasnyálmirigy-hormonokat, például az adrenokortikotróf hormont [9]. A leggyakoribb hasnyálmirigy TNE az insulinoma. Az inzulin hiper-szekréciójának eredményeként a hypoglykaemia tüneti epizódjai szédülést, zavartságot, látászavarokat és még kómát is okozhatnak. Az inzulin és a C-peptid adagolása megerősíti a diagnózist. A glükagon egy glükagon szekretáló tumor, amelynek két fő klinikai megnyilvánulása van: vándorló nekrotizáló kiütés és cukorbetegség (a glikogenolízis hiperstimulációjával és a máj glükoneogenezisével, tehát hiperglikémiával), általában magas inzulinszinttel (a ketoacidosis előfordulása ritka) ezeknél a betegeknél). A diagnózis a megnövekedett glukagon adagolásán és a hasnyálmirigy-daganat képalkotó módszerrel történő bemutatásán alapul [7,10].
A szomatosztatinómát gyakran összekeverik a hasnyálmirigy adenokarcinómájával. Klinikailag a betegek obstruktív sárgaságban szenvednek, a daganatok nagyok. Cukorbetegséggel, hasmenéssel, steatorrhea-val és az epeállapot miatti kövekkel társul.
A Gastrinoma (Zollinge-Ellison-szindróma) többszörös, visszatérő fekélyeket okoz, gyakori post-bulbar lokalizációval, amely műtéti kezelés után visszatér. A hasmenést és a steatorrhea-t társítja a hasnyálmirigy-enzimek savfelesleg és nyelőcsőgyulladás általi inaktiválása következtében. A diagnózis a gasztrin adagolásán alapul.
A VIP-man nagyon ritka daganat, amely hasmenést okoz
bőséges vizes és markáns hipokalémia a
vazoaktív bélpeptid (VIP). A diagnózist a daganat képalkotással történő képalkotásával járó VIP adagolással (hipervaszkuláris tumor) hozzák létre [5,11].
A TNE klinikai gyanújában szenvedő betegeknél a jelenlegi ajánlások szerint a kromogranin A-t és az 5HIAA-t kell adagolni az első szándékkal, második tesztként pedig a klinikai gyanútól függően: szérum gasztrin, inzulin és C peptid, glükagon, vazoaktív bélpeptid, szomatosztatin.
A kromogranin A karcinoid tumorokban is megemelkedik, és felhasználható a betegség progressziójának nyomon követésére [12,13].
Az elsődleges tumor kimutatásához elsődleges multimodális megközelítésre van szükség, beleértve: CT, MRI, endoszkópia, echoendoszkópia, szomatosztatin receptor szcintigráfia (a legérzékenyebb módszer az áttétek kimutatására és a reszektált TNE-k nyomon követésére).
Ezeknek a daganatoknak a prognózisa változó, az irodalom elfogadja azt a tényt, hogy a lokalizáció szempontjából a legjobb prognózis a karcinoid tumorok a függelékben, majd csökkenő sorrendben: a végbélben, a vékonybélben és a gyomorban.
Az általunk bemutatott eset azonnali kedvező fejlődésen ment keresztül, de további klinikai és biológiai nyomon követést igényel.
Ennek az esetnek a sajátossága a késői bemutatás, a jelentős méretű daganattal, valamint a diffúz endokrin rendszerből származó szekréciós daganat egyéb kiváltó tüneteinek hiányában és interdiszciplináris megközelítésének szükségességében, preoperatív kemoembolizációval, rendkívül hasznos a csökkentéshez tumor térfogata. Emellett a hisztopatológiai diagnózis meglepetése volt. A jelen eset alátámasztja a rendkívül ritka betegségek, például az emésztőrendszeri neuroendokrin daganatok helyzetének kezeléséhez szükséges multiszektorális megközelítés szükségességét. Az eset felderítését, diagnosztizálását, kezelését, nyomon követését és utólagos felügyeletét egy multidiszciplináris csoport együttműködésével és aktív részvételével kell elvégezni.
1. HEMMINKI K., LI X, Családi karcinoid tumorok és az azt követő rákos megbetegedések: országos epidemiológiai tanulmány Svédországból, Int J. Cancer 94: 444-448, 2001
2. LEVI F., Te VC, RANDIMBISON L., A carcinoid neoplazmák epidemiológiája Vaud-ban, svájc, Br J. Cancer 83, 952-955, 2000
3. BAJETTA E., CATENA L., PROCOPIO G., A neuroendokrin daganatok WHO új osztályozása hasznos a megfelelő kezelés kiválasztásában ? Annals of Oncology 16: 1374-80, 2005
4. SOLCIA E., KLOPPEL G., SOBIN LH, Az endokrin daganatok szövettani tipizálása, a WHO tumorok nemzetközi szövettani osztályozása. Heidelberg: Springer Verlag 2000
5. RAMAGE J.K., DAVIES AHG, ARDILL J., Iránymutatások a gasztroenteropancreatikus neuroendokrin (beleértve a karcinoidot) daganatok kezelésére, Bél 54: 1-16.2005
6. SHEBANI KO, SOUBA WW, FINKELSTEIN DM., Prognózis és túlélés gyomor-bél traktus carcinoid tumorokban szenvedő betegeknél. Ann. Surg. 229: 815-21, 1999
7. HOLDCROFT A., Hormonok és a bél, Br. J. Anaesteh 85, 58-68, 2000
8. SOGA, J., YAKUWA, Y., OSAKA, M., Karcinoid szindróma: 748 jelentett eset statisztikai értékelése J. Exp. Clin. Cancer Res 18, 133-41, 1999
9. CHESLYN CURTIS, S., SITARAM, V., WILLIAMSON, R.C., A nem működő hasnyálmirigy neuroendokrin daganatok kezelése, Br. J. Surg. 80: 625-73
10. DEBAS, H.T., MULVIHILL, S.J., Neuroendokrin béldaganatok. Fontos tanulság a nem gyakori daganatokból . Arch kirurgia 129, 1994: 965-71
11. TOMASSETTI, P., MIGLIORI, M., LALLI, S., A gasztro-entero-hasnyálmirigy endokrin tumorok epidemiológiája, klinikai jellemzői és diagnózisa. Ann Oncol 12: S95-9, 2001
12. ERIKSSON, B., OBERG, K., StRIDBERG, M., Tumormarkerek neuroendokrin daganatokban. Emésztés: 62: 33-8,2000
13. GRANBERG, D., WILANDER, E., STRIDSBERG, M., Klinikai tünetek, hotmone profilok, kezelés és prognózis gyomor karcinoidokban szenvedő betegeknél. Gut 43, 223-8, 1998