A GYÓGYSZERLEVEL gyógyszer; se al; a dohányzás fejlesztése; bupropion doxepin
Németországban évente mintegy 90 000–140 000 ember hal meg a dohányzás következtében; A WHO szerint világszerte 4 millió ember él, és számtalanan szenvednek a klasszikus dohányzási betegségek gyötrő tüneteitől (2). Míg a dohányzók aránya a férfiak körében Németországban az utóbbi években csökkent (35% -ra), a nők aránya folyamatosan növekszik (21% -ra). Különösen aggasztó, hogy minden oktatási intézkedés ellenére egyre több fiatal dohányzik. Ma a fiatal férfiak 46% -a és a fiatal nők 39% -a dohányzik. Ez nem meglepő, tekintettel arra a tényre, hogy a dohányipar továbbra is erőteljes közvetlen és közvetett reklámot folytat, és mint például a "Titanic" filmben, több mint 150 dohányzási jelenetet tudott elhelyezni, egy olyan filmet, amelyben mindkét hős láncdohányosként mutatkozik be fiatal rajongói előtt (3). A dohányzás egészségügyi és gazdasági következményei nemcsak maguknak a dohányzóknak, hanem a körülöttük élőknek és a társadalomnak is katasztrofálisak. Ezért az egyik legmagasabb egészségpolitikai célnak kell lennie, hogy a lehető legtöbb dohányos leszokjon, és hogy a lehető legkevesebb fiatal váljon dohányzóvá.
Kivonási kísérletek és megvonási szindróma: Az összes amerikai cigarettázó 70–85% -a szeretne leszokni a dohányzásról; Németországban ez csak 40% (4). Ezt jelzésként kell tekinteni arra, hogy a dohányosok nyilvános helyiségekben történő betiltása, amint az az Egyesült Államokban általános, a dohányosok újragondolásához vezet.
Milyen segítséget lehet nyújtani? Az orvos kötelességének tekintik, hogy dohányzó betegeit tudatosítsa a dohányzás következményeiben, és arra ösztönözze őket, hogy nemdohányzókká váljanak. A dohányosok felmérései azonban azt mutatják, hogy a dohányosok csak körülbelül fele emlékszik arra, hogy orvosa valaha is megkérdezte őket a dohányzási szokásokról. Különösen az orvosok játszhatnak kulcsszerepet a dohányzás elleni küzdelemben. Végül is a dohányosok kétharmada évente legalább egyszer kapcsolatba lép egy orvossal vagy fogorvossal, és a volt dohányzók többsége azt állítja, hogy a dohányzás abbahagyása az orvos számára kulcsfontosságú motiváció volt számukra.
Az American Cancer Institute (ACI) szerint minden háziorvos elvégezhet egy egyszerű programot, amelyet "4A beavatkozásnak" neveznek: A sk/A dvise/A ssist/A rrange (Kérdezzen a dohányzási szokásokról a kórtermi forduló alatt! Tévedhetetlenül tanácsolja a betegnek, hogy hagyjon fel a dohányzással! Pszichológiai támogatást kínáljon a leszokáshoz, és magyarázza el a farmakológiai segítséget! Rendezzen utólátogatásokat a siker ellenőrzéséhez, vagy hívja otthon a beteget!.
Farmakoterápia: A gyógyszerterápia most két kategóriára oszlik: nikotinpótló kezelés és nem-nikotin terápia.
Nikotinpótló terápia: egy cigaretta átlagosan 6-11 mg nikotint tartalmaz; Ebből 1-3 mg felszívódik. Az a dohányos, aki napi egy csomagot szív, kb. 20-40 mg nikotint vesz be naponta. A cigarettafüst belélegzése után az artériás nikotinkoncentráció néhány másodperc alatt megnő. A nikotin plazma felezési ideje 2 óra (7). A tipikus elvonási tünetek alig néhány órás nikotintól való tartózkodás után jelentkeznek. Ezekben az első órákban és napokban a dohányosok többsége visszaesik az elvonási tünetek miatt. Ezért van értelme ellensúlyozni az elvonási tüneteket a nikotinbevitel révén más - könnyebben ellenőrizhető - módszerekkel ("nikotinpótló terápia"). A dohányzásmentes időszakban a dohányosok újra megtanulhatnak cigaretta nélkül élni és kommunikálni. A nikotinpótló terápia másik célja az volt, hogy sok dohányos használja a nikotint rendszeres stimulánsként. A nikotinpótlóval a megvonás során nem esnek pszichológiai lyukba.
1984-ben először engedélyeztek egy nikotintartalmú rágógumit az Egyesült Államokban; 1991-ben a nikotin tapaszok megjelentek a piacon, és közben van egy orrspray és (az USA-ban) egy inhalátor is (lásd a 2. táblázatot). A különféle készítmények közötti különbség nemcsak az alkalmazás formája, hanem az adag és a farmakokinetika is. A nikotinpótlók lassabban szívódnak fel, mint a cigarettafüst, ezért nem működnek olyan gyorsan.
A rágógumiban lévő nikotin a készítménytől függően különböző mértékben szabadul fel a szájban. Feltételezhető, hogy a dózis körülbelül 50% -a felszívódik a szájnyálkahártyán keresztül (7). A felszívódás savas italok vagy kávé fogyasztásával csökkenthető. A nagy dohányzóknak ezért 10-15 rágógumi 4 mg-ra vagy 30 rágógumi napi 2 mg-ra van szükségük ahhoz, hogy elérjék a cigarettacsomag (kb. 30 mg) dózisegyenértékét (7).
A nikotin tapaszok óránként körülbelül 0,9 mg nikotint szabadítanak fel, függetlenül attól, hogy hová kapcsolódnak, feltéve, hogy szőrtelen. A test folyamatosan telített nikotinnal, amíg az állandó szérumszint 2-3 nap múlva el nem éri. Ez a szint általában alacsonyabb, mint a dohányosoké, akik naponta egy csomag cigarettát fogyasztanak. Ezért a dohányzásról a nikotin tapaszra való áttérést nem szabad hirtelen végrehajtani, hanem átfedésnek kell lennie (7).
Az orrspray stroke-onként kb. 0,5 mg nikotint szabadít fel. Az egyik előny, hogy a dohányzáshoz hasonlóan a hatékony szérumszint is gyorsan elérhető. 2 stroke után a szérum hatékony szintje néhány percen belül elérhető. A spray ezért "sürgősségi terápiának" ajánlott, amikor a visszahúzódó dohányos leküzdi a cigaretta szükségességét.
A nikotinpótló terápia hatékonyságát és biztonságosságát számos tanulmány bizonyította. Megmutatták, hogy a nikotinpótlás egy év alatt 10-15% közötti absztinencia-arányt érhet el (placebo 5%). Ezek a megfigyelések azt eredményezték, hogy sok nikotintapasz és rágógumi már kapható a pultnál, és lehetővé tették az Egyesült Államok szupermarketeiben való értékesítését. Kísérő intézkedésekkel, például nemdohányzó tanfolyamokkal vagy csoportos terápiával, az elválasztás hosszú távú sikere akár 30% -kal is növelhető (lásd 3. táblázat).
Egy londoni dohányzóklinika tanulmányában mind a négy rendelkezésre álló nikotinrendszert (gipsz, rágógumi, spray, inhalátor) összehasonlították egymással. Kiderült, hogy a megfelelő alkalmazás esetén a sikerességi ráta nagyjából megegyezik az összes rendszerrel (8). 1999-ben, a különböző nikotinpótló rendszerekkel végzett, összesen 94 randomizált vizsgálat áttekintése után a Cochrane Együttműködés arra a következtetésre jutott, hogy az összes rendelkezésre álló rendszer hatékony a dohányzásról való leszokás stratégiájának részeként (9).
A nikotin rágógumi adagolásához ajánlott minden 2 elszívott cigarettához à 2 mg rágógumit használni. Erős dohányosoknál (> 20 cigaretta/nap) a 4 mg-os adagot 3-4 cigaretta helyett rágógumival kell megválasztani. Egy hónap elteltével az adagot csökkentik, heti egy rágógumit elhagyva.
A tapaszhoz ajánlott, hogy azok a dohányosok, akik naponta több mint 10 cigarettát szívnak, a készítmény legmagasabb adagjával (pl. 30 mg) kezdjék. 4 hét után a következő alacsonyabb adagot 2 hétig alkalmazzák. Egyes esetekben (pl. Erősen szenvedők, akiknél relapszus fordul elő még nikotinpótló rendszer használata esetén is), az alkalmazás különböző formái is kombinálhatók. Különösen a vakolatok és a rágógumi vagy a permet kombinációja akut dohányzási igény esetén csökkentette a korai visszaeséseket az egyes vizsgálatokban. A nikotinpótlókkal történő kezelés nem tarthat lényegesen hosszabb 12 hétnél, mivel a még hosszabb terápia előnyei nem bizonyítottak. A testsúly a nikotinpótló terápiával is növekszik.
A nikotinpótló rendszerek terhesség alatt történő alkalmazásakor a kockázatokat nem lehet kizárni. Ennek ellenére a kockázat/haszon körültekintő értékelése után javasolt a használata, ha a terhes nő naponta több mint 10-15 cigarettát szív el, és más, nem gyógyszeres beavatkozások sikertelenek (10). A nikotinpótló terápia biztonságosnak tűnik a nyilvánvaló szív- és érrendszeri betegségben szenvedők számára is. Egy placebo-kontrollos vizsgálatban nem volt megnövekedett kardiovaszkuláris szövődmények kockázata (11). Az erős dohányzás nagyon gyakori a pszichiátriai betegeknél, és a leszokás sajátos problémákkal jár. Kevés számolt be a nikotinpótlás előnyeiről ezeknél a betegeknél (1), de többször is jelentettek túladagolást. Az egyik esetben ez még halálhoz is vezetett, miután egy pszichotikus beteg egyszerre 27 nikotin tapaszt tett fel (12).
Általános szabály, hogy a nikotinpótlás biztonságos terápia, bár a felhasználók legfeljebb 80% -a számol be káros hatásokról (5. táblázat). Ugyanakkor gyakran nehéz megkülönböztetni az elvonási tüneteket és a nemkívánatos gyógyszerreakciókat. Valamennyi nikotinalkalmazásnak van bizonyos függőségfüggősége, különösen a gyors gyógyszerbeadással (spray, rágógumi) rendelkező rendszerek. Egy tanulmányban például a leszokni hajlandók körülbelül 5% -a, a hosszú távú tartózkodók 15-20% -a pedig több mint egy évig szedett nikotingumit (13).
Egyéb hatóanyagok: Antidepresszánsokat nemrégiben használtak a dohányzásról való leszokáshoz. A felhozott okok egyike az, hogy a dohányzók stimulánsként és antidepresszánsként használják a nikotint, és hogy a dohányzás abbahagyása esetén depresszió lép fel. Kisebb vizsgálatok azonban olyan anyagokkal, mint a nortryptiline, doxepin, fluoxetin és a szerotonin újrafelvétel gátlói, különböző eredményeket hoztak.
Egy nikotin-antagonistáról (mecamilamin) pozitív eredményt adott egy szerző 2 kis tanulmányban, 48 és 80 önkéntessel (egyéves absztinencia 40% -ig), és ha ezeket az eredményeket nagy vizsgálatok igazolják, terápiás szerré válhat (14 . Eddig azonban csak az antidepresszáns bupropion (Zyban) retardált formájának eredményei voltak olyan meggyőzőek, hogy 2 évvel ezelőtt engedélyezték a dohányzásról való leszokást az Egyesült Államokban. A bupropion kulcsfontosságú inhibitora a noradrenalin és a dopamin újrafelvételének - de nem a szerotonin. Atipikus antidepresszánsnak tekintik, és nem minősül triciklusos antidepresszánsnak, szerotonin-visszavételnek vagy MAO-gátlónak.
A gyártói hirdetések szerint több mint 5 millió amerikainak van (ellenőrizetlen) tapasztalata a dohányzásról való leszokás bupropionjával kapcsolatban. Németországban a bupropion piaci bevezetését ez év nyarára tervezik. A reklámgépezet már teljes sebességgel jár, mint jóval korábban, a lehető legnagyobb kereslet létrehozása érdekében. Még egy újságban is a "nemdohányzó tabletta" címsor volt (3). Az eufórikus önismereti jelentések már olvashatók az interneten, amelyek nagy valószínűséggel hamisak, de kialakításuk miatt érdemes elolvasni (15). Mint általában ezzel az indikációval, a napi terápiás ár minden bizonnyal 1-2 csomag cigaretta között lesz. Feltételezhető az is, hogy a költségeket nem fedezi az egészségbiztosítás, mint a nikotinpótlás esetében.
A Mayo Clinic első nagy bupropion vizsgálatában (16) 615 önkéntest, akik legalább egy évig 15 cigarettát szívtak/nap és abbahagyták a dohányzást, placebóval vagy bupropionnal kezelték 3 dózisban 7 héten keresztül. A gyógyszert 8 nappal az elvonás időpontja előtt kezdték el, hogy ezen a ponton elegendő hatékony szintet érjenek el. Az első hetekben az orvosi felügyelet a 4A szabály szerint történt. Ezen túlmenően a vizsgálat minden résztvevője kapta az American Cancer Society kiadványait, amelyek a dohányzásról való leszokás stratégiáival foglalkoztak. A nikotinpótlók nem engedélyezettek. Az alanyokat egy évig követték nyomon; az eredményeket a Tab. Összefoglalva megállapítást nyert, hogy a 150 és 300 mg/nap dózisú bupropion mellett csaknem kétszer annyi dohányos lett nemdohányzó, mint placebóval (23%).
Kritikusan meg kell jegyezni, hogy ez 12 hónapos pillanatnyi eredmény volt. A szerzők nem említik, hogy a tanulmányban résztvevők közül hányan voltak absztinensek egész évben. A bupropion magasabb absztinencia aránya csak 6 hét után, de egy év múlva kisebb súlygyarapodással járt (placebo: + 5,5 kg; 300 mg bupropion/nap: + 4,5 kg).
A jelenleg rendelkezésre álló vizsgálatok szerint a bupropion hatékony terápia a dohányzásról való leszokás támogatására. Ha a dohányosról az orvos gondoskodik a 4A szabály szerint, elméletileg 20% esélye van arra, hogy legalább egy évig folyamatosan tartózkodjon. A bupropion látszólag hatékonyabb, mint önmagában a nikotinpótlás, és a két szer kombinációja összeadódhat a hatásukban. A bupropion általános ajánlása előtt azonban több biztonsági adatnak kell rendelkezésre állnia. Súlyos allergiás reakciók léphetnek fel, és esetleg végzetes változások is tapasztalhatók a szívvezetésben. Ezért nagy óvatosság ajánlott, legalábbis a szívbetegségben szenvedő dohányosok esetében. A bupropion ellenjavallata a roham rendellenességek, étkezési rendellenességek (bulimia, anorexia) és instabil szomatikus vagy pszichiátriai betegségek.